LAMPIRAN B.

TUNTUTAN ELAUN PERPINDAHAN RUMAH KERAJAAN/PINJAMAN KERAJAAN

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar) : WAN SALMIZAN ‘AZHA BIN WAN STAFA
BANK : BANK SIMPANAN NASIONAL
No. Kad Pengenalan : 720218-11-5501 CAWANGAN: KUALA TERENGGANU
NO. AKAUN : 0310029866104431
Jawatan: Pegawai Perkhidmatan
Gred/Kategori/[Kumpulan (**)]/Pangkat: DG 41 Pendidikan Siswazah

Pendapatan Gaji : RM 4,286.10 Taraf Perkahwinan : Belum/Sudah (*)

(RM) Elaun-Elaun : RM 914.31 Berkahwin /Lain-lain (sebutkan) :
Jumlah : RM 5,200.41 SUDAH BERKAHWIN
MAKLUMAT PERPINDAHAN RUMAH
Tarikh melaksanakan perpindahan rumah : 22.03 2013
Alamat Rumah Lama : P.T 9144, Alamat Rumah Baru : No. 9, KG BUKIT CINA
PEKAN WAKAF TAPAI PASIR AKAR,
21040 MARANG, 22000 JERTEH,
TERENGGANU. TERENGGANU.
No Tel : 0199050010
KADAR TUNTUTAN
Bagi tujuan perpindahan rumah tersebut saya layak menuntut Bayaran tetap mengikut kadar seperti yang
dinyatakan di jadual 2 sebanyak RM 11159.00
PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) Perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar;
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-
peraturan bagi pegawai berpindah rumah yang berkuat kuasa semasa.
(c) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 10.06.2013 ……………………

(Tandatangan)
PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sbagai melaksanakan perpindahan rumah sebagaimana rumah
sebagaimana kelayakan pegawai.

…………………………….
(Tandatangan)

........................…………….
(Nama)

Tarikh : ______________ ……………………………

(Jawatan)
Catatan : (*) - Potong mana yang tidak berkenaan.
(**) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB