FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes. 1 Nama PANATA
2 NIP 19760629 199703 1 007 2 NIP 19761202 199803 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA, III/c , 06-06-2014 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR II/c
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan PERAWAT PRATAMA
5 Unit Kerja PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI 5 Unit Kerja PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa 0.001 237 Rumusa 100 12
1 0.237 n Bulan -
keperawatan analisa sederhana pada Individu
0.001 237 Rencana 100 12
2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu 0.237 Bulan -

0.001 219 Tindaka 100 12

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I 0.219 n Bulan -

0.010 240 Program 100 12

4 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 2.4 Bulan -

0.003 230 Kegiatan 100 12

5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.69 Bulan -

Menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan 0.010 210 Rancang 100 12
6 2.1 an Bulan -
pelatihan untuk kader
0.001 209 Kali 100 12
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.209 Bulan -

JUMLAH 0.027 6.092 1582 100 10

Mataompana, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes. PANATA

19760629 199703 1 007 19761202 199803 1 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2017 s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan
0.237 237 Rumusan 100 12 Bulan - 0.23
230 Rumusa 89 10 Bulan - 278.71 92.90
analisa sederhana pada Individu n
2 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada Individu 0.237 237 Rencana 100 12 Bulan - 0.23
230 Rencana 88 10 Bulan - 277.71 92.57

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar Kategori I 0.219 219 Tindakan 100 12 Bulan - 0.218 218 Tindaka 88 10 Bulan - 280.21 93.40

4 Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana 2.4 240 Program 100 12 Bulan - 2.39
239 n
Program 90 10 Bulan - 282.25 94.08

5 Melakukan penyuluhan kepada keluarga 0.69 230 Kegiatan 100 12 Bulan - 0.69 230 Kegiatan 90 10 Bulan - 282.67 94.22
Menyelenggarakan pelatihan kader dengan menyusun rancangan pelatihan
6
untuk kader
2.1 210 Rancangan 100 12 Bulan - 2.1 210 Rancang 89 10 Bulan - 281.67 93.89
7 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.209 209 Kali 100 12 Bulan - 0.209 209 an
Kali 90 10 Bulan - 282.67 94.22
JUMLAH 6.092 0 6.067

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

93.61
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Mataompana, 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes.

19760629 199703 1 007
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92.90436006 16.6666666667 #VALUE! 97.046414 89 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 278.7130802

1 92.57102672 16.6666666667 #VALUE! 97.046414 88 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 277.7130802

1 93.40334855 16.6666666667 #VALUE! 99.543379 88 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 280.2100457

1 94.08333333 16.6666666667 #VALUE! 99.583333 90 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 282.25
1 94.22222222 16.6666666667 #VALUE! 100 90 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 282.6666667
1 93.88888889 16.6666666667 #VALUE! 100 89 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 281.6666667
1 94.22222222 16.6666666667 #VALUE! 100 90 92.666666667 #VALUE! 92.666666667 83.333333333 #VALUE! #VALUE! 282.6666667
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

282.6666667

7
 16.6667 #VALUE! 278.71308 278.7131 278.71308

16.6667 #VALUE! 277.71308 277.7131 277.71308

16.6667 #VALUE! 280.210046 280.21 280.210046

16.6667 #VALUE! 282.25 282.25 282.25

16.6667 #VALUE! 282.666667 282.6667 282.666667

16.6667 #VALUE! 281.666667 281.6667 281.666667
16.6666667 #VALUE! 282.666667 282.6667 282.666667
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
93.61 x 60% 56.17

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 91 (Sangat Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

88.57

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMDA KABUPATEN BUTON JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KAB. BUTON BULAN : 02 Januari s/d 30 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a PANATA

b. N I P 19761202 199803 1 008

9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENGATUR II/c

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PRATAMA

e. Unit Organisasi PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI

SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes.
19760629 199703 1 007 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a SUPARDIN SAADI, SKM, M.Mkes.

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19760629 199703 1 007

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA, III/c , 06-06-2014

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

PANATA
19761202 199803 1 008
e. Unit Organisasi PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 04 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a H. SUMARDIN, S.IP, M.Kes.

b. N I P 19601231 198203 1 360

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA / IV.c , 02-10-2017

H. SUMARDIN, S.IP, M.Kes.
19601231 198203 1 360
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON