PROFIL PROGRAM PENGENDALIAN

PENYAKIT TUBERKULOSIS
PUSKESMAS KAMPUS
TAHUN 2017

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

PUSKESMAS KAMPUS
Alamat : Jl. Golf Blok G No. 5, Kampus Palembang
TAHUN 2017
DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................

DAFTAR ISI .............................................................................................

I. PENDAHULUAN ..............................................................................

A. LATAR BELAKANG....................................................................

B. TUJUAN .....................................................................................

C. DASAR HUKUM..........................................................................

D. DEFINISI OPERASIONAL..........................................................

II. GAMBARAN UMUM ............................................................

A. SASARAN PROGRAM ..................................................

B. SUMBER DAYA MANUSIA......................................................

C. SARANA DAN PRASARANA....................................................

III. PELAKSANAAN KEGIATAN.............................................

IV. INDIKATOR KINERJA

V. PERMASALAHAN

VI. RENCANA TINDAK LANJUT.......................................................

VII. KESIMPULAN DAN SARAN ...................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tuberkulosis adalah kumpulan penyakit menular langsung yang disebabkan oleh
Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang paru dan organ tubuh lainnnya.
Menurut data WHO sekitar 3 juta orang per tahun meninggal karena Tuberkulosis dan
95% berada di negara berkembang termasuk Indonesia. Untuk mengatasi penyakit
Tuberkulosis sejak tahun 1995 di Indonesia diberlakukan strategi DOTS yang
direkomendasikan oleh WHO.
WHO memperkirakan bahwa sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh TB
paru. Hal ini dibuktikan dengan masih banyaknya jumlah penderita TB paru yang
ditemukan di masyarakat sejak tahun 1993. Oleh sebab itu, pada tahun 2003, WHO
menyatakan bahwa TB paru merupakan kedaruratan global bagi kemanusiaan
dikarenakan banyaknya jumlah kasus tuberkulosis paru dan kegagalan penyembuhan
penyakit tersebut di beberapa negara (high burden countries) termasuk negara Indonesia.
Menurut Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Direktorat Jenderal
Bina Kesehatan masyarakat (Ditjen Binkesmas) Depkes RI (2010), diperkirakan
sebanyak 75% penderita TB paru adalah kelompok usia produktif. Di provinsi Sumatera
Selatan sendiri, kasus tuberkulosis paru BTA (+) memperlihatkan trend yang meningkat
pada tahun 1997 (117), tahun 1998 (380), tahun 1999 (849), tahun 2000 (752), dan tahun
2001 (658).
Oleh sebab itu, pemerintah Indonesia membentuk suatu program kesehatan untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui upaya kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat yang didukung dengan pelindungan finansial dan pemerataan pelayanan
kesehatan. Untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat diperlukan pendekatan
keluarga, yang mengintegrasikan upaya kesehatan perorangan (UKP) dan upaya
kesehatan masyarakat (UKM) secara berkesinambungan, dengan target keluarga,
berdasarkan data dan informasi dari Profil Kesehatan Keluarga.
Salah satu upaya kesehatan yang berperan dalam mensukseskan Program
Indonesia Sehat adalah Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat, yaitu pelayanan
profesional yang terintegrasi dengan pelayanan kesehatan di Puskesmas, yang
dilaksanakan oleh perawat, untuk mencapai kemandirian masyarakat dalam perawatan
kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat.
Pengobatan kasus TB merupakan salah satu strategi utama dalam pengendalian
TB karena dapat memutuskan rantai penularan. Pada 1994 WHO meluncurkan strategi
pengendalian TB untuk diimplementasikan secara internasional, disebut DOTS (Direct
Observed Treatment Short-course). Lima elemen strategi DOTS sebagai berikut (WHO,
2009); 1. Komitmen politis yang berkesinambungan; 2. Akses terhadap pemeriksaan
mikroskopis dahak yang berkualitas; 3. Kemoterapi standar jangka pendek untuk semua
kasus TB, dengan manajemen kasus yang tepat termasuk pengawasan langsung
pengobatan; 4. Keteraturan penyediaan obat yang dijamin kualitasnya; 5. Sistem
pencatatan dan pelaporan yang memungkinkan peniliaian hasil pada semua pasien dan
penilaian kinerja keseluruhan program. Provinsi Sumatera Selatan sendiri pada tahun
1996-1997 sudah melaksanakan program DOTS.
Penanggulangan penyakit tuberkulosis menerapkan strategi DOTS yang
dilaksanakna pemerintah indonesia di seluruh UPK terutama puskesmas yang
diintregasikan dalam pelayanan kesehatan dasar. Konsep perawatan kesehatan
masyarakat ditujukan pada seluruh masyarakat dengan penekanan pada kelompok yang
sakit dan beresiko tinggi. Perawatan kesehatan masyarakat ini dapat dilakukan di
puskesmas pada unit rawat jalan dalam bentuk asuhan keperawatan individu, di rumah
dalam bentuk home care, di sekolah, ditempat kerja, ditempat pengungsian, dalam
kegiatan Pusling, maupun di panti-panti.
Pelayanan perawatan kesehatan masyarakat ini mempunyai ciri sebagai berikut,
merupakan perpaduan pelayanan keperawatan dan kesehatan masyarakat, adanya
kesinambungan pelayanan kesehatan, fokus pada upaya peningkatan kesehatan
(promotif) dan pencegahan penyakit, terjadi proses alih peran dari perawat kesehatan
masyarakat kepada klien (individu, keluarga,kelompok, masyarakat), sehingga terjadi
kemandirian, ada kemitraan antara perawat kesehatan masyarakat dengan masyarakat
dalam upaya kemandirian klien. Serta ciri yang lain adalah upaya perkesmas ini
memerlukan kerjasama tenaga perawat dan masyarakat. Sehingga, keluaran yang
diharapkan dari program ini ialah meningkatkan angka cakupan capaian kunjungan
pasien TB di Puskesmas Kampus, menurunkan angka kesakitan dan angka kematian
yang diakibatkan penyakit tuberkulosis, memutuskan mata rantai penularan, serta
mencegah terjadinya MDR tuberkulosis.
TB yaitu strategi DOTS yang terdiri dari lima komponen kunci, yaitu:

1. Komitmen politis, dengan peningkatan dan kesinambungan pendanaan.

2. Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya.

3. Pengobatan yang standar, dengan supervisi dan dukungan bagi pasien.

4. Sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT yang efektif.

5. Sistem monitoring, pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian

terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program

Penanggulangan Tuberkulosis yang selanjutnya disebut Penanggulangan TB adalah

segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif dan preventif, tanpa
mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan
masyarakat, menurunkan angka kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan
penularan. mencegah resistensi obat dan mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan
akibat Tuberkulosis.
 Penyebab utama yang mempengaruhi meningkatnya beban TB antara lain:
 Belum optimalnya pelaksanaan program TB selama ini diakibatkan karena masih
kurangnya komitmen pelaksana pelayanan, pengambil kebijakan, dan pendanaan
untuk operasional, bahan serta sarana prasarana.
 Belum memadainya tata laksana TB terutama di fasyankes yang belum
menerapkan layanan TB sesuai dengan standar pedoman nasional dan ISTC seperti
penemuan kasus/diagnosis yang tidak baku, paduan obat yang tidak baku, tidak
dilakukan pemantauan pengobatan, tidak dilakukan pencatatan dan pelaporan yang
baku.
 Masih kurangnya keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam penanggulangan
TB baik kegiatan maupun pendanaan.
 Belum semua masyarakat dapat mengakses layanan TB khususnya di Daerah
Terpencil, Perbatasan dan Kepulauan (DTPK), serta daerah risiko tinggi seperti
daerah kumuh di perkotaan, pelabuhan, industri, lokasi permukiman padat seperti
pondok pesantren, asrama, barak dan lapas/rutan.
 Belum memadainya tatalaksana TB sesuai dengan standar baik dalam penemuan
kasus/diagnosis, paduan obat, pemantauan pengobatan, pencatatan dan pelaporan.
 Besarnya masalah kesehatan lain yang bisa berpengaruh terhadap risiko terjadinya TB
secara signifikan seperti HIV, gizi buruk, diabetes mellitus, merokok, serta keadaan
lain yang menyebabkan penurunan daya tahan tubuh.
 Meningkatnya jumlah kasus TB Resistant Obat (TB-RO) yang akan meningkatkan
pembiayaan program TB.
 Faktor sosial seperti besarnya angka pengangguran, rendahnya tingkat pendidikan
dan pendapatan per kapita, kondisi sanitasi, papan, sandang dan pangan yang tidak
memadai yang berakibat pada tingginya risiko masyarakat terjangkit TB.

Puskesmas kampus sebagai salah satu Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang

merupakan tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan,
baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, swasta dan/atau masyarakat. Salah satu program yang dijalankan
pada puskessmas ini adalah program penanggulangan TB (P2 TB)

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Melindungi kesehatan masyarakat dari penularan Tb agar tidak terjadi kesakitan,
kematian dan kecacatan
2. Tujuan Khusus:
 Menjamin bahwa setiap pasien TB mempunyai akses terhadap pelayanan yang
bermutu untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian karena TB.
 Menurunkan risiko penularan Tb
 Mengurangi dampak sosial dan ekonomi akibat TB
C. DASAR HUKUM
1. Permenkes Nomor 82 Tahun 2014 tentang Penanggulangan Penyakit Menular.
2. Permenkes Nomor 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis
3. Kepmenkes Nomor 364/MENKES/SK/V/2009 tentang Pedoman
Penanggulangan Tuberkulosis (TB).
4. Permenkes Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan.
5. Permenkes Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga.
6. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
7. Kepmenkes Nomor 1190/MENKES/SK/X?2004 tentang Pemberian Gratis
Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Obat Anti Retro Viral (ARV) untuk
HIV/AIDS.
8. Kepmenkes Nomor 1479/MENKES/SK/X/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi Penyakit Menular dan
Penyakit Tidak Menular Terpadu.
9. Permenkes No. 565/Menkes/PER/III/2011 tentang strategi nasional
pengendalian tuberculosis tahun 2011-2014

D. DEFINISI OPERASIONAL
Yang dimaksud dengan:
1. Tuberkulosis yang selanjutnya disingkat TB adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang paru dan
organ lainnya.
2. Penanggulangan Tuberkulosis yang selanjutnya disebut Penanggulangan TB
adalah segala upaya kesehatan yang mengutamakan aspek promotif dan
preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif dan rehabilitatif yang ditujukan
untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka kesakitan,
kecacatan atau kematian, memutuskan penularan, mencegah resistensi obat dan
mengurangi dampak negatif yang ditimbulkan akibat Tuberkulosis.
3. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah
fasilitas kesehatan yangmelakukan pelayanan kesehatan perorangan yang
bersifat non spesialisatik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan,
pengobatan, dan pelaanan kesehatan lainnya. Fasilitas kesehatan tersebut
meliputi Puskesmas, Dokter Praktek Mandiri (DPM), praktik dokter gigi, dan
klinik pratama, dan rumah sakit kelas D pratama.
4. Formulir TB 01 adalah kartu pengobatan pasien TB yang disimpan di unit
pelayanan kesehatan (FKTP dan FKRTL) dimana pasien mendapat
pengobatan.
5. Formulir TB 02 adalah kartu identitas pasien yang disimpan oleh pasien TB
digunakan untuk mencatat paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah
 obat yang telah diberikan, tangga harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang
dahak dan catatan lain dari dokter atau perawat.
6. Register TB 03 UPK adalah buku register TB yang disimpan unit pelayanan
kesehatan (FKTP dan FKRTL).
7. Register TB 04 adalah buku register laboratorium, yang digunakan untuk
mencatat setiap melakukan pemeriksaan dahak dari seorang penderita, diisi
oleh petugas laboratorium yang melakukan pewarnaan dan pembacaan sediaan
dahak di sarana pelayanan kesehatan.
8. Formulir TB 05 adalah permohonan laboratorium untuk pemeriksaan dahak
bagian atas diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak, bagian bawah
diisi oleh petugas yang meminta pemeriksaan dahak. Satu pasien menggunakan
satu formulir TB 05 yang digunakan untuk permohonan laboratorium 3
spesimen (diagnosis) dan 2 spesimen (follow up pengobatan).
9. Register TB 06 adalah buku bantu bagi petugas TB di sarana pelayanan
kesehatan yang mengobati pasien untuk menuliskan daftar suspek yang
diperiksa dahak SPS.
10. Formulir TB 09 adalah formulir rujukan / pindah pasien TB digunakan bila
seorang pasien akan dirujuk atau pindah berobat ke saran pelayanan kesehatan
diluar wilayah kabupaten/kota.
11. Formulir TB 10 adalah formulir hasil akhir pengobatan dari pasien TB
pindahan, diisi oleh unit pengobatan yang menerima pasien pindahan. Formulir
ini dikirim ke unit pengobatan dimana pasien TB terdaftar pertama kali karena
hasil pengobatan pasien TB akan dilaporkan secara kohort.
12. Formulir TB 12 adalah Formulir Triwulan Uji Silang Sediaan TB Fasilitas
Kesehatan Mikroskopis, diisi di sarana pelayanan kesehatan. Formulir ini
dipakai untuk pengambilan sediaan dahak dari laboratorium pemeriksa pertama
untuk dikirim ke laboratorium rujukan dengan maksud untuk cross check.
Pemeriksaan uji silang merupakan salah satu kegiatan pemantapan mutu
laboratorium dengan maksud untuk mengetahui kualitas hasil pemeriksaan
sediaan dahak BTA.
 BAB II
GAMBARAN UMUM

Menurut Permenkes No. 67/Menkes/per/XII/2016 tentang penanggulangan

tuberkulosis, penanggulangan TB harus diselenggarakan secara terpadu, komprehensif
dan berkesinambungan yang melibatkan semua pihak terkait baik pemerintah, swasta
maupun masyarakat. Pemerintah menargetkan eliminasi TB pada tahun 2035 dan
Indonesia bebas TB tahun 2050. Dalam menanggulangi TB dilakukan strategi nasional
berupa:

 penguatan kepemimpinan program TB;

 peningkatan akses layanan TB yang bermutu;
 pengendalian faktor risiko TB;
 peningkatan kemitraan TB;
 peningkatan kemandirian masyarakat dalam Penanggulangan TB; dan
 penguatanan manajemen program TB.

Kegiatan dalam melakukan strategi penanggulanganan TB Nasional terdiri atas:

 promosi kesehatan;
 surveilans TB;
 pengendalian faktor risiko;
 penemuan dan penanganan kasus TB;
 pemberian kekebalan; dan
 pemberian obat pencegahan.

Pengendalian faktor risiko TB ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan

kejadian penyakit TB. Pengendalian dilakukan dengan beberapa cara yaitu:
 membudayakan perilaku hidup bersih dan sehat;
 membudayakan perilaku etika berbatuk;
 melakukan pemeliharaan dan perbaikan kualitas perumahan dan lingkungannya sesuai
dengan standar rumah sehat;
 peningkatan daya tahan tubuh;
 penanganan penyakit penyerta TB.
 penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi TB di Fasilitas Pelayanan Kesehatan,
dan di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

Penemuan kasus TB dilakukan secara aktif maupun pasif. Penemuan kasus TB secara
aktif dilakukan melalui:
 investigasi dan pemeriksaan kasus kontak;
 skrining secara massal terutama pada kelompok rentan dan kelompok berisiko; dan
 skrining pada kondisi situasi khusus.
Penemuan kasus TB secara pasif dilakukan melalui pemeriksaan pasien yang datang ke
Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Penemuan kasus TB ditentukan setelah dilakukan
penegakan diagnosis, penetapan klasifikasi dan tipe pasien TB.

Penanganan kasus dalam Penanggulangan TB dilakukan melalui kegiatan tata

laksana kasus untuk memutus mata rantai penularan dan/atau pengobatan pasien. Tata
laksana kasus seterdiri atas:

 pengobatan dan penanganan efek samping di Fasilitas Pelayanan Kesehatan;

 pengawasan kepatuhan menelan obat;
 pemantauan kemajuan pengobatan dan hasil pengobatan; dan/atau
 pelacakan kasus mangkir.

Kebijakan Penanggulangan TB di Indonesia

 Penanggulangan TB dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi dalam kerangka

otonomi daerah dengan Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen program, yang
meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta menjamin
ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana).
 Penanggulangan TB dilaksanakan dengan menggunakan pedoman standar nasional
sebagai kerangka dasar dan memperhatikan kebijakan global untuk
PenanggulanganTB.
 Penemuan dan pengobatan untuk penanggulangan TB dilaksanakan oleh seluruh
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) yang meliputi Puskesmas, Klinik, dan
Dokter Praktik Mandiri (DPM) serta Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjut
(FKRTL) yang meliputi: Rumah Sakit Pemerintah, non pemerintah dan Swasta,
Rumah Sakit Paru (RSP), Balai Besar/Balai Kesehatan Paru Masyarakat (B/BKPM).
 Obat Anti Tuberkulosis (OAT) untuk penanggulangan TB disediakan oleh pemerintah
dan diberikan secara cuma-cuma.
 Keberpihakan kepada masyarakat dan pasien TB. Pasien TB tidak dipisahkan dari
keluarga, masyarakat dan pekerjaannya. Pasien memiliki hak dan kewajiban
sebagaimana individu yang menjadi subyek dalam penanggulangan TB f.
Penanggulangan TB dilaksanakan melalui penggalangan kerjasama dan kemitraan
diantara sektor pemerintah, non pemerintah, swasta dan masyarakat melalui Forum
Koordinasi TB.
 Penguatan manajemen program penanggulangan TB ditujukan memberikan
kontribusi terhadap penguatan sistem kesehatan nasional.
 Pelaksanaan program menerapkan prinsip dan nilai inklusif, proaktif, efektif,
responsif, profesional dan akuntabel
 Penguatan Kepemimpinan Program ditujukan untuk meningkatkan komitmen
pemerintah daerah dan pusat terhadap keberlangsungan program dan pencapaian
target strategi global penanggulangan TB yaitu eliminasi TB tahun 2035.
 Indikator utama digunakan untuk menilai pencapaian strategi nasional
penanggulangan TB di tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi, dan Pusat. Adapun
indikatornya adalah:
 Cakupan pengobatan semua kasus TB (case detection rate/CDR) yang diobati
 Angka notifikasi semua kasus TB (case notification rate/CNR) yang diobati per
100.000 penduduk
 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus
 Cakupan penemuan kasus resistan obat
 Angka keberhasilan pengobatan pasien TB resistan obat
 Persentase pasien TB yang mengetahui status HIV

FKTP dan FKRTL dalam melaksanakan pencatatan menggunakan formulir baku:

1. Daftar atau buku register terduga TB (TB.06).
2. Formulir Permohonan Pemeriksaan Bakteriologis TB (TB.05).
3. Kartu Pengobatan Pasien TB (TB.01).
4. Kartu Pengobatan Pencegahan TB (TB.01 P)
5. Kartu Identitas Pasien TB (TB.02).
6. Register TB Fasilitas Kesehatan (TB.03 faskes).
7. Formulir Rujukan/Pindah Pasien TB (TB.09).
8. Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan (TB.10).
9. Register Laboratorium TB untuk Laboratorium Faskes Mikroskopis dan Tes
Cepat (TB.04).
10. Register Laboratorium TB Untuk Rujukan Tes Cepat, Biakan Dan Uji
Kepekaan (TB.04 Rujukan).
11. Formulir Triwulan Uji Silang Sediaan TB Fasilitas Kesehatan Mikroskopis
(TB.12 Faskes).
12. Laporan Pengembangan Ketenagaan Program Penanggulangan TB Fasilitas
Kesehatan (TB.14 Faskes).
13. Pelacakan Kontak Anak (TB.15).
14. Register Kontak Tuberkulosis (TB.16).

Pengobatan yang adekuat harus memenuhi prinsip:

1. Pengobatan diberikan dalam bentuk paduan OAT yang tepat mengandung
minimal 4 macam obat untuk mencegah terjadinya resistensi.
Diberikan dalam dosis yang tepat.
2. Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO (Pengawas
3. Menelan Obat) sampai selesai pengobatan.
Pengobatan diberikan dalam jangka waktu yang cukup, terbagi dalam dua (2)
4. tahap yaitu tahap awal serta tahap lanjutan, sebagai pengobatan yang adekuat
 untuk mencegah kekambuhan.

A. PENYELENGGARAAN PELAYANAN P2 TUBERKULOSIS

1. Input
 Adanya norma, standar, prosedur dan kriteria (NSPK) pelayanan tuberkulosis
 Adanya perencanaan dan penganggaran tahunan di fasilitas pelayanan
kesehatan
 Adanya sarana dan fasilitas kesehatan sesuai standar dalam menyelenggarakan
pelayanan tuberkulosis
 Adanya logistik yang dibutuhkan untuk mendukung penyelenggaraan
pelayanantuberkulosis.
 Adanya tenaga pengelola program P2 TB yang terlatih
 Adanya tenaga kesehatan untuk memberikan pelayanan P2 TB sesuai standar.
 Adanya informasi sistem dan tempat rujukan bagi masing-masing kasus dalam
pelaksanaan pelayanan tuberkulosis.
 Adanya informasi status endemisitas dan daerah berisiko tinggi penyakit yang
mempengaruhi penularan penyakit..
 Adanya pedoman pelaksanaan program terkait dengan pelayanan P2 TB.

2. Proses
 Sosialisasi norma, standar, prosedur dan kriteria (NSPK) P2 TB secara
berjenjang.
 Penyusunan perencanaan dan penganggaran program P2 TB tahunan di
fasilitas pelayanan kesehatan.
 Melaksanakan P2 TB terpadu disarana dan fasilitas kesehatan.
 Menggunakan logistik sesuai kebutuhan dalam penyelenggaraan P2 TB
 Standarisasi pengelola program dalam penyelenggaraan P2 TB Standarisasi
tenaga kesehatan dalam memberikan P2 TB terpadu.
 Menggunakan informasi, sistem dan tempat rujukan kasus dalam pelaksanaan
P2 TB terpadu.
 Menggunakan informasi endemisitas dan daerah berisiko tinggi terjadinya
penyakit terkait kehamilan dalam memberikan P2 TB terpadu.
 Menggunakan pedoman pelaksanaan program terkait dalam
menyelenggarakan P2 TB terpadu.

3. Output
1. Tersosialisasinya norma, standar, prosedur dan kriteria (NSPK) P2 TB terpadu.
Terlaksananya P2 TB terpadu di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
2. perencanaan yang didukung anggaran tahunan
Terlaksananya P2 TB terpadu disarana dan fasilitas kesehatan yang telah
3. terstandar.
Digunakannya logistik pendukung yang dibutuhkan dalam penyelenggaraan P2
4. TB terpadu.
Tenaga pengelola program mampu mengelola P2 TB terpadu
5. Tenaga kesehatan mampu memberikan P2 TB terpadu sesuai standar.
6. Digunakannya informasi sistem dan tempat rujukan dalam pelaksanaan P2 TB
7. terpadu. P2 TB terlaksana sesuai dengan status endemisitas dan daerah berisiko
tinggi penyakit yang mempengaruhi penularan.
Digunakan informasi endemisitas dan daerah berisiko tinggi terjadinya penyakit
8. terkait kehamilan dalam memberikan P2 TB
Digunakan pedoman pelaksanaan program terkait dalam menyelenggarakan P2
TB.

B. SASARAN PROGRAM

Yang menjadi kelompok sasaran P2 TB adalah penduduk wilayak kerja

Puskesmas Kampus yang terkena Tuberkulosis

C. SUMBER DAYA MANUSIA

Sumberdaya manusia yang terlibat dalam program P2 TB adalah sebagai berikut:

No Jenis Sumberdaya Jumlah Peran

1 Pelayanan UKP
> Dokter 1 Konsultasi
> Perawat 2 Perawatan
2. Pelayanan UKM
> Dokter 2 Penyuluhan
> Perawat 2 Penyuluhan
3. Lintas Program
> Gizi > Konsultasi Gizi
> Promkes > Memberikan Penyuluhan
> Melakukan perawatan kesehatan
> Perkesmas
individu dan keluarga
> Laboratorium > Penegakan diagnosa secara Mikroskopis
> Penyelidikan epidemiologi utk mencegah
> Surveilens
penularan
4. Lintas Sektor
Mendukung dan ikut mempromosikan
> Camat
program P2 TB
> Ketua Tim Penggerak Mendukung dan ikut mempromosikan
 PKK Kec program P2 TB
Mendukung dan menggerakan tim PKK
>TP PKK Kelurahan
untuk mengatasi masalah penyakit menular
Mendukung dan mempromosikan program
>UPTD KB
P2 TB
Mendukung dan mempromosikan program
>KUA Kecamatan
P2 TB
Mendukung dan memfasilitasi kegiatan P2
>Dispora Kecamatan
TB
Mendukung dan mempromosikan program
>Kelurahan
P2 TB
Memfasilitasi tempat dan dana serta
>TOMA/TOGA terlibat dalam kegiatan penyuluhan
kesehatan tentang penyakit menular
Mendukung serta terlibat sebagai
perpanjangan tangan pihak puskesmas, dan
>Kader mendampingi, memberikan informasi
kepada masyarakat tentang penyakit
menular di masyarakat

D. SARANA DAN PRASARANA

Ada Jika ada Fungsi

No Sarana
Ya Tidak Jumlah Ya tidak
Ruangan Khusus TB
1 Kursi √ 2 √
2 Meja √ 1 √
3 Wadah Brosur √ 1 √
4 Washtafel √ 1 √
5 Stetoskop √ 1 √
6 Tensimeter √ 1 √
7 Timbangan berat badan √ 1 √
8 Bed pemeriksaan √ 1 √
9 Tempat sampah √ 2 √
Kipas Angin, bantal, tissue, masker ,
10 √ 1 √
gloves
 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan yang sudah dilksanakan selama tahun 2017 adalah sebagai berikut:

No Kegiatan Output Dana

A. Upaya Kesehatan Perorangan
Pelayanan DOTS 21 orang Rp 0,-
Pemeriksaan sputum BTA 137 orang
Screening HIV pasien TB 21 orang

B Upaya Kesehatan Masyarakat

1 Penyuluhan penyakit TB 10 kali Rp. 1.500.000,-
2 Pelacakan kasus kontak 5 kali ( @10 Rp.200.000,-
orang)
3 Kegiatan orientasi peran keluarga dalam 2 kali Rp. 445.000,-
pengendalian penyebaran TB
 BAB IV
PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA

1. Kasus Baru TB BTA+, angka kesembuhan, resistensi obat dan status HIV berdasarkan jenis kelamin pada penduduk wilayah kerja Puskesmas Kampus Palembang
Jumlah penduduk Jumlah kasus baru TB + Jumlah kasus resistensi obat Jumlah pasien yang dicek/mengetahui status HIV

L P Total L P Total L P Total L P total %

15.491 15.161 30.652 19 3 21 0 0 0% 19 3 21 100%

CNR kasus TB BTA + per 68.5

100.000 penduduk

2. Hasil Pencapaian Indikator Kinerja untuk Program P2 TB Tahun 2017:

No INDIKATOR Cara Pengukuran Target Pencapaian

Cakupan temuan semua kasus
TB (case detection rate/CDR) Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
x 100% >70 %
1. perkiraan jumlah semua kasus TB
42,85%
yang diobati
Angka notifikasi semua kasus
Jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
2. x 100.000 >160
TB (case notification jumlah penduduk yang ada di suatu wilayah tertentu 68.5
 rate/CNR) yang diobati per
100.000 penduduk

Angka keberhasilan
jumlah semua kasus TB yang sembuh dan pengobatan lengkap
3. pengobatan pasien TB semua jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan
x 100% >85% 100%
kasus (Cure Rate/CR)
Cakupan penemuan kasus Jumlah kasus TB − MDR
4. >2% 0%
resistan obat perkiraan kasus TB − MDR
Angka keberhasilan
pengobatan pasien TB resistan jumlah semua kasus TB − MDR yang dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap
5.
obat jumlahkasus TB − MDR yang memulai pengobatan lini kedua

Persentase pasien TB yang

Jumlah pasien TB yang ditest HIV
6. mengetahui status HIV >95% 100%
jumlah seluruh pasien TB terdaftar

3. Indikator Mutu Program P2 TB Tahun 2017

No Program Indikator Target Cara Pengukuran Cakupan

Tersedianya petugas TB yang Jumlah ten aga pelayanan TB sesuai standar

11 Pelayanan Input 100% x100 % 100%
Kesehatan Pasien kompeten jumlah seluruh te naga perawat
Tuberkulosis sesuai Kepatuhan petugas terhadap
Jumlah langkah SOP yankes TB yang dipatuhi
standar Proses SOP pelayanan Pasien 100% x100 %
jumlah seluruh langkah SOP yankes TB 100%
Tuberkulosis

Jumlah pasien TB yang Jumlah pasien TB yang dilayani

Output 100% x100 % 100%
dilayani sesuai standar jumlah seluruh pasien TB
 BAB V
PERMASALAHAN

Masalah, Prioritas Masalah dan Penyebab Masalah

Prioritas Masalah Penyebab Masalah
Masalah
No U S G Total Man Metode Lingkungan Sarana Dana
Masyarakat
Petugas kurang belum banyak
aktif dalam tau tentang Frekuensi dalam
Persentasi cakupan menjalankan Upaya promosi adanyan menjalankan
1 temuan kasus baru BTA 3 4 4 48 program. masih belum pelayanan program seperti
+ kurang dari 70% Jumlah petugas optimal kesehatan pendataan masih
kurang tradisional di kurang
memadai puskesmas
kampus
Petugas kurang
aktif dalam
menjalankan
Masyarakat
program.
masih belum Frekuensi dalam
Jumlah petugas
Persentase penemuan Upaya promosi mempercayai menjalankan
kurang
2 kasus TB-MDR kurang 3 4 4 48 masih belum puskesmas program seperti
memadai
dari 2% optimal sebagai fasilitas pendataan masih
Stigma
pelayanan kurang
masyarakat
kesehatan
yang masih
malu dengan
kondisi TB
 BAB VI
RENCANA TINDAK LANJUT

Penyebab Masalah
Masalah
No Man Metode Lingkungan Sarana Dana Pemecahan Masalah
Masyarakat
Petugas kurang belum banyak
1. Penambahan dan pelatihan KADER
aktif dalam tau tentang Frekuensi dalam
2. Penyuluhan mengenai TB di setiap RT
Persentasi cakupan menjalankan Upaya promosi adanyan menjalankan
3. Advokasi dengan Ketua RT yang
1 temuan kasus baru BTA + program. masih belum pelayanan program seperti -
ditemukan penderita TB
kurang dari 70% Jumlah petugas optimal kesehatan pendataan masih
4. Screening keluarga dan tetangga
kurang tradisional di kurang
penderita TB
memadai puskesmas
kampus
Petugas kurang
aktif dalam
menjalankan
Masyarakat
program. 1. Penambahan dan pelatihan KADER
masih belum Frekuensi dalam
Jumlah petugas 2. Penyuluhan mengenai TB di setiap RT
Persentase penemuan Upaya promosi mempercayai menjalankan
kurang 3. Advokasi dengan Ketua RT yang
2 kasus TB-MDR kurang masih belum puskesmas program seperti -
memadai ditemukan penderita TB
dari 2% optimal sebagai fasilitas pendataan masih
Stigma 4. Screening keluarga dan tetangga
pelayanan kurang
masyarakat penderita TB
kesehatan
yang masih
malu dengan
kondisi TB
 RENCANA USULAN KEGIATAN TAHUN 2018

KEBUTUHA
SUMBER
TARGET PENANGGUNG N MITRA WAKTU KEBUTUHAN INDIKATOR
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN PEMBIAYA
SASARAN JAWAB SUMBERDA KERJA PELAKSANAAN ANGGARAN KINERJA
AN
YA

Melakukan
pengobatan Penderita
Capaian
kuratif pada TB yang
Petugas kunjungan
penderita ada di
Pelayanan pengobatan pemegang 1 minggu sekali pasien tahun
1 tuberkulosis yang wilayah 100% - - APBD
pasien tuberkulosis. program Road (tiap hari selasa) 2017 mencapai
ada di wilayah cakupan
to Zero TB target
cakupan puskesmas
puskesmas. kampus.

Melakukan
Penderita
pengobatan
TB yang
kuratif pada Minimal Petugas Jumlah
ada di
Rujukan kader penderita
2 wilayah dua kasus pemegang -
Tiap bulan - rujukan yang APBD
posyandu tuberkulosis yang
cakupan perposyand program Road dilakukan oleh
ada di wilayah u to Zero TB kader
puskesmas
cakupan
kampus.
puskesmas.
 Meningkatkan
kesadaran
Meningkatnya
masyarakat
angka
tentang Seluruh
kunjungan
pentingnya penderita
pasien TB
pengonsumsian TB dan
yang berobat,
obat TB secara masyarakat Petugas 1 bulan sekali
Penyuluhan dan
3 rutin. sekitar pemegang - (hari selasa - APBD
mengenai 80% menurunkan
Meningkatkan yang program Road minggu pertama
tuberkulosis risiko
kesadaran berisiko to Zero TB tiap bulannya)
penularan
masyarakat tertular
penyakit TB
mengenai penyakit
dari penderita
pentingnya TB.
ke lingkungan
pencegahan
sekitarnya.
penularan
penyakit TB.
Meningkatkan
pengetahuan Seluruh
masyarakat penderita
mengenai TB dan Kerjasama
Terlaksananya
pemanfaatan masyarakat petugas
1 bulan sekali pemanfaatan
Penyuluhan mengenai upaya kesehatan sekitar pemegang
4 - (hari selasa - asuhan mandiri APBD
pemanfaatan asuhan tradisional yang yang 80% program Road
minggu ketiga pada penderita
mandiri pada pasien TB dapat dilakukan berisiko to Zero TB
tiap bulannya) TB.
secara mandiri tertular dan klinik Griya
oleh penderita penyakit Sehat
TB, untuk TB.
mengatasi
masalah-masalah
 kesehatan yang
sering dialami
oleh penderita TB
seperti batuk,
penurunan nafsu
makan, penurunan
imunitas, mual
muntah, dan
gangguan tidur.
Memastikan Penderita Petugas
Terlaksananya
kepatuhan pasien TB yang pemegang
program
dalam ada di program Road
pemantauan
5 SMS Gateway mengonsumsi wilayah to Zero TB - - APBD
100% Setiap hari pengonsumsia
obat cakupan
n obat TB
antituberkulosis puskesmas
selain dengan
kampus.
metode PMO

Kerjasama 2 kali dalam Terlaksananya

Penderita petugas sebulan (minggu program
TB yang pemegang pertama dan senam sehat
Meningkatkan ada di program Road minggu ketiga TB sekaligus
6 Senam TB kebugaran wilayah to Zero TB - tiap bulannya) - memastikan APBD
80%
penderita TB cakupan dan klinik pasien datang
puskesmas Griya Sehat ke penyuluhan
kampus. yang diadakan
tiap dua
minggu sekali.
 BAB VII
KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN
Pelayanan kesehatan tradisional merupakan fasilitas kesehatan yang penting dan menjadi kebutuhan bagi masyarakat khususnya di
wilayah Lorok Pakjo. Hal ini terlihat dengan makin meningkatnya jumlah kunjungan griya sehat dan makin semangatnya masyarakat
dalam menanam dan memanfaatkan TOGA untuk perawatan kesehatan diri dan keluarganya.

B. SARAN
Pelayanan kesehatan tradisional perlu ada pengembangan dan inovasi secara terus menerus, serta dukungan ketersediaan obat Herbal
dari Dinas Kesehatan Kota Palembang, agar pelayanan kesehatan tradisional ini berjalan dengan baik dan tetap menjadi pilihan masyarakat
kota Palembang..
LAMPIRAN
 PROGRAM TB NASIONAL TB 01
KARTU PENG OB AT AN PASIEN T B

Nama pasien : ………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun : …………………………

Alamat lengkap : ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK : …………………………
Nama PMO : ……………………………………… No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/Kota : …………………………
Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK : …………………………
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) …………………
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan
1 …………………….. …… …… ………………… ………… ……………….. …………………
2 …………………….. …… …… ………………… …………
3 …………………….. …… …… ………………… ………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 …………………….. …… …… ………………… ………… Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 …………………….. …… …… ………………… ………… Tanggal No Reg Lab BTA *
6 …………………….. …… …… ………………… ………… 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
TAHAP INTENSIF 4
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6
7/8
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV : / / Hasil* : R NR I

terakhir

Layanan Konseling dan test Sukarela

Tgl Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH LENGKAP DEFAULT

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama Lengkap :

Alamat Lengkap :

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Nama UPK : Telp. ______________

No. Reg. TB.03 UPK :

No. Reg. Kab/Kota : Propinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat
Lokasi _________________
- -

TIPE PASIEN

Baru Gagal Jenis paduan obat yang diberikan

Kambuh Pindah
Default Lain-lain
Sebutkan ______________

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Simpanlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit pelayanan kesehatan
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat
secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah Obat yang Tanggal harus
Tanggal
Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :

1. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke

2. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
3. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
4. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
5. Tanggal - - Seminggu sebelum akhir bulan ke
Catatan penting : oleh Dokter atau Perawat
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 PROGRAM TB
TB.02
NASIONAL
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Alamat lengkap :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama UPK : Telp.

No. Reg. TB UPK :

No. Reg. : Provinsi

Kab/Kota

KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Lokasi

TIPE PASIEN

Baru Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Pindahan

Setelah Lain-lain
putus
berobat (Default) Sebutkan:

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

 REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB 03
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________ TAHUN :___________________
Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Klasifikasi Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7Akhir Pengobatan Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan Ko-infeksi
No. Jenis Tgl Paduan
Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Nama Unit Pelayanan (Paru/ Pindaha Tanggal Tanggal
Registrasi TB Kelamin mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Lain- Tgl/No Hasil/Tgl Tgl/No Tgl/No Tgl/No Tgl/No Pengobatan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan
Registrasi Pasien (Thn) Lengkap (desa) Kesehatan (UPK) Ekstra n Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal Tempat Tanggal Hasil No. Reg No. Reg Rujukan ke Mulai
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) lain (L) Reg Foto Reg Reg Reg Reg Lengkap dianjurkan Pre Test Post Test PPK
Paru) (P) Dahak Dahak Dahak Dahak Dahak Tes HIV Tes HIV Tes Pra ART ART Layanan Layanan
Lab thoraks Lab Lab Lab Lab VCT Konseling Konseling
CST ART
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44)

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pasi
Padaen,kolisoi dengan
m Tipe Pasi
kodeen,yang
isi dengan
sesuai:kode yang sesuai: Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, isi dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif , P = Petugas Kesehatan B = Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K = Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur). Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
F = Famili (anggota keluarga) D = Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif . Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G = Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya.
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO selama pengobatan. Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Register TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
dengan pengobatan setelah default (terputus). P = Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Register TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya. Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
L = Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu
 PROGRAM TB NASIONAL TB.04
REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun

Nomor Tanggal Tanggal Nama Alasan pemeriksaan Hasil

No.Reg Umur Alamat Nama Tanda
Identitas Sediaan peme- Lengkap Untuk Utk tindak pemeriksaan Keterangan
Lab. lengkap UPK tangan
Sediaan Diterima riksaan Pasien L P diagnosis lanjut S P S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan:
 No. identitas sediaan dahak
 Alasan pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan
 Nomor Register Laboratorium
: Tulis sesuai dengan form TB.05.
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif,
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan
berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
 PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : No.Telp.:

Nama tersangka/pasien : Umur tahun

Jenis kelamin : L P
Alamat lengkap :

Kab/Kota :

Propinsi : Alasan pemeriksaan:

 Diagnosa
Klasifikasi penyakit  Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan

Tanda tangan pengambil sediaan

Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

+++ ++ + 1-9 *** Neg
A (Sewaktu)

B (Pagi)

C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

(………………………………)
 PROGRAM TB NASIONAL
TB.06
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan …………………… Tahun ………..

Bila di-
Tanggal Tanggal diagnosis
No. Nama Hasil
Umur Pengambilan Pengiriman Tanggal No TB, Tulis
Identitas Lengkap Alamat Pemeriksaan No Kete-
Tanggal Dahak Sediaan Hasil Reg Tanggal Status
No Sediaan Tersangka Lengkap Reg rang-
didaftar Dahak ke Diperoleh Lab Pembuatan HIV
Dahak Pasien ART an
Lab Kartu
L P A B C A B C TB.01
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Catatan:
1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Tim paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu
kedua.
9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07

Untuk pasien TB terdaftar dalam

LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………… tahun ………………..
PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
(bulan ………………….sampai …………..…….)
Kabupaten / Kota :
Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Seluruh Pasien TB Jumlah suspek TB yang diperiksa :………
ANAK DEWASA
TIPE PASIEN 0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan TB-HIV
Jumlah pasien TB terdaftar seperti
TIPE PASIEN Diperiksa VCT HIV positif
pada Blok 1
L P Total L P Total L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Pasien TB BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... .......
kronis ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ .......
 PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08

Untuk pasien TB terdaftar dalam

LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………. tahun ………………..
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB (bulan …………….sampai ………….)
Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang diobati dalam Jumlah Pasien yang
TIPE PASIEN triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 BTA negatif ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain

Blok 2 : Kegiatan TB/HIV

Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......

Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV

Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok
Jumlah Pasien
TIPE PASIEN 1 Sem buh Lengkap Mening gal Gagal Default Pindah
yang dievaluasi
L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, pindahan dan kasus ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
kronis
 PROGRAM TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang : Telp.
dituju
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah

diterima:
Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak
terakhir:
Tanggal : - - Hasil
,
Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT

PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien melapor - -
:
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat
baru)
Telp.
,
Tgl.

( )
 PROGRAM TB
TB.10
NASIONAL

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB

PINDAHAN
Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - -
(sesuai dgn TB.09)

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1 Sembuh
Kategori 2 Pengobatan lengkap
Kategori Default
Anak
Lain-lain, sebutkan: Gagal
Pindah
Meninggal

Keterangan:

, Tgl.

( )

Kepada Yth.

di
 PENANGGULANGAN TB TB.14
NASIONAL FASKES

INDONESIA/2015

LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN PROGRAM PENANGGULANGAN TB FASILITAS

KESEHATAN

Provinsi : .................................. Tahun : ...................................

Kabupaten/Kota : .................................. Semester : ...................................

Nama Faskes : ..................................

Situasi Pelatihan (Kompetensi)

Jml
Rencana
Jenis /Kategori
petugas yang
Jumlah
Fasyankes
Petugas Fasyankes Aktif Tidak aktif
akan dilatih
terlatih TB
TB

1 2 3 4 5 6

PUSKESMAS

Dokter Umum

Dokter Spesialis Paru

Dokter Spesialis Anak

Dokter Sp.Penyakit Dalam

Dokter Spesialis lainya

Petugas TB (perawat/dll)

Petugas Laboratorium

Petugas Farmasi

Petugas Pustu

RUMAH SAKIT
PEMERINTAH

Dokter Umum

Dokter Spesialis Paru

Dokter Spesialis Anak

Dokter Sp. Penyakit

Dalam
Dokter Spesialis lainnya

Petugas TB(perawat dll)

Petugas Laboratorium

Petugas Farmasi

RUMAH SAKIT SWASTA

Dokter Umum

Dokter Spesialias Paru

Dokter Spesial Anak

Dokter Sp.Penyakit Dalam

Dokter Spesialis lainnya

Petugas TB(perawat dll)

Petugas Laboratorium

Petugas Farmasi

RUMAH SAKIT TNI-AD

Dokter Umum

Dokter Spesialis Paru

Dokter Spesialis Anak

Dokter Sp.Penyakit Dalam

Dokter Spesialis lainnya

Petugas TB(perawat dll)

Petugas Laboratorium

Petugas Farmasi

RUMAH SAKIT POLRI

Dokter Umum

Dokter Spesialis Paru

Dokter Spesialis Anak

Dokter Sp.Penyakit Dalam

Dokter Spesialis lainnya

Petugas TB(perawat dll)

Petugas Laboratorium

Petugas Farmasi
KLINIK

Dokter Umum

Dokter Spesialis Paru

Dokter Spesialis Anak

Dokter Sp.Penyakit Dalam

Dokter Spesialis lainnya

Petugas TB(perawat dll)

Petugas Laboratorium

Petugas Farmasi

DOKTER PRAKTEK
MANDIRI

Dokter Umum

Dokter spesialis Paru

Dokter Spesialis Anak

Dokter Sp. Penyakit

Dalam

Dokter Spesialis lainnya

Keterangan:

 Petugas TB Faskes hanya mengisi baris sesuai dengan tipe Faskes. Contoh: untuk Puskesmas
hanya mengisi bagian Puskesmas

 Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.

 Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan
Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.15
INDONESIA/2015
PELACAKAN KONTAK ANAK
Unit Pelayanan Kesehatan : …………………… Tahun: …………………

Kabupaten/Kota: ………………………………… Triwulan: ……………

Tanggal Wawancara : ___ / ___ / ______ NIK: ………………………

1. Identitas kontak a. Rontgen dada : dilakukan / tidak

Nama : ________________________ Hasil :
Tgl lahir : ________________________ _________________________
Jns kelamin : L/ P _________________________

2. Riwayat kontak TB b. Bakteriologis: dilakukan / tidak

Kontak serumah: ya/tidak Pemeriksaan Tanggal Hasil

BTA __/__/____
Kontak erat: ya/tidak
__/__/____
3. Gejala khas TB (lingkari yang sesuai) __/__/____
 Batuk lebih dari 2 minggu yang tidak Tes cepat
membaik dengan pemberian antibiotika Xpert
atau tata laksana asma (sesuai indikasi). MTB/RIF __/__/____
Biakan
 Demam (suhu > 38° C ) selama lebih dari __/__/____
2 minggu meskipun telah diberikan 5. Hasil akhir (lingkari yang sesuai)
antibiotika atau anti malaria (sesuai
dengan indikasi). a. Sakit TB

 Berat badan turun atau menetap dalam 2 b. Infeksi Laten TB

bulan terakhir yang tidak membaik dengan c. Tidak ada bukti sakit dan infeksi
pemberian nutrisi yang adekuat.
 Lesu dan tidak seaktif biasanya. 6. Faktor risiko (lingkari yang sesuai)
 Lain-lain, sebutkan: Status HIV: positif/negatif/tidak
_____________________
diperiksa
 Tidak ada gejala
Risiko lain: gizi
Jika salah satu gejala ditemukan, lakukan
buruk/DM/keganasan/lain-lain,
pemeriksaan penunjang
sebutkan _____________
4. Pemeriksaan penunjang 7. Tindak lanjut
a. Uji tuberkulin : dilakukan / tidak dilakukan a. OAT
Tanggal Tanggal Diameter b. PP INH
penyuntikan baca indurasi (mm)
c. Evaluasi persistensi gejala
__/__/____ __/__/____ __________ d. Observasi timbulnya gejala