CASE BASED DISCUSSION

TUMOR CAVUM NASI DEXTRA SINISTRA

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu THT
RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

Disusun oleh:
Mohamad Reza Hendratmoko (30101206681)
Fawzia Haura Fathin
Farah Fauziah
Dessy Surya

Pembimbing:
dr. Djoko Prasetya A., Sp. THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU THT

RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

BAB I
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. E
Umur : 56 tahun
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. RM : 109554
Tanggal Pemeriksaan : 3 Juli 2017

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 3 Juli 2017 pukul 11.00 di Poli THT RSUD K.R.M.T.
Wongsonegoro, Semarang.
A. Keluhan Utama :
Hidung Tersumbat
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poli THT RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang dengan
keluhan hidung tersumbat pada lubang kanan dan kiri. Keluhan sudah dirasakan sejak
+ 1 bulan yang lalu. Awalnya keluhan hanya dirasakan pada lubang hidung kiri
sekarang kedua lubang hidung tersumbat dan semakin memberat hingga + 1 minggu
yang lalu keluar darah dari lubang hidung kiri. Keluhan dirasakan terus-menerus dan
tidak bergantian. Pasien juga mengeluh setiap hari keluar ingus berwarna bening
kental dan bila tidur menjadi mengorok. Keluhan demam, pusing, nafsu makan
menurun, penurunan BB disangkal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Keluhan yang sama (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat alergi (-)
 Riwayat trauma (-)
 Riwayat operasi (-)
  Riwayat opname (+) dengan diagnosis gastritis dan konstipasi
D. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluhan serupa pada anggota keluarga
E. Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien perokok aktif, status ekonomi cukup, bekerja sebagai karyawan swasta berobat
dengan biaya sendiri (umum).

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS PRESENT
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Vital Sign
 Tekanan Darah : 130/70 mmHg
 Nadi : 84 kali/ menit
 Suhu : 36,6 0C
 Respiration Rate (RR) : 22 x/ menit
 Status Gizi : BB 55kg, TB 160cm, IMT: 21,4

B. STATUS GENERALIS
 Kepala : mesocephale
 Mata : proptosis (-), konjungtiva anemis (-), isokor
 Leher : pembesaran KGB (-) pembesaran kelenjar tiroid (-)
 Thorax : bentuk normal, simetris, jejas (-), benjolan (-)
 Jantung : ictus cordis tak tampak, BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)
 Paru : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Abdomen : supel, bising usus normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral dingin (-), edem (-), capillary refill < 2 detik

C. STATUS LOKALIS THT

 HIDUNG
o Nyeri tekan sinus -
o Nyeri ketok sinus -
o Deviasi septum -/-
o Mukosa hiperemis +/+
 o Massa +/+
o Corpus alienum -/-
o Hipertrofi konka SDN/SDN
o Secret +/-

 TELINGA
o Nyeri tekan tragus -/-
o Nyeri tarik aurikula -/-
o Nyeri ketok mastoid -/-
o CAE serumen -/-
o CAE secret -/-
o Membran timpani intak +/+
o Refleks cahaya +/+
o Perforasi attic/tensa -/-
 TENGGOROKAN
o Uvula ditengah
o Arcus faring simetris, hiperemis (-)
o Tonsil T1-T1, kripte (-), detritus (-), hiperemis (-
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium Darah

Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 14,2 11.7 – 15.8

Hematokrit 40,7 25 – 47

Jumlah Leukosit 6,3 2.6 – 11.0

Jumlah Trombosit 240 150 – 400

GDS 136 75 – 115

CT 08’ 00” 4-10

BT 03’ 10” 2-7

 ENDOSKOPI
 CT SCAN SPN
 o Tak tampak deviasi septum nasi
o Tampak massa solid di cavum nasi kanan-kiri (HU 36-44)
o Tampak kesuraman di sinus maxilaris dan sinus ethmoid D/S
o Obliterasi ostium meatal kompleks kiri
o Tak tampak destruksi tulang
o Tak tampak kalsifikasi
o Kesan : Susp. Tumor di cavum nasi kanan-kiri, sinusitis maxilaris
sinistra, ethmoiditis duplex
V. RESUME
Subjektif
 Hidung tersumbat pada lubang kanan dan kiri sejak 1 bulan yang lalu
 Keluar darah dari hidung kiri 1 minggu yang lalu
 Keluar ingus kental bening setiap hari
 Tidur mengorok
 Demam (-), nafsu makan menurun (-), penurunan BB (-)
 Perokok aktif
Objektif
 Pemeriksaan Hidung
o Nyeri tekan sinus -
o Nyeri ketok sinus -
o Deviasi septum -/-
o Mukosa hiperemis +/+
o Massa +/+
o Corpus alienum -/-
o Hipertrofi konka SDN/SDN
o Secret +/-

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL
 DD Anatomi : Hidung, Sinus paranasal, nasofaring
 DD Patologi : Suspek tumor cavum nasi dextra-sinistra jinak/ganas
VI. DIAGNOSA KERJA
VII. TATALAKSANA
 Promotif :
 Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan kepada penderita
  Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada penderita
 Menjelaskan kepada penderita tentang akibat – akibat atau komplikasi
yang mungkin dapat ditimbulkan oleh penyakit dan cara mencegahnya
 Preventif
 Kontrol secara rutin
 Kuratif
Medikamentosa
 Cendo Lyteers ED fl I
S 4 dd gtt 1 ODS
Natrium diklofenak tab 50 mg
S 2 dd 1
Inmatrol ED fl I
S 3 dd gtt 1 OS
Operatif : -
 Rehabilitative
 Konsumsi obat secara rutin
 Pola hidup sehat
 Menghindari kebiasaan kucek-kucek mata
IX. PROGNOSIS

X. USUL DAN SARAN

Usul :
• Dilakukan pemeriksaan Interferon-gamma assays
• Dilakukan pemeriksaan HRCT (High-Resolution Computed Tomography) dan
PET (Positron Emission Tomography)
• Dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui etiologi dari uveitis kronis pada
pasien ini
• Dilakukan iridektomi optis
Saran :
 Menyarankan untuk meminum obat serta memakai tetes mata secara teratur
 Kontrol secara teratur
 Menghindari kucek-kucek mata