Penolakan Resusitasi (DNR)

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman:

SPO/ /XI/2016 1/3

RUMAH SAKIT TK IV
SAMARINDA
Jln. Jendral Sudirman
No.52 Samarinda
Fax. (0541) 742168
Telp. (0541) 742168
Email:rstentara060701@gmail.com

Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
Kepala Rumah Sakit :
1 September
2016
Dr. Isriyanto, Sp.PD, M.Kes
Kapten Ckm NRP 11050020811077

Pengertian : DNR atau do-not-resuscitate adalah suatu perintah

yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak
melakukan CPR. Hal ini berarti bahwa dokter,perawat,
dan tenaga emergensi medis tidak akan melakukan
usaha CPR emergensi bila pernapasan maupun
jantung pasien berhenti.
Tujuan : Untuk menyediakan suatu proses di mana pasien bisa
memilih prosedur yang nyaman dalam hal bantuan
hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti
jantung atau henti napas.
Kebijakan :

Prosedur : 1. Jelaskan kepada pasien/ keluarga pasien mengenai

tindakan dan tujuan CPR.
2. Meminta informed consent dari pasien atau walinya.
3. Mengisi formulir DNR dan surat pernyataan DNR.
Tempatkan copy.surat pernyataan atau salinan pada
rekam medis pasien dan serahkan juga salinan pada
pasien atau keluarga dan petugas medik.
 Penolakan Resusitasi (DNR)

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman:

SPO/ /XI/2016 1/3

RUMAH SAKIT TK IV
SAMARINDA
Jln. Jendral Sudirman
No.52 Samarinda
Fax. (0541) 742168
Telp. (0541) 742168
Email:rstentara060701@gmail.com

Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
Kepala Rumah Sakit :
1 September
2016
Dr. Isriyanto, Sp.PD, M.Kes
Kapten Ckm NRP 11050020811077

1. Menginstruksikan pasien atau keluarga memasang

formulir DNR ditempat-tempat yang mudah dilihat
seperti headboard, bedstand / bad rell ,pintu kamar
atau kulkas.
2. Dapat juga meminta pasien mengenakan gelang/
penanda DNR di pergelangan tangan atau kaki (jika
memungkinkan).
3. Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan
pasien atau walinya, revisi bila ada perubahan
keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam
medis. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal
terjadinya dan gelang/ tanda DNR dimusnahkan.
4. Perintah DNR harus mencakup hal-hal di bawahini
di dalam BRM ( Berkas Rekam Medik ).
a) Diagnosis
b) Alasan DNR
c) Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
d) Dokumentasi bahwa status DNR telah
ditetapkan dan oleh siapa Perintah DNR dapat

RUMAH SAKIT TK IV
SAMARINDA
Jln. Jendral Sudirman
No.52 Samarinda
Fax. (0541) 742168
Telp. (0541) 742168
Email:rstentara060701@gmail.com
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL (SPO)
Unit Terkait :
Penolakan Resusitasi (DNR)
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman:
SPO/ /XI/2016 1/3
Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh
Kepala Rumah Sakit :
1 September
2016
Dr. Isriyanto, Sp.PD, M.Kes
Kapten Ckm NRP 11050020811077
dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri
atau dokter yang merawat, atau oleh wali yang
sah. Dalam hal ini, catatan DNR direkam medis
harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika
ada) harus dimusnahkan.
1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Inap