BERITA ACARA PENERIMAAN

Nomor : BA / / /2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ASN Imron Rosyadi, A.Md.Kep NIP 19680717199301101 Kanit Perawatan VIP
Rumkit Tk.IV Smd.

Pada hari ini, ........ tanggal ....... Bulan ........ Tahun Dua ribu tujuh belas Tim IPCN telah
melaksanakan penerimaan data survey audit kepatuhan & survailent penyakit di ruang perawatan
VIP Rumkit Tk.IV Samarinda dengan perincian sebagai berikut : ---------------------------------------

BANYAK
No JUDUL SAT KET
NYA
1 2 3 4
1 Audit fasilitas cuci tangan Unit 6 bulan
2 Audit fasilitas APD Unit 6 bulan
3 Audit kepatuhan Kebersihan tangan Unit 6 bulan
4 Audit Kepatuhan pembuangan limbah Unit 6 bulan

5 Audit kepetahuan penanganan limbah tajam Unit 6 bulan

6 Survailent penyakit ISK & Plebitis Unit 6 bulan

Setelah diadakan penerimaan data tersebut diatas dalam keadaan lengkap dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk bahan penyelesaian selanjutnya.

Samarinda, 2017

Diserahkan oleh, Diterima oleh,

(……………………...) (……………………...)
Ketua IPCLN unit VIP Ketua IPCN