BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS
Nama : Ny. SR
Usia : 21 tahun
Alamat : Cikaso, Cianjur
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Menikah
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
Keluhan utama
Badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan yang terasa lemas setelah
melahirkan sejak 7 bulan SMRS. Karena sering merasa lemas, pasien berobat ke rumah
sakit 6 bulan yang lalu, dan mendapat transfusi darah sebanyak 5 labu. Satu bulan
kemudian, pasien kembali berobat ke rumah sakit karena merasa badannya lemas dan
mendapatkan transfusi lagi. Dua bulan yang lalu, pasien kembali merasakan lemas.
Keluhan lemas dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien merasa sangat
lemas hingga tidak bisa berdiri karena selalu ingin terjatuh. Pasien juga mengeluh
bengkak pada wajah dan kaki sejak 3 hari SMRS. Bengkak awalnya hanya dirasakan di
wajah, tidak lama kemudian di kaki. Keluhan disertai dengan perut yang terasa penuh
dan nyeri. Pasien merasa mual, tetapi tidak muntah. Nafsu makan menurun. Pasien juga
mengeluh batuk tidak berdahak yang terkadang disertai sesak. Pasien mengaku kulit
nya sempat terlihat lebih kuning sekitar 2 minggu yang lalu. Keluhan demam, mimisan,
dan riwayat perdarahan disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat transfusi PRC 2x atas indikasi anemia haemolitik
1. Riwayat rawat di R. Delima, Agustus 2015, transfusi PRC 5 labu
2. Riwayat rawat di R. Apel, September 2015, transfusi PRC labu (?)
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama. Riwayat tekanan darah tinggi,
diabetes melitus, dan asma pada keluarga disangkal.

Riwayat psikososial
Riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol disangkal. Tidak pernah mengonsumsi
obat dalam jangka panjang sebelumnya.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pasien perempuan berusia 21 tahun tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis dan
masih bisa berkomunikasi dengan baik. TD 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit reguler
isi cukup, pernapasan 20 kali/menit, suhu 37.7 ̊C.

Kepala : normochepal
Rambut : tidak rontok
Wajah : puffy face
Alis : tidak rontok
Mata : edema periorbital, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : tidak ada sekret keluar
Bibir : lembap
Mulut : lidah tidak kotor, gusi tidak bengkak
Telinga : tidak ada serumen yang keluar
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-), JVP 5±2cm H2O
Thoraks :
- Cor : I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus kordis teraba di ICS V, bergeser dari midclavicula
A : BJ I dan II reguler, gallop (+), murmur (-)

- Pulmo : I : bentuk thoraks simetris

P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus menurun di basal paru dekstra
dan sinistra
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : I : datar
A : bising usus 9 kali/menit
P : perut tampak membesar, pemeriksaan shifting dullness didapatkan
perubahan suara timpani ke redup begitupun sebaliknya ketika posisi
dirubah/dimiringkan.
P : hepar teraba 4 jari BAC, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi
kenyal. Lien teraba di schuffner 2. Nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-/-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
4 Februari 2016
Hematologi

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi rutin
Hemoglobin 3.8 11.7 – 15.5 g/dl
Hematokrit 15 35 – 47 %
Eritrosit 1.77 3.8 – 5.2 10^6/ul
Leukosit 4.5 3.6 – 11 10^3/ul
Trombosit 365 150 – 440 10^3/ul
MCV 82 80 – 100 fL
MCH 22 26 – 34 pg
MCHC 26 32 – 37 %
RDW-SD 48.8 37 – 54 fL
PDW 9.2 9 – 14 fL
MPV 8.9 8 – 12 fL
Differential
LYM % 41.5 26 – 36 %
MXD % 3.7 0 – 11 %
NEU % 54.8 40 – 70 %
Absolut
LYM # 1.9 1.00 – 1.43 10^3/μL
MXD # 0.2 0 – 12 10^3/μL
NEU # 2.4 1.8 – 7.6 10^3/μL

Urinalisis

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia urin

Warna Kuning Kuning

Kejernihan Keruh Jernih

Berat jenis 1.02 1.013-1.030

 pH 6.0 4.6-8.0

Nitrit Negatif Negatif

Protein urin ++/positif 2 Negatif

Glukosa (reduksi) Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif

Urobilinogen Normal Normal

Bilirubin Negatif Negatif

Darah samar +++/positif 3 Negatif

Sedimen

Leukosit 25-28 1-4 /LPB

Eritrosit 15-20 0-1 /LPB

Epitel 10-15

Kristal Negatif Negatif

Silinder Negatif Negatif /LPK

Bakteri +/positif 1 Negatif

5 Februari 2016
Hematologi

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi lengkap
Hemoglobin 3.6 13.5 – 17.5 g/dl
Hematokrit 13.5 42 – 52 %
Eritrosit 1.50 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 4.6 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 281 150 – 450 10^3/ul
MCV 90 80 – 94 fL
MCH 24.0 27 – 31 pg
MCHC 26.7 33 – 37 %
 RDW-SD 43.5 37 – 54 fL
PDW 9.5 9 – 14 fL
MPV 11 8 – 12 fL
Differential
LYM % 34.4 26 – 36 %
MXD % 5.9 0 – 11 %
NEU % 56.9 40 – 70 %
EOS % 2.4 1-3 %
BAS % 0.4 <1 %
Absolut
LYM # 1.57 1.00 – 1.43 10^3/μL
MXD # 0.27 0 – 12 10^3/μL
NEU # 2.60 1.8 – 7.6 10^3/μL
EOS # 0.11 0.02 – 0.50 10^3/μL
BAS # 0.02 0.00 – 0.10 10^3/μL

V. DAFTAR MASALAH
1. Udem
2. Anemia normositik hipokrom
3. Penurunan hematokrit
4. Proteinuria
5. Hematuria

VI. ASSESSMENT
1. Anemia hemolitik e.c riwayat transfusi darah dd/ susp. SLE
2. Susp. Efusi pleura bilateral
VII. FOLLOW UP
7 Februari 2016

S O A/P

 Lemas,batuk tidak TD : 130/90mmHg 1. Anemia hemolitik e.c inkompatbilitas

berdahak, sesak (-) Rh (+) dd/ susp. SLE
- IVFD NaCl 0.9% 1000cc/24jam
- Transfusi 2 labu/hari
- Omeprazole inj 1 x 40 mg
2. Susp. efusi pleura bilateral
- Ambroksol 3 x 30 mg

Hematologi

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi lengkap

5.2 13.5 – 17.5 g/dl

Hemoglobin
Post transfusi
Hematokrit 17.8 42 – 52 %
Eritrosit 2.00 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 4.1 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 346 150 – 450 10^3/ul
MCV 89 80 – 94 fL
MCH 26 27 – 31 pg
MCHC 29.2 33 – 37 %
RDW-SD 41.1 37 – 54 fL
PDW 10.0 9 – 14 fL
MPV 10.9 8 – 12 fL
Differential

LYM % 37.2 26 – 36 %

MXD % 5.9 0 – 11 %

NEU % 55.0 40 – 70 %

EOS % 1.7 1-3 %

 BAS % 0.2 <1 %

Absolut

LYM # 1.52 1.00 – 1.43 10^3/μL

MXD # 0.24 0 – 12 10^3/μL

NEU # 2.25 1.8 – 7.6 10^3/μL

EOS # 0.07 0.02 – 0.50 10^3/μL

BAS # 0.01 0.00 – 0.10 10^3/μL

8 Februari 2016

S O A/P
 Lemas TD : 120/80mmHg 1. Anemia hemolitik e.c inkompatbilitas
Rh (+) dd/ susp. SLE
 Batuk tidak
berdahak, sesak - IVFD NaCl 0.9% 1000cc/24jam
(-) - Transfusi 2 labu/hari
- Omeprazole inj 1 x 40 mg
2. Susp. efusi pleura bilateral
- Ambroksol 3 x 30 mg

Hematologi

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi lengkap
6.7 13.5 – 17.5 g/dl
Hemoglobin
Post transfusi
Hematokrit 22.5 42 – 52 %
Eritrosit 2.74 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 3.4 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 278 150 – 450 10^3/ul
MCV 82.2 80 – 94 fL
MCH 24.5 27 – 31 pg
MCHC 29.7 33 – 37 %
RDW-SD 49.2 37 – 54 fL
PDW 16.5 9 – 14 fL
MPV 9 8 – 12 fL
Differential

LYM % 25.9 26 – 36 %

MXD % 3.3 0 – 11 %

NEU % 67.3 40 – 70 %

EOS % 2.1 1-3 %

BAS % 1.4 <1 %

Absolut

LYM # 0.89 1.00 – 1.43 10^3/μL

MXD # 0.11 0 – 12 10^3/μL

NEU # 2.30 1.8 – 7.6 10^3/μL

EOS # 0.07 0.02 – 0.50 10^3/μL

BAS # 0.05 0.00 – 0.10 10^3/μL

9 Februari 2016

S O A/P

Lemas, batuk tidak TD : 130/90mmHg 1. Anemia hemolitik e.c

berdahak, sesak (-) N : 76 kali/menit inkompatibilitas Rh (+)
RR : 20 kali/menit dd/ susp. SLE
S : 36.5°C - IVFD NaCl 0.9%
Mata: CA(+/+), SI (-/-), edema 1000cc/24jam
periorbital - Transfusi 2 labu/hari
Leher: pembesaran KGB (-) - Methyl prednisolone
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), inj. 125 mg dalam D5%
gallop (+) 100 cc 25 tpm (H1)
Pulmo: ves (↓/↓), rh (-/-), wh (-/-) - Omeprazole 1 x 40mg
Abd: datar, BU(+), NTE (+), - Cek ANA
hepar teraba 4 j BAC, tepi tumpul, 2. Susp. efusi pleura bilateral
permukaan rata, konsistensi - Foto thoraks PA
kenyal, lien teraba schuffner 2 - Ambroksol 3 x 30 mg
Eks: akral hangat, CRT <2”,
edema (-)

Hematologi

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi lengkap
Hemoglobin 8.0
13.5 – 17.5 g/dl
Post transfusi
Hematokrit 24.7 42 – 52 %
Eritrosit 2.83 4.2 – 5.4 10^6/ul
Leukosit 2.5 4.8 – 10.8 10^3/ul
Trombosit 303 150 – 450 10^3/ul
MCV 87.3 80 – 94 fL
MCH 28.3 27 – 31 pg
MCHC 32.4 33 – 37 %
RDW-SD 40.5 37 – 54 fL
PDW 11.6 9 – 14 fL
MPV 11.1 8 – 12 fL
Differential

LYM % 15.1 26 – 36 %

MXD % 4.4 0 – 11 %

NEU % 80.1 40 – 70 %

EOS % 0.0 1-3 %

BAS % 0.4 <1 %

Absolut

LYM # 0.38 1.00 – 1.43 10^3/μL

MXD # 0.11 0 – 12 10^3/μL

NEU # 2.01 1.8 – 7.6 10^3/μL

EOS # 0.00 0.02 – 0.50 10^3/μL

BAS # 0.01 0.00 – 0.10 10^3/μL

10 Februari 2016

S O A/P
Lemas berkurang, TD : 130/90mmHg 1. Anemia hemolitik e.c
batuk tidak N : 76 kali/menit inkompatbilitas Rh (+)
berdahak, sesak (-) RR : 20 kali/menit dd/ susp. SLE
S : 36.5°C - IVFD NaCl 0.9%
Mata: CA(+/+), SI (-/-) 2000cc/24jam
Leher: pembesaran KGB (-) - Transfusi  stop
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), - Methyl prednisolone
gallop (+) 125 mg dalam D5%
Pulmo: ves (↓/↓), rh (-/-), wh (-/-) 100 cc 25 tpm (H2)
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar - Omeprazole 1 x 40mg
teraba 4 j BAC, tepi tumpul, 2. Susp. efusi pleura
permukaan rata, konsistensi bilateral
kenyal, lien teraba schuffner 2 - Foto thoraks PA
Eks: hangat, CRT <2”, edema (-) - Ambroksol 3 x 30 mg

Kimia Klinik

Hasil Nilai Rujukan Satuan

Fungsi hati
Bilirubin total 1.70 <1.1 mg%
Direk/Indirek Bilirubin
Bilirubin Direk 0.33 0~0.3 mg%
Bilirubin Indirek 1.37

Foto Thoraks

• Efusi pleura kanan dan kiri terutama kiri

• Corakan lainnya sulit dinilai
• Kardiomegali tanpa bendungan paru
• Kranialisasi (-)
 11 Februari 2016
S O A/P

Batuk tidak TD : 150/90mmHg 1. Anemia hemolitik e.c

berdahak N : 68 kali/menit inkompatibilitas Rh (+)
RR : 18 kali/menit dd/ SLE
S : 36.7°C - IVFD NaCl 0.9%
Mata: CA(+/+), SI (-/-) 1500cc/24jam
Leher: pembesaran KGB (-) - Methyl prednisolone
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), 125 mg dalam D5%
gallop (+) 100 cc 25 tpm (H2)
Pulmo: ves (↓/↓), rh (-/-), wh (-/-) - Omeprazole 1 x 40 mg
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar 2. Efusi pleura bilateral
teraba 4 j BAC, tepi tumpul, - Ambroksol 3 x 30 mg
permukaan rata, konsistensi kenyal, - Punksi pleura
lien teraba schuffner 2
Eks: hangat, CRT <2”, edema (-)

12 Februari 2016
S O A/P

 Tidak ada keluhan TD : 160/90mmHg 1. Anemia hemolitik e.c

N : 72 kali/menit inkompatibilitas Rh (+)
RR : 18 kali/menit dd/ SLE  perbaikan
S : 36.7°C - IVFD NaCl 0.9%
Mata: CA(+/+), SI (-/-) 2000cc/24jam
Leher: pembesaran KGB (-) - Methyl prednisolone
Cor: BJ I & II reg, murmur (-), inj. 125 mg dalam D5%
gallop (+) 100 cc 25 tpm (H2)
Pulmo: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) - Omeprazole 1 x 40 mg
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar 2. Efusi pleura bilateral 
teraba 4 j BAC, tepi tumpul, perbaikan
permukaan rata, konsistensi
kenyal, lien teraba schuffner 2
Eks: hangat, CRT <2”, edema (-)
 BAB II
PEMBAHASAN

1. ANEMIA HEMOLITIK EC. INKOMPATIBILITAS RH (+)

Causes of intravascular hemolysis Causes of extravascular hemolysis

Blood transfusion Bacterial and viral infections
• ABO mismatched transfusion • Malaria
• Babesiosis
• Infected blood
• Mycoplasma pneumoniae
Thermal burns • Infectioua mononucleosis
Snake bites Drug induced hemolysis
• G6PD/GSH deficiency
Bacterial/pasitic infections
• Autoimmune drug reactions
• Clostridial sepsis • Strong oxidant drugs/chemicals
• Malaria Autoimmune hemolysis
• Warm-reacting (IgG) AIHA
• Babesiosi
• Cold-reacting (IgM) AIHA
• Bartonellosis Hemoglobinopathies
• Mycoplasma pneumoniae Membrane structural defect
Mechanical heart valves • Hereditary spherocytosis
• Hereditary elliptocytosis
Paroxysmal hemoglobinuria • Acanthocytosis
• PNH Enviromental disorders
• PCH • Malignancy/DIC
• TTP/HUS
• Eclampsia or preeclampsia

Pemeriksaan Crossmatch

1. Crossmatch mayor, minor, dan AC = negatif

- Darah Os kompatibel dengan darah donor
- Darah boleh dikeluarkan
2. Crossmatch mayor = positif, minor = negatif, dan AC = negatif
- Periksa sekali lagi golongan darah pasien apakah sudah sama dengan donor,
apabila golongan darah pasien dan donor memang sudah sesuai, maka pemeriksaan
dilanjutkan. Lakukan DCT pada sel donor untuk memastikan reaksi positif pada
 mayor bukan berasal dari donor, apabila DCT sel donor negatif, artinya ada
irreguler antiodi pada serum pasien.
a. Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai didapat hasil cross
negatif pada mayor dan minor.
b. Apabila tidak ditemukan hasil crossmatch yang kompatibel meskipun darah
donor telah diganti maka harus dilakukan screening dan identifikasi
antibodi pada serum pasien dalam hal ini sampel darah dikirim ke UTD
pembina terdekat.
3. Crossmatch mayor = negatif, minor = positif, dan AC = negatif
- Artinya ada irreguler antibodi pada serum atau plasma donor.
- Solusi : ganti dengan darah donor yang lain. Lakukan crossmatch lagi.
4. Crossmatch mayor = negatif, minor = positif, dan AC = positif
- Lakukan DCT pada pasien. Apabila DCT positif, hasil positif pada crossmatch
minor dan AC berasal dari autoantibodi atau ada imun antibodi dari transfusi
sebelumnya terhadap sel darah merah darah donor dari transfusi sebelumnya.
- Apabila derajat positif pada minor sama atau lebih kecil dibandingkan derajat
positif pada AC atau DCT, darah boleh dikeluarkan.
- Apabila derajat positif pada minor lebih besar dibandingkan derajat positif pada
AC atau DCT, darah tidak boleh dikeluarkan. Ganti darah donor, lakukan
crossmatch lagi sampai ditemukan positif pada minor sama atau lebih kecil
dibanding AC atau DCT.
5. Crossmatch mayor, minor, dan AC = positif
- Periksa ulang golongan darah pasien maupun donor, baik dengan sel
grouping maupun back typing, pastikan tidak ada kesalahan golongan
darah.
- Lakukan DCT pada pasien, apabila positif, bandingkan derajat positif
DCT dengan minor, apabila derajat positif minor sama atau lebih rendah
dari DCT, maka positif pada minor dapat diabaikan, artinya, positif
tersebut berasal dari autoantibodi.
- Sedangkan positif pada mayor, disebabkan adanya irreguler antibodi pada
serum pasien, ganti dengan darah donor baru sampai ditemukan hasil
mayor negatif.
SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS

Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2 (dua) atau lebih kriteria
sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:
1. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat
badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana
mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik
6. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi parenkhim paru
8. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis
9. Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversus, gangguan
kognitif neuropati kranial dan perifer

Diagnosis
Klasifikasi
1. SLE ringan:
a. Secara klinis tenang
b. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
c. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung, gastrointestinal,
susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.
Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit.
2. SLE sedang:
a. Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis kelas I dan II)
b. Trombositopenia (trombosit 20-50x10^3/mm^3)
c. Serositis mayor
3. SLE berat atau mengancam nyawa :
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis,
tamponade jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark
paru, ibrosis interstisial, shrinking lung.
c. Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.
d. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous.
e. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister).
f. Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa,
mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi.
g. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3), trombositopenia <
20.000/mm3 , purpura trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri.