SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
No. STR Internsip :
No. SIP Internsip :
Alamat Rumah :
No. Telp / HP :

Menyatakan bahwa Saya mengisi Buku Log Internsip Dokter dengan jujur dan sebenar-
benarnya. Semua konsekuensi akibat ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab Saya
sepenuhnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,
Palembang, 31 Januari 2018

( )