Waingapu, Januari 2018

Lampiran : ……….Lembar Kepada

Perihal : Lamaran Sebagai Pegawai Tidak Yth, Bapak Sekretaris Daerah

Tetap Daerah pada Dinas Pendidikan Kabupaten Sumba Timur

Kabupaten Sumba Timur di

Waingapu

Memperhatikan surat dari Ketua Panitia Pengadaan Pegawai Tidak Tetap Daerah Dinas Pendidikan

Kabupaten Sumba Timur Nomor : ……………., Tanggal : ………………… Januari 2018 perihal
Pengumuman Penerimaan Pegawai Tidak Tetap Daerah Tahun Anggaran 2018, bersama ini dengan
hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a Nama lengkap……………..

b Jenis Kelamin……………..

c Pendidikan………………….

d Tempat/tanggal lahir………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………..
Tempat / Tgl lahir : ……………………………………………………….……..
Kualifikasi Pendidikan : ………………………………………………………………
IPK / Akreditasi : ……………………………………………………….……..
Status : Pelamar Calon PTT Daerah Kabupaten Sumba Timur
Pada Dinas Pendidikan Tahun Anggaran 2018
Formasi jabatan : …………………………………………………………….
Alamat No. Telepon/HP : ……………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya :

1. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai.
2. Mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku,
3. Bersedia menandatangani perjanjian kontrak kerja
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kabupaten Sumba Timur
5. Tidak sebagai anggota dan/atau pengurus partai politik

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan apabila saya tidak mematuhi
persyaratan yang telah saya buat, maka saya bersedia untuk digugurkan apabila saya telah
diangkat menjadi PTT Daerah Kabupaten Sumba Timur Tahun Anggaran 2018.

Waingapu, Januari 2018

Pelamar
Meterai 6000

……………………………………………………