FORMULIR PENDAFTARAN

OPEN RECRUITMENT
PENGURUS BEM KM FK UNSRI KABINET DEKAT
PERIODE 2015/2016

A. Identitas Diri :

1 Nama Lengkap Muhammad Ikbar Fauzan

2 Nama Panggilan Ikbar

3 Tempat, Tgl Lahir Palembang,24 September 1997

Alamat Tempat JL Prof Dr soepomo no 129 rt 09 rw 04 kelurahan pahlawan
4
Tinggal kecamatan kemuning
5 No. HP 082118157643

6 Whatsapp 082118157643

7 Facebook -

8 Skype -

9 Line ID Ikbarfauzan

10 Twitter @ikbarfzn

11 Motto You cant be the first but you can be the best

B. Riwayat Pendidikan :
 B.1. Formal
No Nama Sekolah Tahun
1 SDIT Izzudin Palembang 2003-2009
2 SMPN 17 Palembang 2009-2012
3 SMA Kusuma Bangsa Palembang 2012-2015

B.2. Non-Formal
No Nama Pendidikan Tahun
1 Kursus bahasa inggris 2009-2012
2 Pelatihan osis 2012-2014
3 Ekstrakulikuler futsal 2012-2014
4 Lain-lain
5 ...

C. Riwayat Prestasi
C.1. Akademik**
No Penghargaan Tahun
1 Juara 2 pada kelas 3 SD 2005
2 Juara 3 pada kelas 3 SD 2006
3 Juara 1 pada kelas 1 SMP 2009
4 Juara 2 pada kelas 2 SMP 2010
5

C.2. Non-Akademik**
No Penghargaan Tahun
1 -
2 -
3 -
** tambah kolom jika diperlukan

D. Riwayat Organisasi***
No Nama Organisasi Jabatan Tahun
1 OSIS Anggota seni dan 2012-2013
olahraga
2 OSIS Bendahara 2013-2014
3 Rohis Anggota 2014
4
5
6
7
8
9
10
*** tambah kolom jika > 10
Dengan ini, saya menyatakan bahwa data yang saya isikan diatas adalah benar dan
bertanggung jawab atas kebenarannya.
Palembang, 7 februari 2016
Pendaftar,

(M IKBAR FAUZAN