DATA UMUM

Nomor Anggota Kelompok

No Pertanyaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Umur KK
a. 20-30 tahun 1 1 3 1 0 0 1 1 1 2 1
b. 31 - 40 tahun 4 2 2 4 6 4 2 5 1 4 2
c. 41-50 tahun 2 2 2 1 0 0 1 0 2 2 2
d. 51 - 60 tahun 1 2 0 0 0 2 3 0 4 0 2
e. 61 - 70 tahun 0 0 0 2 1 1 0 1 0 0 0
e. 71 - 80 tahun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Agama
a. Islam 8 7 7 7 8 7 7 7 8 7 7
b. Kristen 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Hindu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Budha 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Suku
a. Serawai 8 7 7 7 8 7 7 7 8 7 7
b. Jawa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Alamat
5 Pendidikan KK
a. Tidak tamat SD 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
b. SD 1 1 1 1 0 2 6 2 4 0 2
c. SLTP 1 0 1 0 2 2 0 3 1 2 2
d. SLTA 5 5 4 7 5 2 1 2 2 5 3
e. D3 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0
f. S1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g. Belum sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Pekerjaan KK
 a.PNS/TNI/Polri 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0
b.Wiraswasta 5 4 2 2 2 0 0 0 0 0 4
c. pensiunan 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0
d.Buruh 0 1 4 3 4 6 7 6 7 7 3
e.Bertani 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0
f.Tidak bekerja 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
g. Pedagang 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
h.belum bekerja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
i.lain2 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Apakah Ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya 4 7 6 7 5 7 6 6 7 7 7
b. Tidak ada 4 0 2 1 2 0 1 1 1 0 0
Jika ada siapa?
a. Anak 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Remaja 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Ayah 3 7 6 8 5 7 7 6 7 7 7
d. Ibu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. lain-lain 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 berapa batang dihabiskan dalm 1 minggu
a. < 12-16 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. 12-16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. > 12-16 3 7 6 8 5 7 7 6 7 7 7
9 apakah ada anggota keluarga yang meninggal dalam 1 tahun terakhir?
a. ya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Tidak 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 bila ada siapa?
a. Bayi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Balita 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.ibu hamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Ibu nifas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e. Ibu menyusui 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 apa penyebabnya?sebutkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa kemana?

a. Pelayanan kesehatan 8 7 6 8 7 7 7 7 8 7 7
b.pengobatan alternatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c. Dukun 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
jika ada anggota yang sakit tidak dibawa kepelayanan kesehatan,
13
Alasannya apa?
a.biaya 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
b.jarak pelayanan kesehatan yang jauh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.malas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.lain2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 pendapatan keluarga perbulan
a. < UMP 2 4 6 5 2 5 5 1 7 5 2
b. > UMP 6 3 1 3 5 2 2 6 1 2 5
15 pengeluaran keluarga perbulan
a. < 750 0 3 0 2 0 0 0 0 0 0 0
b. Rp. 750.000 - 1.500.000 4 2 6 3 2 5 1 1 7 5 3
c. > 1.500.000 4 2 1 3 5 2 6 6 1 2 4
16 apakah keluarga menabung
a. Ya 3 3 1 3 1 1 2 0 0 0 0
b. Tidak 5 4 6 5 6 6 5 7 8 7 7
17 Jika tidak, apa alasannya
a. Penghasilan tidak mencukupi 4 4 6 5 4 2 4 4 4 4 0
b. Kebutuhan keluarga yang banyak 1 0 0 0 2 4 1 3 4 3 7
c. Tidak Terbiasa menabung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d. Lain2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 Adakah dana khusus untuk berobat
a. Ada 6 5 1 3 7 4 3 5 8 4 7
b. Tidak ada 2 2 6 5 0 3 4 2 0 3 0
19 Jika Ada dalam bentuk apa?
a. ASKES 6 0 1 2 1 1 3 1 1 0 6
 b.Tabungan Pribadi 2 1 1 1 0 1 0 0 0 0 0
c.Jamsostek 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Dana Sehat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e.Lain2 0 6 5 6 6 2 1 4 7 4 1

Nama Anggota
No Pertanyaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
DATA KESLING
1 Cahaya matahari masuk kedalam rumah
a. Ya 8 7 6 7 6 7 7 6 8 6 6
b. Tidak 0 0 1 1 1 0 0 1 0 1 1
2 setiap ruangan mempunyai ventilasi/Lubang angin
A.Kamar tidur
a.Ya 8 7 7 8 6 7 7 7 8 6 6
b.Tidak 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
B.Ruang Tamu
a.Ya 8 7 7 8 6 7 7 7 8 6 6
b.Tidak 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
Dapur
a.Ya 8 7 7 8 6 7 7 7 8 6 6
b.Tidak 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
Kamar Mandi
a.Ya 8 7 7 8 6 7 7 7 8 6 6
b.Tidak 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
3 apakah jendela dibuka setiap hari?
a.Ya 7 7 7 8 6 7 7 7 8 6 6
b.Tidak 1 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1
4 sumber air minum
a.sumur galian dengan cincin 8 7 7 8 5 7 6 7 8 4 7
b.sumur galian tanpa cincin 0 0 0 0 2 0 1 0 0 3 0
c.PDAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 d.Air Sungai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
e.Air sungai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f.Sumur Bor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g.Air Isi ulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Jarak sumur dengan saptictank
a.<10m 2 1 6 7 1 0 0 1 0 2 4
b.>10m 6 6 1 1 6 7 7 6 8 5 3
6 Keadaan Air
a.Berbau 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.Berasa 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Berwarna 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Tidak Berbau, tidak berwarna 6 7 7 8 7 7 7 7 8 7 7
7 Bagaimana tempat penampungan air?
a.tertutup 3 6 7 8 7 7 2 7 8 7 4
b.tidak tertutup 5 1 0 0 0 0 5 0 0 0 3
8 berapa kali dibersihkan
a.1xseminggu 8 5 1 6 5 5 1 2 3 5 5
b.2xseminggu 0 1 2 2 1 2 0 5 5 0 0
c.tidak pernah 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2
d.lain2 0 1 4 0 1 0 0 0 0 0 0
9 berapa kai membersihkan bak mandi?
a.1xseminggu 8 4 2 4 2 4 3 1 0 4 6
b.Tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.2x seminggu 0 2 4 4 0 2 3 6 3 3 0
d.lain2 0 1 1 0 5 1 1 0 5 0 1
10 Jenis WC keluarga
a. WC septictank 8 6 6 8 7 7 7 7 8 7 7
b.WC yang dialirkan kesungai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.cemplung 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0
d.Lain2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 tinja dialirkan kemana?
a.Kesungai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 b.saptictank 8 6 7 8 7 7 7 7 8 7 7
c.kekolam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.lain2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Berapa kali membersihkan WC?
a.1xsehari 0 1 0 2 1 1 2 2 0 0 0
b.2xseminggu 0 3 3 0 5 4 1 5 4 5 1
c.1x seminggu 8 2 4 6 1 2 3 0 0 2 6
d.tidak pernah 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
13 pengolahan sampah
a.dibakar 6 7 4 8 7 7 6 7 8 7 7
b.dibuang ketanah kosong 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
c.dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.dibuang kekebun 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
e.dibuang kesungai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f.dibuang kekolam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
g.dibuang keluabang sampah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 berapa kali diangkut petugas kesehatan
a.1x seminggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.2xseminggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.3x seminggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.4xseminggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Bagaimana kondisi tempat pembuangan sampah?
a.terbuka 8 7 7 8 7 7 7 7 8 7 7
b.tertutup 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 jika ada kaleng/barang yang tidak dipakai dirumah biasanya di?
a.ditimbun 1 5 6 2 2 0 0 1 0 4 0
b.dimanfaatkan 5 1 0 3 4 2 2 4 0 2 0
c.dibuang sembarangan 1 1 1 0 0 1 0 2 8 0 0
d.dibiarkan saja 1 0 0 3 1 4 5 0 0 1 7
17 adakah kegiatan gotong royong?
a.ada 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
b.tidak 8 7 7 8 6 0 6 0 0 7 7
18 berapa kali dalam 6bulan terakhir?
a.<3x 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0
b.>3x 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SPAL bapak ibu?
a.Got 8 6 7 8 7 7 6 7 8 7 7
b.sungai 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.kekolam 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0
e.kekebun 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

20 bagaimana keadaan SPAL tsb?

a.tertutup mengalir 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0
b.terbuka mengalir 8 7 7 8 7 5 5 7 8 7 7
c.tidak ada got 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.terbuka tergenang? 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0
e.tertutup tergenang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
f.tidak berfungsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 berapa kali SPAL dibersihkan?
a.1xseminggu 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.1xsebulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.bila tersumbat 8 0 7 8 7 7 1 7 8 5 4
d.tidak pernah 0 0 0 0 0 0 6 0 0 2 3
e.Lain2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22 apakah ada pekarangan rumah
a.Ya 8 7 7 7 7 7 7 7 8 7 7
b.Tidak 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
23 Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan
a.ditanami tanaman obat2an 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0
b.ditanami bunga 8 7 0 6 1 2 0 1 0 0 5
c.ditanami pohon pelindung 0 7 1 0 4 1 0 3 3 3 0
d.dibiarkan saja 0 0 6 3 1 3 7 1 4 2 2
e.dibuat kandang ternak 0 0 0 0 1 3 0 2 1 2 0
24 apakah bapak/ibu memiliki hewan peliharaan?
a.ya 3 6 3 3 3 5 2 2 1 2 3
b.tidak 5 1 4 5 4 2 5 5 7 5 4
25 apakah hewan peliharaan tsb memiliki kandang?
a.ya 3 6 3 3 3 4 1 2 0 2 3
b.tidak 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0
26 jika ya,berapa kali dibersihkan?
a.1x sehari 0 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0
b.1x seminggu 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.bila terlihat kotor 3 2 0 2 3 2 1 2 1 2 3
d.tidak pernah 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0
27 dimana kotoran ternak dibuang?
a.kekolam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.ditimbun 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
c.dijadikan pupuk 3 6 0 1 3 3 1 2 1 2 0
d.dibiarkan saja 0 0 2 0 0 2 1 0 0 0 3
28 berapa meter jarak kandang dengan rumah?
a.1-3m 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1
b.5-10m 0 5 2 1 3 4 1 2 1 2 1
c.hanya berbatasan dengan dinding rumah 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1
d.lain2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
29 apakah dirumah bapak/ibu memiliki kolam?
a.ada 0 2 1 1 1 3 2 0 0 0 0
b.tidak 8 5 0 0 6 4 5 7 8 7 7
30 jika ada,apakah diisi ikan?
a.ya 0 2 1 1 1 3 2 0 0 0 0
b.tidak 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
31 jika kolam tidak diisi ikan,berapa kali kolam dibersihkan?
a.1x seminggu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b.1x sebulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
c.1x 6bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
d.tidak pernah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 32 menurut bapak/ibu apakah perlu kader untuk kesling RW ini?
a.ya 8 7 7 8 4 7 7 4 8 7 7
b.tidak 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 0
33 jika ya,apakah bapak dan ibu bersedia mengikuti kegiatan tsb?
a.ya 8 7 7 8 1 7 7 2 8 7 7
b.tidak 0 0 0 0 6 0 0 5 0 0 0
v DATA IBU HAMIL
1 tinggi badan ibu :………………………..cm
a. 140-150 cm 0 0
b. 151-160 cm 1 0
2 berat badan ibu sebelum hamil……………….kg
a. 20-30 kg 0
b. 31-40 kg 0
c. 41-50 kg 1 0
d. 51-60 kg 0
3 berat badan ibu saat ini:……………………………kg
a. 20-30 kg 0
b. 31-40 kg 0
c. 41-50 kg 0
d. 51-60 kg 1 0
4 lama ibu menetap di daerah ini sejak hamil…bulan/tahun
a. 0-5 th 1 0
b. 6-10 tahun 0
c.11-20 tahun 0
d. > 20 thn 0
5 usia kehamilan ibu saat ini : …………bulan
a. Trimester 1 0
b. Trimester 2 1 0
c. Trimester 3 0
6 saat ini kehamilan berapa :……………………..
a. 1 0
b. 2 0
 c. 3 0
d. 4 1 0
e. >4 0
7 berapa jumlah anak ibu yang hidup……………………orang
a. 1 0
b. 2 2 0
c. 3 0
d. 4 0
e. >4 0
8 apakah ibu pernah mengalami keguguran
a. pernah 1 0
b. tidak pernah 0
9 jika pernah, berapa kali ibu mengalami keguguran……….kali
a. 1 kali 1 0
b. 2 kali 0
c.3 kali 0
d. >3 kali 0
10 berapa jarak kehamilan sekarang dengan anak sebelum nya ?
a. < 2 tahun 1 0
b. 2 tahun 0
c. > 2 tahun 0
11 pada kelahiran anak sebelumnya, persalinan ibu ditolong siapa ?
a. dukun beranak 0
b. pelayanan kesehatan(dokter bidan ) 1 0
12 apakah ibu pernah mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya
a. ya 0
b. tidak 1 0
13 jika ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ?
a. tekanan darah tinggi 0
b. sembab dan bengkak pada kaki 0
c. mual dan muntah berlebihan 0
d. anemia 0
 e. lain lain sebutkan………. 0
f. tidak ada masalah 0
14 apakah ibu mengalami masalah pada kehamilan sebelumnya
a. ya 0
b. tidak 1 0
15 jika ya, apa masalah yang dialami pada kehamilan sebelumnya ?
a. perdarahan 0
b. persalinan yang lama 0
c. letak sungsang 0
d. lain lain sebutkan……… 0
e. tidak ada 0
16 apakah kehamilan saat ini direncanakan ?
a. ya 1 0
b. tidak 0
17 apa keluhan ibu pada kehamilan sekarang 0
a. mual dan muntah berlebihan 0
b. perdarahan 0
c. tidak ada nafsu makan 0
d. sering pusing 0
e. lain lain sebutkan………. 0
18 selama kehamilan saat ini, penyakit apa yang ibu derita ? 0
a. darah tinggi 0
b. anemia 0
c. kencing manis 0
d. asma 0
e. lain lain sebutkan………. 0
19 berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ?
a. 3 bulan pertama……..kali 0
- 1 kali 0
- 2 kali 0
- 3 kali 1 0
b. 3 bulan kedua………..kali 0
 - 1 kali 0
- 2 kali 1 0
- 3 kali 0
c. 3 bulan ketiga………..kali 0
- 1 kali 0
- 2 kali 0
- 3 kali 0
d. tidak sama sekali 0
20 dimana ibu memeriksakan kehamilan?
a. pelayanan kesehatan (posyandu, puskesmas, RS, dokter/bidan 1
praktek 0
b. dukun terlatih 0
c. dukun 0
21 jika tidak memeriksakan kehamilan, apa alasan ibu ?
a. tidak merasakan adanya masalah 0
b. tidak ada waktu 0
c. malas 0
d. lain lain sebutkan 0
22 apakah ibu sudah mempunyai buku kesehatan ibu dan anak (KIA)
warna pink ?
a. Sudah 1 0
b. belum 0
23 apakah ibu pernah memeriksakan kadar HB selama kehamilan ?
a. ya berapa nilai HB 0
b. tidak 1 0
24 apakah ibu ada meminum pil penambah darah selama hamil ?
a. ya diminum rutin 1X sehari 1 0
b. ya, kadang kadang 0
c. ya, tidak diminum 0
d. tidak mendapatkan pil penambah darah 0
25 bagaimana komposisi makan ibu sehari hari
a. nasi dan sayur 0
 b. nasi dan lauk 1 0
c. Nasi, sayur dan lauk 0
d. nasi, sayur, buah dan lauk 0
26 apakah ibu mendapatkan imunusasi TT selama hamil ?
a. ya, berapa kali… 0
- 1 Kali 1 0
- > 1 kali 0
b. tidak, alasan…………. 0
27 dimana ibu merencanakan untuk melahirkan ?
a. pelayanan kesehatan (posyandu, puskesmas, RS, dokter/bidan 1 0
b. dukun terlatih 0
c. lain lain sebutkan………………. 0
28 apakah ibu berencana memakai alat kontrasepsi (KB) setelah
melahirkan ?
a. ya 1 0
b. tidak, alasan…………. 0
29 bila ya, jenis alat kontrasepsi (KB) apa yang ibu rencanakan ?
a. suntik 1 0
b. spiral (IUD) 0
C. PIL 0
D. lain lain sebutkan… 0
e. MOWIMOP 0
VI DATA IBU MENETEKI/MENYUSUI
1 apakah ibu menyusui bayi ?
a. ya 1
b. tidak 0
2 sejak kapan ibu mulai membrikan ASI kepada bayi ?
a. segera setelah bayi lahir 0
b. setelah ASI banyak keluar 1
c. tidak ingat 0
3 apakah ASI yang pertama kali keluar (ASI JOLONG/COLOSTRUM)
langsung ibu berikan kepada bayi ?
 a. ya 1
b. tidak 0
4 jika tidak apa alasanya ?
a. karena berwarna kuning 0
b. ASI tersebut sudah basi 0
c. sudah kebiasaan 0
5 berapa kali ibu menyusui bayi dalam sehari semalam ?
a. 3 - 5 kali 0
b. setiap kali bayi nangis 0
c. sebanyak yang diinginkan bayi 1
6 sampai berapa lama ibu berencana menyusui bayi ?
a. umur 4 bulan 0
b. 6 bulan 0
c. 1 tahun 0
d. 2 tahun 1
7 menurut ibu, apa yang dimaksut dengan ASI eklusif ?
a. bayi hanyadiberikan ASI saja sampai umur 6 bulan 1
b. menyusui dan memberi susu formula sampai usia umur 2 tahun 0
c. menyusui dan memberi susu formula dan memberi makan 0
8 apakah ibu berencana memberikan ASI eklusif kepada bayi ibu ?
a. ya 1
b. tidak
9 apakah ibu ada masalah dalam menysui ?
a. ya 0
b. tidak 1
10 jika ya apa sebabnya, jawaban boleh lebih dari satu
a. ASI sedikt 0
b. putting susu terbenam 0
c. putting susu lecet 0
d. adanya penyakit pada payudar 0
e. lain lain sebutkan………. 0
11 apa yang ibu lakukan untuk memperbanyak ASI ?
 a. mengurut payudara 0
b. meminum obat tradisional,seperti daun katu jantung pisang 0
c. meminum air tajin 0
d. tidak mengkunsumsi apa apa 1
12 bagaimana cara ibu mengatasi masalah dalam menyusui bayi ibu ?
a. konsultasi kepelayanan kesehatan 0
b. minum obat tradisional 1
c. dibiarkan saja 0
d. lain lain sebutkan……….. 0
13 apakah sebelum menyusukan bayi, ibu membesihkan payudara ?
a. ya 1
b. tidak 0
14 jika ya, bagaimana cara ibu membersihkan payudara ibu ?
a. dengan menggunakan air hangat 0
b. dengan menggunakan baby oil 0
c. dengan menggunakan air biasa 0
d. dilap dengan kain basah 1
e. lain lain sebutkan………. 0
15 menurut ibu , bagaimana cara menyusui yang baik dan benar ?
a. sambil berbaring 0
b. ibu menyusui dengan posisi duduk, bayi digendong dan perut
bayi menempel keperut ibusambil memandang bayi 0
c. sesuka hati 1
16 setelah disusui bayi sebaiknya ?
a. ditidurkan 0
b. disendawakan 1
c. ditimang-timang 1
17 bagaiman cara menyendawakan bayi yang benar ?
a. menepuk punggung bayi 0
b. meletakan bayi dipundak ibu sambilmenepuk punggung bayi 1
c. membiarkan bayi sendawa sendiri 1
VII DATA KELUARGA BERENCANA
1 apakah bapak/ibu menggunakan alat KB ?
a. ya 4 5 7
b. tidak 4 2 0
2 jika ya, jenis kontrasepsi (alat KB yang digunakan apa ) ?
a. suntik 1 3 6
b. spiral (IUD) 1 2 0
c. pil 0 0 1
d. kondom 0 0 0
e. imlant 1 0 0
f. MOP/MOW 1 0
3 jika tidak ber-KB, apa alasan ibu/bapak ?
a. Dilarang suami/istri, jelaskan………….. 0
b. tidak cocok dengan alat KB 0
C. ingin mendapatkan anak lagi 1 2 0
d. lain lain sebutkan……………….. 0
Menepaose 1 0
Hamil 1 0
Sakit Darah tinggi 1 0
4 sudah berapa lama bapak/ibu menggunakan alat KB ?....(bln/thn)
a. 1- 5 tahun 2 5 4
b. 6 - 10 tahun 1 2
c. > 10 tahun 1 1
5 menurut ibi/bapak apa manfaat dari alat KB ?
a. untuk menjarangkan kehamilan 4 3 4
b. membatasi jumlah anak 2 3
c. meningkatkan kesejahteraan ibu dan bayi 0
d. lain lain sebutkan…………… 0
6 apa keluhan ibu selama menggunakan alat KB ?
a. haid tidak teratur 2 4
b. pusing 1 0
c. keputihan 2 0
d. perdarahan 0
 e. perubahan berat badan 1 0
f. lain lain sebutkan………….. 0
7 menurut ibu apa efek samping pemakaian alat KB ?
a. kegemukan 1 1 3
b. keputihan 0
c. perdarahan 0
d. flek hitam pada wajah 1 1 1
e. mengurangi kesuburan 3 0
f. lain lain sebutkan………….. 0
8 dimana ibu memperoleh alat KB ?
a. rumah sakit 1 0
b. puskesmas 3
c. praktek dokter 0
d. praktek bidan 3 5 4
e. lain lain sebutkan………. 0
VIII DATA BAYI (0-12 BULAN)
1 berat badan saat ini :…………………………..kg
a. 2500-3500 gr 0
b. 3600 - 4600 gr 0
c. 4700 - 5700 gr 0
d. > 5700 gr 0
2 panjang badan saat ini:……………………….cm
a. 46-56 cm 0
b. 57 - 67 cm 0
c. 68 - 78 cm 0
d. > 78 cm 0
3 PB lahir :…………………………cm
a. 2000 gr -2500 gr 0
b. 2600 gr - 3500 gr 0
c. > 3500 gr 0
4 BB lahir :………………………..kg
a. 46-50 cm 0
 b. > 50 cm 0
5 apakah bayi ibu mendapatkan ASI eklusif ?
a. ya 0
b. tidak 0
6 jika tidak, apa alasanya ?
a. produksi ASI kurang 0
b. bayi tidak mau disusui 0
c.ibu bekerja 0
d, menjaga kecantikan payudara 0
7 apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI(MP-ASI)
a. ya 0
b. tidak 0
8 pada saat umur berapa, bayi diberi makanan tambahan/makanan
pendamping ASI ?
a. kurang dari 6 bulan 0
b. lebih dari 6 bulan 0
9 apa jenis makanan tambahan yang ibu berikan pada bayi ?
a. susu formula 0
b. bubur instan(promina, SUN, milna, dll ) 0
c. nasi biasa 0
d. nasi tim 0
e. lain lain sebutkan………. 0
10 jika memberikan susu formula bagaimana cara memberikanya ?
a. dengan botol 0
b. dengan gelas 0
c. dengan sendok 0
11 bagaimana cara menjaga kebersihanya, jika menggunakan botol
susu ?
a. dicuci dan direbus 0
b. direndam air panas 0
c. dicucu saja 0
12 apakah bayi ibu mempunyai KMS ?
 a. ya 0
b. tidak 0
13 jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada
garis warna ?
a. merah 0
b. kuning 0
c. hijau 0
14 apakah bayi ibu dibawah possyandu untuk ditimbang berat
badanya ?
a. ya 0
b. tidak 0
15 jika tidak apa alasanya ?
16 imunisasi apa saja yg sudah didapatkan sesuai dengan usia anak ?
a. umur 1-4 0
b. umur 4-8 0
c. umur 9 -12 0
17 bila tidak mendapat imunisasi, apa alasanya ?
a. Takut sakit 0
b. sedang sakit 0
c. tidak sempat 0
d. lain lain sebutkan………… 0
18 apakah bayi ibu pernah sakit ?
a. ya sebutkan……… 0
b. tidak 0
19 bila bayi ibu sakit, biasanya berobat kemana ?
a. pelayanan kesehatan (RS, praktek dokter, PKM, praktek bidan0 0
b. pengobatan alternatif 0
c. dukun 0
20 apakah bayi ibu(umur 0-3 bln) sudha bisa melakukan :
1. belajar mengangkat kepala ?
a. ya 0
b. Tidak 0
 2. belajar mengikuti objek dengan matanya ?
a. ya 0
b. Tidak 0
3. melihat kemuka seseorang dan tersenyum ?
a. ya 0
b. Tidak 0
4. beraksi terhadap suara dan bunyi ?
a. ya 0
b. Tidak 0
5. mengenal bunyi dengan pengelihatan, penciuman, dan
pendengaran dan kontak ?
a. ya 0
b. Tidak 0
6. menahan bayang yang dipegang nya ?
a. ya 0
b. Tidak 0
7. mengoceh spontan atau bereaksi dengan mengoceh ?
a. ya 0
b. Tidak 0
21 apakah anak ibu(umur 3-6 bln) sudah bisa melakukan ?
1. mengakat kepala dan dada dengan bertopang tangan
a. ya 0
b. Tidak 0
2. mulai belajar meraih benda yg ada dalam jangkauanya ?
a. ya 0
b. Tidak 0
3. meletakan benda benda di mulutnya ?
a. ya 0
b. Tidak 0
4. berusaha memperluas lapang pandang ?
a. ya 0
b. Tidak 0
 5. tertawa dan menjerit gembira bila diajak bermain
a. ya 0
b. Tidak 0
6. mulai berusaha mencari benda benda yang hilang
a. ya 0
b. Tidak 0
22 apakah anak ibu(umur 6-9 bln) sudah bisa melakukan ?
1. Dapat duduk tanpa di bantu
a. Ya 0
b. Tidak 0
2. Dapat tengkurap dan berbalik sendiri
a. Ya 0
b. Tidak 0
3. Dapat merangkak dan meraih benda atau mendekati seseorang
a. Ya 0
b. Tidak 0
4. Memindahkan benda dan satu tangan ketangan yang lain
a. Ya 0
b. Tidak 0
5. Memegang benda kecil dengan ibu jari dan jari telunjuk
a. Ya 0
b. Tidak 0
6. Bergembira dengan melempar - lempat benda
a. Ya 0
b. Tidak 0
7. Mengeluarkan kata - kata tanpa
a. Ya 0
b. Tidak 0
8. Mengenal muka anggota keluarga dan takut pada orang asing
a. Ya 0
b. Tidak 0
9. Mulai berpartisipasi dalam permainan tepuk tangan dan sembunyi
 sembunyi
a. Ya 0
b. Tidak 0
23 apakah anak ibu(umur 9-12 bln) sudah bisa melakukan ?
1. Dapat berdiri sendiri tanpa bantuan
a. Ya 0
b. Tidak 0
2. Dapat berjalan dengan tuntunan
a. Ya 0
b. Tidak 0
3.Menirukan suara
a. Ya 0
b. Tidak 0
4. Mengulangi bunyi nyang didengarnya
a. Ya 0
b. Tidak 0
5. Belajar menyatakan satu atau dua kata
a. Ya 0
b. Tidak 0
6.

IX DATA BALITA ( 1 - 5 TAHUN )

1.Berat badan saat ini : kg
8- 10 kg 3 0
11- 15 kg 2 1
> 15 Kg 0
2. Tinggi badan saat ini : cm
70 cm - 90 cm 3 1
91 cm - 100 cm 2 0
> 100 cm 0
3. Berat badan saat lahir : kg
2000 gr - 2500 gr 0
 2600 - 3500 gr 5 1
> 3500 gr 0
4. panjang badan saat lahir : cm
46 - 50 cm 5 1
> 50 cm 0
5. Siapa yang membantu persalinan ibu sewaktu melahirkan ?
a. Bidan 5 1
b. Praktek dokter 0
c. Dukun 0
d. Lain- lain 0
6. Apakah balita Ibu mendapatkan ASI eklsusif (ASI saja sampai usia 6 bulan ?
a. Ya 4 1
b. Tidak 1 0
7. Apakah balita Ibu punya KMS ?
a. ya 5 1
b. Tidak 0
8. Berdasarkan KMS berat badan anak ibu berada digaris apa ?
a. Kuning 0
b. Hijau 5 1
c. Bawah garis merah 0
9. Apakah penimbangan balita ibu dilakukan setiap bulan ?
a. kadang-kadang 2 1
b. Rutin 3 0
c. Tidak pernah 0
10. Jika ya, dimana ibu menimbang balita ibu ?
a. Pusyandu 5 1
b. Puskesmas / Pustu 0
c. Praktek dokter 0
d. Praktek Bidan 0
11. Berapa kali anak Ibu makan dalam sehari?
a. 1 kali 0
b. 2 kali 0
c. 3 kali 5 1
12. Berapa banyak porsi makan yang dihabiskan dalam sekali makan?
a. < 1 piring makan 1 1
b. 1 Pring Makan 4 0
c. > 1 Piring Makan 0
13. Jenis makanan apa yang biasa diberikan sehari - hari ?
a. Nasi + sayur + lauk pauk 2 1
b. Nasi + sayur 0
c. Nasi + lauk 3 0
d. nasi + sayur + lauk pauk + susu 0
e. lain - lain , sebutkan 0
14. Apakah Ibu memberikan susu pada anak ibu ?
a. Ya ( selalu ) 4 0
b. Kadang - kadang ( jika ada ) 1 0
c. Tidak pernah 0 1
15. Apakah ibu memberikan suplemen atau Vitamin tambahan ? 0
a. Ya , Sebutkan …….(Vit A,yudiom ) 3 1
b.Tidak 2 0
16. apakah anak ibu masih mendapatkan ASI ?
a. Ya 1
b. Tidak 5 0
17. Berapa kali Anak balita menggosok gigi dalam sehari ?
a. 1 kali 0
b. > 2kali 0
c. 2 Kali 5 1
18. Bila ada anak ibuk sakit, biasanya dibawa berobat kemana ?
a. pelayanan kesehatan ( Rumah Sakit, Puskesmas, Praktek swasta ) 5 1
b. dukun kampung 0
c. Lain - Lain 0
19.tingkat kepandaian apa yang sudah dapat dilakukan Balita ibu saat ini 12 sampai 18 bulan
a. berjalan dan mengexplorasi rumah serta sekeliling rumah
ya 1
 tidak 0
b. Menyusun 2 atau 3 kotak
Ya 1
Tidak 0
c. Dapat mengatakan 5 sampai 10 kata
Ya 1
tidak 0
d.Memperlihatkan rasa cemburu dan rasa bersaing
Ya 1
tidak 0
Umur 18 sampai 24 bulan
a. naik turun tangga
Ya 1 1
tidak 0
b. Menyusun 6 kotak
Ya 1 1
tidak 0
c. Menunjuk Mata dan hidungnya
Ya 1 1
tidak 0
d. Menyusun dua kata
Ya 1 1
tidak 0
e, Belajar makan sendiri
Ya 1 1
tidak 0
f. Menggambar giris dikertas atau pasir
Ya 1 1
tidak 0
g. Mulai belajar mengontrol buang air besar dan buang air kecil /?
Ya 1 1
tidak 0
h.menaruh minat apa yang dikerjakan oleh orang - orang yang lebih besar ?
Ya 1 1
tidak 0
i. Memperlihatkan minat kepada apa yang anak lain dan bermain main dengan mereka ?
Ya 1 1
tidak 0
2 sampai 3 tahun :
a. Belajar meloncat memanjat dengan satu kaki
Ya 2 0
tidak
b. Membuat jembatan dengan 3 kotak
Ya 2
tidak
c.mampumenyusun kalimat
Ya 2
tidak
d.mempergunakan kata - kata saya , bertanya, mengerti kata - kata yang ditujukan kepadanya
Ya 2
tidak
e. Menggambar lingkaran
Ya 2
tidak
f.bermain bersama dengan anak lain, dan menyadari dan adanya lingkungan luar lain dalam keluarganya
Ya 2
tidak
3 sampai 4 tahun : 2
a. Berjalan - jalan sendiri melihat tetangga
Ya 2
tidak
b. Berjalan pada jari kaki
Ya 2
tidak
c. Belajar berpakaian dan membuka pakaian sendiri
Ya 2
tidak
d. Mengambar garis silang
Ya 2
tidak
e. Menggambar orang hanya dengan kepala dan badan
Ya 2
tidak
f. Menegenal 2 atau 3 warna
Ya 2
tidak
g.Bicara dengan baik
Ya 2
tidak
h. Menyebut namanya jenis kelamin dan umurnya
Ya 2
tidak
i. Banyak bertanya bagaimana anak dilahirkan
Ya 2
tidak
j. Mengenal sisi atas, sisi bawah, sisi muka , sisi belakang
Ya 2
tidak
k. Mendengarkan cerita - cerita
Ya 2
tidak
l. Bermain dengan anak lain
Ya 2
tidak
m.menunjukan rasa sayang dengan saudara - saudaranya
Ya 2
 tidak
n. Dapat melakukan tugas sederhana
Ya 2
tidak
4 sampai 5 tahun : 0
a. Melompat dan menari
Ya 0
tidak
b. Menggambar orang dengan kepala,lengan dan badan
Ya 0
tidak
c. Menggambar segi empat dan segi tiga
Ya 0
tidak
d. PAndai bicara
Ya 0
tidak
e. Dapat menghitung jari - jarinya
Ya 0
tidak
f. Dapat menyebutkan hari - hari dalam seminggu
Ya 0
tidak
g. Mendengar atau mengulang hal - hal penting dan cerita
Ya 0
tidak
h. Minat kepada kata - kata baru dan artinya
Ya 0
tidak
i. Protes bila dilarang apa yang diinginkannya
Ya 0
tidak
 j. Mengenal 4 warna
Ya 0
tidak
k.memperkirakan bentuk dan besarnya benda dan membedakan besar dan kecil
Ya 0
tidak
l. Menaruh minat kepada aktivitas orang dewasa
Ya 0
tidak
20. Menurut ibu bagaimana aktivitas anak ibu sehari - hari
a. Sangat aktif
b. Cukup aktif 5
d. Tidak aktif atau pendiam
21. Bagaimana kondisi gizi anak ibu
a. Rambut mudah rontek/mudah dicabut/warna pirang
b. Anak tampak pucat, mata cekung, badan lemas dan lesu, tidak semangat
c. Anak kurus, perut buncit, muka sembab
d. Tidak ada yang benar 5
22. Apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam satu bulan terakhir ini
a. Ya 4
batuk pilek 2
demam 2
campak
cacingan
lain lain
b.Tidak pernah 1
XII DATA ANAK SEKOLAH ( 6-12 TAHUN )
1. Tinggi Badan
a. 80-100 cm
b. 100-120 cm 4
c. > 120 cm 1
2. Berat badan
a. 15 - 20 kg 4
b. 21 - 30 Kg 1
c. > 30 kg

3. Berapa kali anak ibu makan dalam sehari

a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 Kali 5 6
4. Seberapa banyak porsi makanan yang dihabiskan dalam sekali
makan.
a. Satu Piring 1 4
b. Lebih dari satu piring 1 1
c. Kurang dari satu piring 3 1
5. Jenis makanan apa yang diberi sehari - hari
a. Nasi,sayur,lauk-pauk 3 5
b. Nasi,sayur 0
c. Nasi, lauk pauk 2 1
d. Nasi, lauk pauk,sayur,susu 0
e. Lain - lain sebutkan 0
6. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamnin tambahan
a. Iya, sebutkan 5 3
b. Tidak 3
7. Apakah anak ibu mengalami masalah dgn gigi ?
a. Ya 3 1
b. Tidak 2 5
8. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari
a. Satu kali
b. 2 kali 2 6
c. > 2 kali 3
d. Tidak Pernah 0
9. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan keshtn
 a. Pernah
- 1 kali 1 1
- > 1kali
b. Tidak 4 5
10. Apakah anak ibu mengalami gangguan dalam belajar
a. Ya
- Malas belajar 1
- Tidak Kosentrasi
b. Tidak 4 6
11. Kegiatan apa yang dilakukan anak ibu di luar waktu sekolah
a. Bermain 1 5
b. Menonton TV 0
c. Lain - lain 0
d. Mengaji 4 1
e. Les tambahan
f. Tidak ada
12. Apakah anak ibu suka jajan diluar rumah
a. Ya sebutkan 0 6
Coklat 4 6
Permen 4 6
Chiki 4 6
b. Tidak 1 0
13. Apakah anak ibu minum susu
a. Selalu ( Rutin / hari ) 1 2
b. Kadang - kadang / bila ada 3 4
c. Jarang / tidak pernah 0 0
14. Apakah anak ibu pernah menderita sakit dalam satu bulan terakhir
a. Iya 4
Demam 4
Batuk 4
Mencret
b. Tidak 1 6
XIII DATA REMAJA (13-21 Th)
1. Apa kegiatan yang anda lakukan saat ini?
a. Sekolah 1 2
b. Sekolah sambil kerja
c. Bekerja 1
d. Kursus
e. Pengangguran
2. Apa yang anda lakukan saat waktu luang
a. Kumpul denfgan teman 2
b. Nonton TV
c. Ikut Olahraga 1
d. Organisasi
e. Kursus 1
f. Lain-lain....(sebutkan)
3. Bila anda mendapat suatu masalah,apa yang anda lakukan?
a. Bercerita ke orang lain atau keluarga terdekat 2 2
b. Diam
c. Marah
d. Menggunakan Nafza
e. Lain-lain....(sebutkan)
4. Menurut anda,apakah penyebab utama remaja menggunakan remaja
a. Coba-coba 2
b. Mengatasi masalah
c. Ingin di anggap orang hebat
d. Pengaruh lingkungan atau teman 1 2
e. lLain-lain ....(sebutkan)
Menurut anda,apa efek samping narkoba (jawaban boleh lebih dari
satu)
a. Sukar tidur
b. Malas melakukan aktivitas 2
c. Kehilangan nafsu makan
 d. Menambah semangat
e. Mudah marah
f. Tidak tahu 2
5. Apakah anda merokok?
a. Ya,bila ya : 2
- batang/bungkus sehari
1-2 bks sehari 1
1-5 batang sehari 1
- Sejak umur.............. Tahun
13-20 tahun 1
> 20 tahun 1 2
b. Tidak
6. Bagaimana komunikasi atau hubungan anda dengan orang tua?
a. Harmonis/Akrap 2 2
b. Biasa-biasa saja
7. Apa yang dilakukan orang tua jika ada permasalahan dirumah?
a. Memarahi remaja 1 1
b. Mendiamkan masalah 1
c. Mengajak remaja berdiskusi 1
d. Lain-lain, Sebutkan..............
8 Apakah ada organisasi remaja di wilayah anda?
a. Ada, bila ada seperti :
- Remaja Mesjid
- Perkumpulan Pemuda
- Perkumpulan Olahraga 1
b. Tidak ada 1 2
9. Jika ada, apakah Organisasi remaja tersebut masih aktif
a. Ya 1
b. Tidak 1
10. Jika Ya, Apakah anda ikut atau menjadi anggota dalam organisasi
tersebut ?
a. Ya 1
 b. Tidak 1
11. Jika tidak aktif lagi atau tidak ada, apakah perlu dibentuk organisasi
pemuda / remaja di RW ini?
a. Ya 2 2
b. Tidak
12. Apakah anda mendapat informasi tentang kesehatan reproduksi
dan seks bebas ?
a. Ya 2
b. Tidak 2
13. Tahukah anda apa itu kesehatan reproduksi ?
a. Ya, jelaskan 2
b. Tidak 2
14. Bagaimana tanggapan anda mendengar informasi tentang seks
bebas
a. Biasa
b. Malu 2
c. Tahu 2
d. Tertarik 1
15. Menurut anda apa akibat dari seks bebas
a. Hamil diluar nikah 1 2
b. AIDS
c. Penyakit Kelamin 2
d. Dan Lain-lain...( )

XIV DATA LANJUT USIA 55 TAHUN

1 Tinggi Badan
140-150 cm
151-160 cm
161-170 cm 2

2 Berat Badan
 30-40 kg
41-50 kg 2
51-60 kg
61-70 kg

3 Status Perkawinan 2
Kawin
Cerai mati
Cerai Hidup
4 Alamat
5 Pendidikan
SD tidak tamat
Tamat SD 2
SLTP
SLTA 1
Akademi / Perguruan Tinggi

6 Pekerjaan
PNS
TNI
Polri
Wiraswasta
Pensiunan 1
Buruh 1
Bertani
Tidak Bekerja 1

7 Penyakit yang pernah diderita bapak/ibu dahulu ?

Tidak ada
Darah Tinggi 1
Jantung
Kencing Manis 1
 Rematik
Sesak Nafas
Lain- lain 1

8 Sejak Kapan Penyakit Di derita

1 bulan- 1 tahun
lebih dari 1 tahun-3 tahun 2 1
lebih dari 3 tahun
lebih dari 5 tahun

9 Apa Saja Tindakan yang dilakukan untuk mengtasinya

Jawaban boleh lebih dari satu
a. Berobat Ke Puskesmas/ RS/Praktek Dokter 2 1
b. Berobat Ke Dukun
c. Dibiarkan saja nanti akan sembuh sendiri

10 Penyakit apa yang bapak / ibu alami sekarang ?

a. Demam
b. Darah tinggi 1
c. Sesak nafas
d. Reumatik
e. Tidak ada
f. Lain- lain 1 1

11 Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut

a. Minum Obat tradisional
b. Berobat ke Puskesmas/RS/Praktek Bidan 2 1
c. Berobat ke dukun
d. Dibiarkan karena nanti sembuh sendiri

12 Apakah Bapak / ibu memeriksakan kesehatan secara rutin

a. Ya 1
 b. Tidak 2

13 Jika Ya Berapa Kali

a. 1x sebulan 1
b. 1x 3 bulan
c. 1x 6 bulan
d. 1x setahun

14 Jika Tidak apa saja kegiatan yang dilakukan Bapak / ibu

setiap harinya di rumah/ jawaban boleh lebih dari satu
a. Duduk- duduk 1
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan Rumah Tangga 1 1
d. Membaca / menonton TV
e. Lain-lain sebutkan

15 Kegiatan Apa yang bapak / ibu lakukan untuk menjagakesehatan

( Jawaban Boleh lebih dari satu )
a. Jalan Pagi
b. Senam Pagi
c. Kegiatan Rumah tangga 1 1
d. Lain- lain sebutkan 1

16 Kegiatan Sosial apa saja yang bapak / ibu lakukan

a. Pengurus Rt/ Rw
b. Pengurus Mesjid
c. Pengajian / wirid
d. lain- lain sebutkan 2 1

17 Apakah bapak / ibu pernah mendengar tentang posyandu

lansia ?
a. Pernah
 b. Tidak Pernah 2 1

18 Darimana Bapak / ibu tahu tentang Posyandu Lansia

a. Tetangga
b. Petugas Kesehatan
c. Tv/ Radio/Koran
d. Lain- lain sebutkan 2 1

19 Sepengetahuan ibu/ bapak apakah posyandu lansia disekitar

Puskersmas terdekat ?
a. Ada
b. Tidak 2 1

20 Jika ada pernahkan anda mengikuti posyandu lansia tsb ?

a. Pernah
b. Kadang - kadang
c. Jarang
d. Tidak Pernah 2 1

21 Jika tidak ada posyandu lansia apakah bapak/ ibu berkeingin

an dibentuk posyandu lansia ?
a. Ya 2 1
b. Tidak

22 Jika Ya kegiatan apa saja yang bapak / ibu inginkan pada

posyandu lansia ( jawaban boleh . Dari satu )
a. Pemeriksaan Kesehatan dan pengobatan 2 1
b. Senam Lansia
c. Konsultasi Kesehata
d. Lain- lain sebutkan

23 Apakah Bapak / ibu pernah mengikuti senam lansia ?

 a. Pernah
b. Tidak 2 1

PERTANYAAN MEROKOK UNTUK SELURUH

ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok
a. Ya 5 5
b. Tidak 4 2

2 Jika Ya siapa saja

a. Ayah 3 5
b. Anak / Remaja 2 0
c. Lainnya 0

3 Dimana Merokoknya 3
a. Dirumah 2 5
b. Luar Rumah. 5
 Total
12

2 14
4 40 Nomor Anggota Kelompok
0 14 1.Herma Ningsih
1 15 2.Ermawati
0 5 3.Tati
0 0 4.Daerma Bazari Alfi
5.Yenita
6.Desi Parlina
7 87 7.Yunita Apriza
0 0 8.Ropika
0 0 9.Syaleka
0 0 10.Sipti Hartini
11.Ican Kumbara
12.Yeki
7 87
0 0

1 2
0 20
3 17
3 44
0 2
0 2
0 0
0 4
4 23
0 2
3 51
0 3
0 1
0 1
0 0
0 2

6 75
1 13

0 1
0 1
6 76
0 0
0 0
8
0 1
0 0
6 76

0 0
0 8
10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 11

7 86
0 0
0 1

0 1
0 0
0 0
0 0

1 45
6 42

1 6
5 44
1 37

3 17
4 70

3 44
4 29
0 0
0 0

5 58
2 29

0 22
 0 6
0 0
0 0
5 47

Total
12

7 81
0 6

7 84
0 3

7 84
0 3

7 84
0 3

7 84
0 3

7 83
0 4

5 79
0 6
2 2
0 0
0 0
0 0
0 0

5 29
2 58

0 1
0 1
0 1
7 85

3 69
4 18

5 51
0 18
2 7
0 6

6 44
0 0
1 28
0 15

7 85
0 0
0 2
0 0

0 0
7 86
0 0
0 1

4 13
0 31
3 37
0 2

7 81
0 3
0 0
0 2
0 0
0 0
0 0

0
0
0
0

7 87
0 0

2 23
3 26
3 17
0 22

0 2
7 63
0 2
0 0

7 85
0 0
0 0
0 2
0 0

0 2
7 83
0 0
0 3
0 0
0 0

0 6
0 0
3 65
4 15
0 1

6 85
1 2

1 2
1 31
1 23
4 33
0 9
2 35
5 52

2 32
0 3

0 5
0 2
2 23
0 4

0 0
0 3
2 24
0 8

0 6
2 24
0 3
0 1

0 10
7 64

0 10
0 8

0 0
0 0
0 0
0 0
7 81
0 6

7 76
0 11
XII DATA LANJUT USIA 55 TAHUN
1 Tinggi Badan
140-150 cm
151-160 cm
161-170 cm

2 Berat Badan
30-40 kg
41-50 kg
51-60 kg
61-70 kg

3 Status Perkawinan
Kawin
Cerai mati
Cerai Hidup
4 Alamat
5 Pendidikan
SD tidak tamat
Tamat SD
SLTP
SLTA
Akademi / Perguruan Tinggi

6 Pekerjaan
PNS
TNI
Polri
Wiraswasta
Pensiunan
Buruh
Bertani
Tidak Bekerja

7 Penyakit yang pernah diderita bapak/ibu dahulu ?

Tidak ada
Darah Tinggi
Jantung
Kencing Manis
Rematik
Sesak Nafas
Lain- lain

8 Sejak Kapan Penyakit Di derita

1 bulan- 1 tahun
 lebih dari 1 tahun-3 tahun
lebih dari 3 tahun
lebih dari 5 tahun

9 Apa Saja Tindakan yang dilakukan untuk mengtasinya

Jawaban boleh lebih dari satu
a. Berobat Ke Puskesmas/ RS/Praktek Dokter
b. Berobat Ke Dukun
c. Dibiarkan saja nanti akan sembuh sendiri

10 Penyakit apa yang bapak / ibu alami sekarang ?

a. Demam
b. Darah tinggi
c. Sesak nafas
d. Reumatik
e. Tidak ada
f. Lain- lain

11 Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah tersebut

a. Minum Obat tradisional
b. Berobat ke Puskesmas/RS/Praktek Bidan
c. Berobat ke dukun
d. Dibiarkan karena nanti sembuh sendiri

12 Apakah Bapak / ibu memeriksakan kesehatan secara rutin

a. Ya
b. Tidak

13 Jika Ya Berapa Kali

a. 1x sebulan
b. 1x 3 bulan
c. 1x 6 bulan
d. 1x setahun

14 Jika Tidak apa saja kegiatan yang dilakukan Bapak / ibu

setiap harinya di rumah/ jawaban boleh lebih dari satu
a. Duduk- duduk
b. Mengasuh cucu
c. Kegiatan Rumah Tangga
d. Membaca / menonton TV
e. Lain-lain sebutkan

15 Kegiatan Apa yang bapak / ibu lakukan untuk menjagakesehatan

( Jawaban Boleh lebih dari satu )
a. Jalan Pagi
 b. Senam Pagi
c. Kegiatan Rumah tangga
d. Lain- lain sebutkan

16 Kegiatan Sosial apa saja yang bapak / ibu lakukan

a. Pengurus Rt/ Rw
b. Pengurus Mesjid
c. Pengajian / wirid
d. lain- lain sebutkan

17 Apakah bapak / ibu pernah mendengar tentang posyandu

lansia ?
a. Pernah
b. Tidak Pernah

18 Darimana Bapak / ibu tahu tentang Posyandu Lansia

a. Tetangga
b. Petugas Kesehatan
c. Tv/ Radio/Koran
d. Lain- lain sebutkan

19 Sepengetahuan ibu/ bapak apakah posyandu lansia disekitar

Puskersmas terdekat ?
a. Ada
b. Tidak

20 Jika ada pernahkan anda mengikuti posyandu lansia tsb ?

a. Pernah
b. Kadang - kadang
c. Jarang
d. Tidak Pernah

21 Jika tidak ada posyandu lansia apakah bapak/ ibu berkeingin

an dibentuk posyandu lansia ?
a. Ya
b. Tidak

22 Jika Ya kegiatan apa saja yang bapak / ibu inginkan pada

posyandu lansia ( jawaban boleh . Dari satu )
a. Pemeriksaan Kesehatan dan pengobatan
b. Senam Lansia
c. Konsultasi Kesehata
d. Lain- lain sebutkan

23 Apakah Bapak / ibu pernah mengikuti senam lansia ?

 a. Pernah
b. Tidak

PERTANYAAN MEROKOK UNTUK SELURUH

ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok
a. Ya
b. Tidak

2 Jika Ya siapa saja

a. Ayah
b. Anak / Remaja
c. Lainnya

3 Dimana Merokoknya
a. Dirumah
b. Luar Rumah.