LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 23

DISUSUN OLEH : KELOMPOK A1

Tutor: dr. Ella Amalia

Thalia Tri Atikah 04011181419012

Erika Sandra Nor Hanifah 04011181419014
Vinny Violita Aprillia 04011181419028
Abdurrahman Akib 04011181419020
Radhiyatul husna 04011181419032
Siti Thania Luthfyah 04011281419088
Emi Sesilia 04011181419018
Adi Putra Tandi 04011181419206
Archita Wicesa 04011281419106

PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2016
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami haturkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya
sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial
Skenario A Blok 23 Tahun 2016” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring
salam selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para
keluarga, sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.
Kami menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu
kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa
mendatang. Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, kami banyak mendapat bantuan,
bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, kami ingin menyampaikan rasa hormat dan
terima kasih kepada:
1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan,
2. Tutor kelompok A7, dr. Ella Amalia
3. Teman-teman sejawat FK Unsri,
4. Semua pihak yang telah membantu kami.
Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan
kepada semua orang yang telah mendukung kami dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat
bagi kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah
SWT. Amin.

Palembang, 8 Desemver 2016

Kelompok A1

i
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar …………………………………………………………..............

i
Daftar Isi ..........................................................................................................
ii
BAB I :

Pendahuluan……………………………………………………………....iii
BAB II : Pembahasan
I. SkenarioKasus
………………………………………………........1
II. KlarifikasiIstilah. ................
………………………………………2
III. IdentifikasiMasalah...........
……………………………..................3
IV. AnalisisMasalah ...............................
……………………………..4
V. Learning Issue...................................
…………………………….34
VI. Sintesis …...................……………………………...
……………62
VII. Kerangka Konsep...…...
……………….........................................65
BAB III :Penutup
3.1 Kesimpulan .................................................................................
........66

DAFTAR
PUSTAKA ........................................................................................................67

3
 BAB I
PENDAHULUAN

KEGIATAN TUTORIAL

Tutor : dr. Ella AmaliaS

Moderator : Archita Wicesa
Sekretaris : 1. Vinny Violita
2. Erika Sandra
Pelaksanaan : 6 dan 7 Desember 2016
Peraturan selama tutorial :
- Meminta izin kepada moderator untuk
meninggalkan ruangan di tengah tutorial
- Alat komunikasi mode silent
- Pada saat ingin berbicara terlebih dahulu
mengacungkan tangan, lalu setelah diberi izin
moderator baru bicara
- Saling menghargai dan tidak saling menggurui

iii

4
 BAB II
PEMBAHASAN

I. Skenario A Blok 23 Tahun 2016

Tn. M umur 40 tahun, seorang laki-laki berkerja sebagai buruh bangunan,

sejak 5 bulan yang lalu, teraba ada benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh,
benjolan tidak nyeri , badan terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah
berkeringat, nafsu makan menurun , berat badan masih normal. Sejak 4 bulan
yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri sebesar telur puyuh sedangkan
benjolan sebelah kanan leher semakin membesar yaitu sebesar telur ayam. Berat
badan menurun 6 kg dalam 2 bulan terakhir. Tn. M berobat ke dokter umum,
diberi obat juga dilakukan pemeriksaan darah dan rontgen dada, namun benjolan
tidak mengecil dan malah membesar. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn.M mengeluhkan
sakit menelan dan sulit menelan, akhirnya Tn.M berobat ke bagian penyakit
dalam dan di rawat.
Riwayat batuk-batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak
ada, riwayat sakit kepala tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama tidak
ada. Tn.M sering memelihara binatang seperti kucing dan juga senang makanan
yang dibakar seperti sate. Tn.M jarang minum obat-obatan atau jamu-jamuan.
Riwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini, ibu Tn.M menderita karsinoma
payudara.
Pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, denyut nadi 80x/menit,
frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8oC. TB: 165cm, BB: 42 kg
Keadaan spesifik:
Kepala ; Konjungtiva pucat (-), ikterik (-),
Mulut: stomatitis (-), pharink hiperemis (-), tumor (-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O
Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobil
Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobil
Thoraks:
Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)

5
 Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)
Ekstremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)
Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin Hb: 10,2 gr%, WBC: 8000/mm3. Hitung jenis: 0/5/6/70/18/1; LED:
60 mm/jam.
Kimia darah: ureum 50 mg/dl, kreatinin: 1,4 mg/dl, asam urat: 8,5 mg/dl, LDH:
565 U/L

II. Klarifikasi Istilah

No Istilah Klarifikasi
1 Rontgent Sebuah rontgent pada dada, yang mengambil gambar
dada dari jantung, paru, pembuluh darah, saluran nafas,
dan kelenjar getah bening. Gambar ini menunjukkan
bagian atas tulang belakang.
2 Karsinoma Keganasan pada jaringan payudara yang dapat
payudara berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya.
3 Stomatitis Inflammasi pada mukosa mulut
4 Pharynx Kemerahan karena pelebaran pembuluh darah
hiperemis disekitar pharink.
5 Ikterik Warna kekuningan pada kulit, sclera, membrane
mukosa dan ekskresi akibat hiperbilirubinemia dan
pengendapan pigmen empedu
6 Konjungtiva Pucatnya membrane halus yang melapisi kelopak
pucat mata bagian dalam dan menutupi bola mata
normalnya berwarna merah, menandakan ciri-ciri
kekurangan darah.
7 tumor Pertumbuhan baru jaringan yang multiplikasi selnya
tidak terkontrol dan progresif.
8 JVP Jugular Venous Pressure adalah gambaran tekanan
pada atrium dextra dan tekanan diastolic pada
ventrikel dextra, pulsasi pada vena jugularis dapat
menyatakan abnormalitas konduksi dan fungsi katup
trikuspidalis.
9 LDH Laktat Dehidrogenase merupakan suatu enzim yang
melepas hydrogen dan tersebar luas dalam jaringan
terutama ginjal, rangka, hatii , dan otot jantung.

6
 Peningkata LDH menandakan adanya kerusakan
jaringan. Nilai normal 80-240 U/L
III. Identifikasi Masalah

1. Tn. M umur 40 tahun buruh bangunan sejak 5 bulan yang lalu, teraba ada
benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh, benjolan tidak nyeri , badan
terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nafsu
makan menurun , berat badan masih normal.
2. Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri sebesar telur
puyuh sedangkan benjolan sebelah kanan leher semakin membesar yaitu
sebesar telur ayam. Berat badan menurun 6 kg dalam 2 bulan terakhir.
3. Tn. M berobat ke dokter umum, diberi obat juga dilakukan pemeriksaan
darah dan rontgen dada, namun benjolan tidak mengecil dan malah
membesar.
4. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn.M mengeluhkan sakit menelan dan sulit
menelan, akhirnya Tn.M berobat ke bagian penyakit dalam dan di rawat.
5. Riwayat batuk-batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak
ada, riwayat sakit kepala tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama
tidak ada. Riwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini, ibu Tn.M
menderita karsinoma payudara.
6. Tn.M sering memelihara binatang seperti kucing dan juga senang
makanan yang dibakar seperti sate. Tn.M jarang minum obat-obatan atau
jamu-jamuan.
7. Pemeriksaan fisik didapatkan:
Keadaan umum tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, denyut nadi
80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8oC. TB: 165cm, BB: 42
kg
8. Keadaan spesifik:
Kepala ; Konjungtiva pucat (-), ikterik (-),
Mulut: stomatitis (-), pharink hiperemis (-), tumor (-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O
Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobil
Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobil

7
 Thoraks:
Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)
Ekstremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)
9. Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin Hb: 10,2 gr%, WBC: 8000/mm3. Hitung jenis: 0/5/6/70/18/1;
LED: 60 mm/jam.
Kimia darah: ureum 50 mg/dl, kreatinin: 1,4 mg/dl, asam urat: 8,5 mg/dl,
LDH: 565 U/L

IV. Analisis Masalah

1. Tn. M umur 40 tahun buruh bangunan sejak 5 bulan yang lalu, teraba ada
benjolan di leher kanan sebesar telur puyuh, benjolan tidak nyeri , badan
terasa demam tapi tidak terlalu tinggi dan mudah berkeringat, nafsu
makan menurun , berat badan masih normal.
a) Bagaimana hubungan jenis kelamin, usia dan pekerjaan terkait kasus?
Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900
kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika
Serikat, 5 % kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4 % pada wanita
per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab
kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Insidensi
LNH di Amerika Serikat menurut National Cancer Institute tahun 1996
adalah 15.5 per 100.000. LNH secara umum lebih sering terjadi pada
pria. Insidensi LNH meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan
mencapai puncak pada kelompok usia 80-84 tahun. Di Indonesia LNH
bersama dengan penyakit Hodgkin dan leukimia menduduki urutan ke
enam tersering.

8
 Faktor resiko LNH berhubungan dengan paparan lingkungan,
pekerjaan, diet, dan paparan lainnya. Beberapa pekerjaan yang sering
dihubungkan dengan resiko tinggi adalah peternak serta pekerja hutan
dan pertanian. Hal ini disebabkan karena adanya paparan herbisisda
dan pelarut organik. Resiko NHL juga meningkat pada orang yang
mengkonsumsi makanan tinggi lemak hewani, merokok, dan terkena
paparan ultraviolet berlebihan.

b) Bagaimana gambaran anatomi kelenjar getah bening leher?

Bagian atas leher dibatasi oleh pinggiran inferior tulang
mandibular,ujung mastoid process dan occipital protuberance. Di
bagian lateral dibatasi oleh sternocleidomastoid muscle yang dapat
diraba dan pinggiran trapezius muscle. Terdapat kelompok besar
nodus limfe pada daerah leher, antaranya adalah occipital, mastoid,
parotid, submandibular, facial, submental, sublingual,
retropharyngeal, anterior cervical, dan nodus limfe bagian lateral
di servik. KGB di leher bersifat menyatu dan berfungsi sebagai alat
penyaring. Jumlah KGB pada badan manusia sebanyak 1.000
nodus dan terdapat 300 nodus KGB pada daerah leher. KGB pada
persilangan antara vena fasialis dan vena jugular internal menerima
aliran limfe dari seluruh bagian kepala dan leher dan merupakan
daerah yang rentan terhadap metastasis.
Daerah – daerah KGB leher dibagi enam yaitu I, II, III, IV, V dan
VI:
 Tingkat I terdiri dari KGB pada daerah submental dan
submandibular. Pembagian tingkat I,yaitu IA (submental) dan
IB (submandibular). Daerah IA itu didefinisikan sebagai
segitiga yang dibatasi oleh bagian anterior ventral digastric
muscle dan tulang hyoid. Sebaliknya tingkat IB meliputi KGB
pada batasan anterior ventral digastric muscle,stylohyoid
muscle,dan bagian inferior dibatasi oleh badan mandible.
 Tingkat II terdiri dari KGB 1/3 upper internal jugular vein atau

9
 jugulodigastric yaitu pada daerah basis krani hingga ke
bifurkasi karotid (Moyer&Bradford,2008). Subleve l IIA adalah
untuk kelenjar yang berada pada anterior vertical plane yang
dilewati oleh spinal accessory nerve,dan sublevel IIB untuk
kelenjar yang terletak diposterior (lateral) vertical plane yang
dilewati oleh spinal accessory nerve (Medina,2006).
 Tingkat III terdiri dari KGB di pertengahan internal jugular
vein pada daerah bifurkasi karotid hingga omohyoid muscle
(Moyer & Bradford, 2008). Batas medialnya adalah pada
bagian lateral sternohyoid muscle dan batasan lateral adalah
pada bagian posterior sternocleidomastoid muscle
(Medina,2006).
 Tingkat IV terdiri dari KGB dibagian 1/3 inferior jugular yaitu
dari omohyoid muscle hingga ke clavicle (Moyer & Bradford,
2008).
 Tingkat V terdiri dari semua KGB yang terletak pada bagian 1/2
spinal accessory nerve bawah dan transverse cervical artery
(Medina, 2006). Batasan superior dibentuk oleh pertemuan
antara sternocleidomastoid muscle dan trapezius muscle, bagian
inferior oleh clavicle, bagian medial oleh sternocleidomastoid
muscle dan bagian lateral oleh trapezius muscle. Suatu
horizontal plane yang membagi batasan inferior dari anterior
cricoid arch ke dalam sublevel V-A dan sublevel V-B. Pada
sublevel V-A yang berada di atas pembagian tersebut, terdapat
spinal accessory nodes. Sebaliknya pada sublevel V-B yang
berada di bawah plane tersebut, terdapat KGB yang mengikuti
transverse cervical vessels dan supraclavicular nodes
(Medina,2006).
 Pada Tingkat VI terdapat pre- dan paratracheal nodes,
precricoid (Delphian) node, dan perithyroidal nodes. Batas atas
adalah tulang hyoid bawah oleh suprasternal notch, dan bagian
lateral oleh common carotid arteries (Medina,2006).

10
c) Bagaimana gambaran histologi kelenjar getah bening?

11
Dibagi atas korteks dan medula.
 Hilus : tempat masuknya arteri, saraf, dan keluarnya vena ,
pembuluh limfe efferen
 Pembuluh limfe afferen masuk melalui permukaan konveks
nodus limfatikus
1. Korteks
 Korteks luar  nodulus limfatikus (sel B, sel
retikular, sel dendritik, serat retikular)
 Korteks dalam (zona parakorteks)  thymus
dependent zone terdiri dari jaringan limfoid padat 
limfosit T

12
  Dibawah kapsula terdapat sinus subkapsularis (sinus
marginalis) dan sinus trabekularis berisi cairan limfe
dari pembuluh limfe aferen  sinus medularis 
pembuluh limfe eferen.
2. Medula
 Medullary cord / korda medularis  pita-pita jar
limfoid padat (sel B , sel plasma) dipisahkan oleh
sinus medularis
Histofisiologi
 Pembuluh limfe aferen  sinus subkapsularis  sinus
trabekularis  sinus medularis  medula  pembuluh limfe
eferen
 Antigen 99 % difagositosis oleh makrofag, sebagian lagi
ditangkap oleh sel dendritik , dipresentasikan ke sel B ,
sehingga sel B teraktifasi  pindah ke centrum
germinativum  sel plasma di jaringan ikat  antibodi
 Sel limfosit T mengalami resirkulasi antara cairan limfe dan
darah

d) Mengapa pada kasus ini benjolan hanya timbul di leher?

Limfoma atau limfoma maligna adalah sekelompok kanker di
mana sel-sel limfatik menjadi abnormal dan mulai tumbuh secara tidak
terkontrol. Karena jaringan limfe terdapat di sebagian besar tubuh
manusia, maka pertumbuhan limfoma dapat dimulai dari organ
apapun.
Limfadenopati (pembesaran KGB) supraclavicula mempunyai
resiko tertinggi mengalami keganasan di daerah leher, kurang lebih
90% pada pasien > 40 tahun dan 25% pada pasien <40 tahun.
Limfadenopati digolongkan menjadi 2 jenis:
- Limfadenopati lokalisata : hanya pada 1 regio
- Limfadenopati generalisata: Pada 2 atau lebih regio
anatomi yang berbeda

13
e) Mengapa benjolan tidak nyeri badan terasa demam tapi tidak terlalu
tinggi dan mudah berkeringat, nafsu makan menurun , berat badan
masih normal?
Penyakit ini sekitar penderitanya tidak menimbulkan gejala
(asimtomatik) dan 5% diantaranya menyebabkan tanda inflamasi
ringan seperti demam dan gejala sistemik lain seperti mudah
berkeringat
Timbulnya benjolan :
 Infeksi → nodus limfatikus akan memproduksi jumlah limfosit
yang besar → nodus inflamasi dan tumor → limfadenopati.
 Keganasan → berproliferasi ↑ di dalam nodus limfatikus →
mencetuskan inflamasi dan tumor → nodus membesar →
limfadenopati.
 Organisme, virus/bakteri dsb → masuk ke aliran limfe nodus → sel
dendritic dan makrofag menangkap → fagosit mendegradasikan
dan mempresentasikan organism sebagai suatu antigen → antigen
di presentasikan oleh sel T yang memacu proliferasi sel dan
membebaskan sitokin untuk sebagai kemotaksis dan sel inflamasi
lainnya → sel b teraktivasi dan melepaskan imunoglobin →
mengaktifkan respon imun → hiperplasia seluler di nodus limph,
infiltrasi leukosit,edema jaringan,vasodilatasi,kebocoran kapiler.
 Pada kasus ini tidak adanya nyeri meunjukkan bahwa bukan
disebabkan oleh inflamasi.
Demam :
Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh
terhadap pirogen. bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh
leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula
besar  melepaskan zat interleukin-1 ke dalam cairan tubuh, yang
disebut juga zat pirogen leukosit atau pirogen endogen  Interleukin-
1 dan IL 6 ketika sampai di hipotalamus akan menimbulkan demam
dengan cara meningkatkan temperature tubuh dalam waktu 8 – 10

14
 menit. Sedikitnya sepersepuluh juta gram endoroksin lipopolisakarida
dari bakteri, bekerja dengan cara ini secara bersama-sama dengan
leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh dapat
menyebabkan demam. Jumlah Interleukin-1. Yang di bentuk sebagai
respon terhadap lipopolisakarida untuk menyebabkan demam hanya
beberapa nanogram.
Interleukin-1 dan IL 6 menyebabkan demam, pertama-tama
dengan menginduksi pembentukan salah satu prostaglandin E2 , atau
zat yang mirip dan selanjutnya bekerja di hipotalamus untuk
membangkitkan reaksi demam.
Mudah berkeringat :
Peningkatan suhu tubuh ini kemudian akan disertai dengan
mekanisme kehilangan panas, yakni dengan aktivasi kelenjar keringat
 Mudah berkeringat.
Nafsu makan menurun :
Keluhan sakit dan sulit menelan dapat terjadi jika ada
pembesaran pada cincin waldeyer yakni jaringan limfoid yang
membentuk lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil
faringeal (adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.
Nyeri dan sulit menelan  Nafsu makan menurun.

Akibat adanya keganasan Turn-over sel meningkat , sehingga juga

muncul gejala-gejala tersebut.

2. Sejak 4 bulan yang lalu timbul benjolan di leher sebelah kiri sebesar telur
puyuh sedangkan benjolan sebelah kanan leher semakin membesar yaitu
sebesar telur ayam.
Berat badan menurun 6 kg dalam 2 bulan terakhir.
a) Mengapa benjolan terjadi pada kedua sisi leher?
Karena benjolan yang di alami Tn. M merupakan tumor ganas. Tumor
ganas/ kanker dapat menyebar dengan cara invasi atau metastasis.

15
 Proses penyebaran (metastase) terjadi karena ada interaksi
antara sel kanker dengan sel tubuh normal penderita. Sel kanker
mempunyai daya untuk mengadakan invasi, imobilisasi, dan
metastasis.
Pada proses metastasis, sel kanker menginvasi dan masuk ke
dalam pembuluh darah dan akan :
1. Terhenti pada suatu tempat dan menempel pada endothel
pembuluh darah. Sel kanker yang masuk sirkulasi dapat
sendirian atau bergerombol dengan bekuan darah membentuk
emboli. Tidak semua sel kanker yang masuk sirkulasi dapat
tumbuh menjadi metastasis. Sebagian besar akan mati dan yang
tahan hidup pada suatu tempat pada endothel kapiler dalam
organ akan melekat dengan bantuan glikoprotein, seperti
fibronektin, laminin dan reseptor membran sel penderita.
Berhasil atau tidaknya sel kanker melekat dan tumbuh di situ
tergantung pada keadaan organ di tempat itu.
2. Sel kanker merusak membran basal dan matriks pembuluh
darah. Setelah melekat pada endothel membran basal, sel kanker
itu mengeluarkan enzim, seperti protease, collaginase, cathepsin
yang dapat merusak membran basal sehingga sel kanker dapat
keluar dari pembuluh darah.
3. Sel kanker migrasi ke jaringan extravaskuler
Sel kanker dengan gerakan amoeboid masuk ke jaringan
ekstravaskuler dan tumbuh di situ membentuk koloni-koloni sel.
Arah gerakan dipengaruhi oleh faktor kemotaksis yang dapat

16
 berasal dari serom, organ parenkim, atau membran basal yang
mempengaruhi lokasi metastase.
4. Sel kanker merangsang pertumbuhan pembuluh darah baru
Untuk dapat tumbuh, perlu ada pasokan darah yang hanya
dicukupi dengan angiogensesis, yaitu pembentukan pembuluh
darah baru, dan neovaskularisasi.

b) Mengapa benjolan sebelah kiri baru timbul setelah benjolan sebelah

kanan?
Penyakit Hodgkin biasanya berawal sebagai pembesaran nodus limfe
tanpa nyeri, pada salah satu sisi leher, yang menjadi sangat
besar.Setiap nodus teraba kenyal dan tidak nyeri. Selanjutnya nodus
limfe di daerah lain, biasanya di sisi leher sebelahnya, juga membesar
dengan proses yang sama.

c) Bagaimana mekanisme timbulnya benjolan dan progresifitasnya?

 Kelenjar getah bening  membuat sel-sel darah putih dari

germinal center  sel limfosit muda (limfoblast)  bergerak
ketepi menjadi limfosit matur T-limfosit ada B-limfosit.
 T-limfosit di kelenjar thymus mengenali segala sesuatu
tentang cara melawan bakteri, kuman, virus, jamur, dll yang
memasuki
 B-limfosit  menangani hal/kejadian berkaitan dengan
imunitasimunoblast sel plasma.

17
  Sel darah putih imatur (limfoblast) tidak berkembang
menjadi sel darah putih (maturation arrest)  limfoblast
bersifat ganas membelah diri tidak terkendali mendominasi
populasi sel darah didalam tubuh  keseimbangan populasi
antara sel darah merah, sel darah putih dan trombosit menjadi
terganggusel darah merah akan terdesak, jumlah sel eritrosit
menurun dibawah normal (anemia)
 Selain itu populasi limfoblast yang sangat tinggi  menekan
jumlah sel trombosit dibawah normal (trombositopenia)
pucat, badan hangat, lemah tidak berdaya, selera makan
hilang, berat badan menurun disertai pembengkakan seluruh
kelenjar getah bening : leher, ketiak, lipat paha, dll.

d) Mengapa terjadi penurunan berat badan dan bagaimana

mekanismenya?
Penyebab perubahan metabolisme pada penderita LNH masih
belum jelas. Namun beberapa mekanisme yang berperan adalah
adanya respon sistemik yang diperantarai oleh tumor induced distant
hormonal factor (axis neuroendokrin), adanya respon non spesifik
terhadap faktor-faktor yang dilepaskan oleh tumor, adanya respon
inflamasi sistemik yang diperantarai oleh sitokin yang diproduksi oleh
makrofag. Sitokin adalah kelompok berbagai soluble glycoprotein
dan low molecular weight peptides yang mengatur interaksi antar sel
serta fungsi sel dan jaringan. Dalam kaitannya dengan cachexia pada
LNH, sitokin mengatur motilitas dan pengosongan lambung melalui
saluran gastrointestinal atau susunan saraf pusat dengan cara
mengganggu sinyal eferen yang mengatur satiety.
Beberapa hormon dan sitokin yang berperan dalam gangguan
metabolisme adalah :
 TNF mensupresi aktivitas lipoprotein lipase di adiposit,
sehingga mengganggu kliren triglicerida dari plasma dan
menyebabkan hypertriglyceridemia;

18
 IL-1 menyebabkan anorexia melalui blocking neuropeptide Y
(NPY) induced feeding, NPY adalah suatu potent feeding
stimulatory peptide yang diaktivasi oleh penurunan kadar
leptin;
 TNF dan IL-1 meningkatkan kadar corticotrophin releasing
hormone yang merupakan neurotransmitter di saraf sentral dan
pelepasan glucose sensitive neurons menyebabkan penurunan
intake makanan, IL-6 dan, leukemia inhibitor factor (LIF) yang
diproduksi oleh sel kanker terutama otot skeletal menyebabkan
efek cachectic yang poten;
 IFN-γ juga menyebabkan cachexia; lipid mobilizing factor
menyebabkan lipolisis dan penurunan BB;
 Proteolysis Inducing Factor (PIF) menyebabkan degradasi
protein dalam otot skeletal melalui peningkatan pengaturan
jalur ubiquitin proteasome proteolytic, menurunkan sintesis
protein dan meningkatkan sitokin dan acute phase protein;
 Leptin mengontrol intake makanan dan energy expenditure
melalui neuropeptic effector moleculs dalam hipotalamus,
leptin merangsang jalur katabolik dan menghambat jalur
anabolik, TNF, IL-1 dan LIF meningkatkan kadar leptin
menyebabkan anorexia dengan cara mencegah mekanisme
kopensasi normal terhadap penurunan intake makanan;
uncoupling protein (UPC) 1, 2 dan 3 yang berperan dalam
pembentukan energi dan ATP yang berpengaruh terhadap
energy expenditure, ekspresinya dipengaruhi oleh produk dari
tumor (sitokin).
 Hemostasis glukosa : glukosa adalah sumber energi utama bagi
sel tumor dan host, peningkatan penggunaannya akan disertai
peningkatan pelepasan laktat yang kemudian diregenerasi
menjadi glukosa oleh Liver melalui coricycle. Peningkatan
coricycle ini akan meningkatkan kehilangan energi sekitar 300
kcal perhari. Glukoneogenesis meningkat untuk

19
 mempertahankan hemostasis glukosa. Asam amino, gliserol
dan fat breakdown digunakan untuk proses glukoneogenesis di
Liver untuk membentuk glukosa (kadar plasma alanine, glycine
dan glutamine menurun). Produksi glukosa, intoleransi glukosa
dan resistensi insulin meningkat. Dilepaskannya counter
regulatory hormone seperti glucocorticoid dan glucagons
meningkatkan resistensi insulin sehingga penggunaan glukosa
oleh otot skeletal menurun.
 Metabolisme protein: katabolisme otot meningkat (muscle
wasting) menyebabkan asthenia atau menurunnya kekuatan
yang disebabkan oleh peningkatan pemecahan protein dan
penurunan sintesis protein otot, peningkatan sintesis protein
Liver (acute phase protein) dan tumor. Terjadi negative
nitrogen balance dimana terjadi peningkatan whole body
protein turnover dan gangguan aminoacid turnover.
 Metabolisme lemak : penderita akan mengalami kehilangan
jaringan lemak karena terjadi peningkatan lipolisis dan
penurunan lipogenesis. Turnover glycerol dan free fathy acid
(FFA) meningkat, penurunan kadar lipoprotein lipase
menyebabkan klirens triglyceride dari plasma menurun, kadar
triglyceride meningkat, high dan low density lipoprotein
menurun.

3. Tn. M berobat ke dokter umum, diberi obat juga dilakukan pemeriksaan

darah dan rontgen dada, namun benjolan tidak mengecil dan malah
membesar.
a) Mengapa dilakukan pemeriksaan darah dan rontgent dada?
Untuk menyingkirkan DD
Hodgkin Nonhodgkin
Granulositosis leukopenia
Eusinophilia
Limfositopenia Lymphocytosis
Thrombositosis Thrombocytopenia or

20
 Thrombocytosis
Anemia Anemia
Peningkatan LED
Peningkatan LDH Peningkatan LDH
Peningkatan alklin phosphatase Peningkatan alklin phosphatase

Rontgen dada , periksa KGB di dekat jantung . dan menyingirkan DD

Tb paru.
b) Mengapa benjolan tidak mengecil walaupun sudah diberi obat?
Kelenjar getah bening adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh
kita.Kelenjar getah bening dilewati oleh aliran pembuluh getah bening
yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel
pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka
kelenjar getah bening dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh
yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga kelenjar
getah bening membesar. Limfadenopati akibat infeksi dapat mengecil
apabila diberi antibiotic. Pada Tn. M, limfadenopati disebabkan oleh
keganasan, sehingga tidak akan mengecil dengan diberi obat antibiotic
saja. Pemakaian antibiotic tertentu juga bisa memicu pertumbuhan
kanker lebih cepat.

4. Sejak 1 bulan yang lalu, Tn.M mengeluhkan sakit menelan dan sulit
menelan, akhirnya Tn.M berobat ke bagian penyakit dalam dan di rawat.
a) Bagaimana hubungan antara benjolan dileher dengan keluhan sulit dan
sakit saat menelan ?
Manifestasi dari penyakit utama yang diderita oleh Tn. M
(Limfoma Malignan) yang menyebabkan mudahnya bagian orofaring
untuk terinfeksi. Benjolan yang besar akan menekan dinding orofaring,
sehingga mempersempit rongga untuk menelan. Terdapat juga
hubungan jika sudah terkena bagian cincin waldeyer sehingga dapat
timbul gejala sakit dan sulit menelan.

b) Bagaimana mekanisme sakit menelan?

21
 Manifestasi dari penyakit utama yang diderita oleh Tn. M
(Limfoma Malignan) yang menyebabkan mudahnya bagian orofaring
untuk terinfeksi.
Keluhan sakit dan sulit menelan dapat terjadi jika ada pembesaran
pada cincin waldeyer yakni jaringan limfoid yang membentuk
lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil faringeal
(adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.

5. Riwayat batuk-batuk lama tidak ada, riwayat keluarga batuk lama tidak
ada, riwayat sakit kepala tidak ada, keluhan nyeri sendi dan demam lama
tidak ada. Riwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini, ibu Tn.M
menderita karsinoma payudara.
a) Apa makna klinis tidak ada batuk lama pada Tn M dan keluarganya?
Makna klinis tidak ada riwayat batuk lama adalah untuk
menyingkirkan DD tuberkulosis. Limfadenopati servikal merupakan
manifestasi limfadenitis tuberkulosa yang paling sering (63-77%
kasus), disebut skrofula. Kelainan ini dapat juga disebabkan oleh
mikobakterium non-tuberkulosa.

b) Apa makna klinis tidak adanya riwayat sakit kepala nyeri sendi dan
demam lama?
Tujuan ditanyakan riwayat sakit kepala, nyeri sendi dan demam
lama adalah untuk menyingkirkan DD. Nyeri sendi = menyingkirkan
penyakit radang pada sendi, seperti Rheumatoid Artritis. Sakit kepala
22
 menyingkirkan DD bahwa tidak terjadi infeksi , dan juga demam lama
menyingkirkan DD bahwa tidak terdapat SLE.

c) Bagaimana hubungan riwayat karsinoma payudara pada Ibu Tn. M

dengan gejala yang dialami Tn. M?
Terdapat ekspresi gen prekanker yang diturunkan oleh orang tua
penderita , sehingga meningkat faktor resiko terkena kanker pada
pasien. Dari hasil penelitian didapat Selain itu abnormalitas sitogenik
seperti translokasi kromosom juga ikut berperan menyebabkan
proliferasi dari limfosit. Pada limfoma sel B ditemukan abnormalitas
kromosom, yaitu translokasi lengan panjang kromosom nomor 8 (8q)
ke lengan panjang kromosom nomor 14 (14q).(Krisifu, et al., 2004).

d) Bagaimana hubungan tidak adanya keluarga yang mengalami penyakit

serupa?
Hubungan keluarga yang menderita penyakit yang sama ini
dikaitkan tentang genetik. Seperti pada kasus, di keluarga tidak ada
yang menderita penyakit yang sama tetapi ibu menderita karsinoma
payudara. Hal tersebut terdapat kencenderungan terjadinya karsinoma
yang mungkin juga hasil dari metastase.

6. Tn.M sering memelihara binatang seperti kucing dan juga senang makanan
yang dibakar seperti sate. Tn.M jarang minum obat-obatan atau jamu-
jamuan.
a) Bagaimana pengaruh Tn. M sering memelihara kucing dengan gejala
yang dialami?
Limfadenopati servikal penyebabnya dapat dibagi menjadi dua,
yaitu infeksi dan non-infeksi.
Penyebab infeksi
o Kebanyakan berupa infeksi virus, seperti mononucleosis
infeksiosa, adenovirus, herpesvirus, dan CMV dengan
perbesaran yang tidak hangat dan tidak ada kemerehan.

23
 o Infeksi bakteri juga dapat mengakibatkan limfadenopati
dengan perbesaran yang hangat, eritematous dan lunak.
Penanganan yang tepat berupa antibiotic dan drainase.
Antibiotic yang diberikan harus dapat mengcover
Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes yang bisa
bergejala demam, sakit tengorokkan dan limfadenopati
servikal anterior.
o Mikrobakteria atipikal menyebabkan limfadenopati servikal
subakut dengan nodul besar, indurasi tetapi tidak lunak.
o Catscratch disease, yang disebabkan oleh Bartonella
henselae, timbul dengan limfadenopati subakut dileher.
Penyakit ini timbul setelah hewan peliharaan yang
terinfeksi (biasanya kucing) mencakar tubuh host. Sekitar
30 hari kemudian, timbul demam, sakit kepala, malaise yamg
timbul berbarengan dengan limfadenopati.
Penyebab Noninfeksi
o Penyebab maligna yang mungkin adalah neuroblastoma,
leukimia, non Hodgkin lymphoma, dan rhabdomyosarcoma.
o Penyakit Kawasaki. Anak yang terinfeksi ini menderita selama
5 hari, dan limfadenopati servikal adalah 1 dari 4 kategori
yang perlu ada untuk menegakkan diagnosis.

b) Bagaimana pengaruh makan makanan yang dibakar terhadap keluhan?

Makanan yang dibakar bersifat karsionegik (zat kanker), dengan
demikian kecenderungan konsumsi makanan semacam tersebut
berpotensi meningkatkan resiko terkena suatu kanker maupun
keganasan.
Hasil penelitian dari University of Minnesota terhadap 62 ribu
orang membuktikan bahwa memasak daging dengan temperatur yang
sangat tinggi menyebabkan terlepasnya zat kimia yang disebut HCAs
(heterocyclic amines) dan PAHs (polycyclic aromatic hydrocarbons),

24
 nah zat tersebutlah yang tergolong zat karsinogen, dan dapat memicu
kanker di dalam tubuh.

c) Bagaimana makna klinis jarang meminum obat-obatan dan jamu-

jamuan terhadap keluhan?
Kebanyakan jamu-jamuan mengandung steroid yang juga dapat
menyebabkan pembesaran kelenjar getah bening. Karena pada kasus
ini pasien mengaku jarang meminum dapat juga menyingkirkan DD
bahwa penyebab penyakit ini akibat obat atau jamu . Perlu ditanyakan
dikarenakan untuk membantu dalam menegakkan diagnosis.

7. Pemeriksaan fisik didapatkan:

Keadaan umum tampak sakit sedang, TD 120/80 mmHg, denyut nadi
80x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,8oC. TB: 165cm, BB: 42
kg
a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan
fisik?
Indikator Hasil Pemeriksaan Interpretasi
Keadaan umum Tampak sakit sedang Abnormal (seharusnya sehat)
Tekanan darah 120/80 mmHg Normal
Denyut nadi 80x/menit Normal
Frekuensi Nafar 20x/menit Normal
0
Suhu 36.8 C Normal
BMI 15,42 Abnormal
BMI berada di bawah normal / underweight karena terjadinya
penurunan berat badan yang cukup significant karena penyakit yang
dialami oleh Tn. M. Normal adalah 17-23.

8. Keadaan spesifik:
Kepala ; Konjungtiva pucat (-), ikterik (-),
Mulut: stomatitis (-), pharink hiperemis (-), tumor (-)
Leher: JVP (5-2) cmH2O
Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobil
Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobil

25
Thoraks:
Pembesaran kelenjar limfa di aksila (-)
Paru: dalam batas normal
Jantung: dalam batas normal
Abdomen: dalam batas normal
Ekstremitas superior: pembesaran kelenjar limfa (-)
Ekstremitas inferior: pembesaran kelenjar limfa inguinal (-)
a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan
keadaan spesifik?
Interpretasi :
o Benjolan pada leher kanan: ukuran 5x4x4 cm, nyeri (-), mobil
o Benjolan pada leher kiri: ukuran 3x4x3 cm, nyeri (-), mobil
Mekanisme Abnormal
o Infeksi → nodus limfatikus akan memproduksi jumlah limfosit
yang besar → nodus inflamasi dan tumor → limfadenopati.
o Keganasan → berproliferasi ↑ di dalam nodus limfatikus →
mencetuskan inflamasi dan tumor → nodus membesar →
limfadenopati.
o Pada kasus ini tidak adanya nyeri meunjukkan bahwa bukan
disebabkan oleh inflamasi.

b) Bagaimana hubungan tidak adanya stomatitis, pharynx hiperemis, dan

tidak adanya tumor pada mulut dengan nyeri menelan?
Keluhan sakit dan sulit menelan dapat terjadi jika ada pembesaran
pada cincin waldeyer yakni jaringan limfoid yang membentuk
lingkaran di faring yang terdiri dari tonsil palatina, tonsil faringeal
(adenoid), tonsil lingual, dan tonsil tubal.

c) Apa makna klinis benjolan yang terjadi mobile?

KGB yang terfiksasi menunjukkan metastatik, sedangkan KGB
yang mobile dapat terjadi pada infeksi, penyakit kolagen vaskular dan
limfoma. Evaluasi mobilitas KGB supraklavikula dapat dibantu
dengan melakukan manuver valsava pada pasien.

26
9. Pemeriksaan Laboratorium:
Darah rutin Hb: 10,2 gr%, WBC: 8000/mm3. Hitung jenis: 0/5/6/70/18/1;
LED: 60 mm/jam.
Kimia darah: ureum 50 mg/dl, kreatinin: 1,4 mg/dl, asam urat: 8,5 mg/dl,
LDH: 565 U/L
a) Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan
laboratorium?
Hasil Nilai normal Interpretasi
pemeriksaan
Darah Hb: 10,2 gr% Lk : 14-18 gr% Abnormal
rutin Pr: 12-16 gr %
WBC : 3.200-10.000/mm3 Normal
8000/mm3
Hitung Jenis: 0-2/0-6/0-12/36- Normal
0/5/6/70/18/1 73/15-45/0-10
LED: 60 Lk: < 15 mm/jam Abnormal, nilai
mm/jam Pr: < 20 mm/jam meningkat terjadi pada:
kondisi infeksi akut dan
kronis, misalnya
tuberkulosis, arthritis
reumatoid, infark
miokard akut, kanker,
penyakit
Hodkin’s, gout, Systemic
Lupus Erythematosus
(SLE), penyakit tiroid,
luka bakar, kehamilan
trimester II dan III.
Kimia Ureum 50 mg/dl 15-40 mg/dl Abnormal, mungkin
darah Kreatinin: 1,4 0,6-1,3 mg/dl meningkat bila ginjal
mg/dl terlibat. Kreatinin serum,
bilirubin, ASL (SGOT),
klirens kreatinin dan
sebagainya mungkin
dilakukan untuk
mendeteksi keterlibatan
organ.
Asam urat 8,5 Lk: 2-7,5 mg/dl Abnormal, Meningkat
mg/dl Pr: 2-6,5 mg/dl sehubungan dengan
destruksi nukleoprotein
dan keterlibatan hati dan
ginjal.

27
LDH : 565 U/L 140-280 U/L Abnormal, Peningkatan
kadar LDH dapat terjadi
pada infark miokard
akut, leukemia akut,
nekrosis otot rangka,
infark pulmonal,
kelainan kulit, syok,
anemia megalobastik
dan limfoma.
Mekanisme Abnormal :
Hemoglobin rendah
Prevalensi anemia pada penyakit kanker ialah sekitar 40%, hasil
observasi pada European Survey on Cancer Anemia (ECAS) didapati
lebih dari 15.000 pasien kanker dengan stadium dan pengobatan yang
berbeda mengalami anemia. Penyebab anemia pada pasien kanker
ialah penurunan produksi sel darah merah yang merupakan hasil dari
defisiensi nutrisi. Selain itu bisa juga disebabkan oleh infiltrasi sel
tumor ke sumsum tulang dan juga efek dari pengobatan kanker seperti
kemotererapi atau radioterapi yang meningkatkan hemolisis sel darah
merah..
Anemia pada NHL sering digolongkan sebagai anemia akibat
penyakit kronik yang merupakan anemia normokromik normositik,
tetapi jika penyakit yang mendasari telah berkembang selama
beberapa minggu atau bulan maka dapat ditemukan gambaran
hipokromik mikrositik. Gambaran itu yang membedakan anemia
akibat penyakit kronik dan anemia akibat defisiensi zat besi. Selain
itu dapat ditemukan LED yang meningkat disebabkan oleh
hipergammaglobulinemia atau fibrinogemia.
Selain itu, menurut Alshayeb pada non hodgkin limfoma kronik
sering menyebabkan komplikasi berupa glomerulonefrifis yang
nantinya akan menyebabkan kerusakan pada ginjal sedangkan ginjal
merupakan organ yang memproduksi hormon eritropoetin tepatnya di
peritubular capilaris tubular nefron. Jika ginjal rusak, maka ginjal
tidak dapat menghasilkan eritropoitin sehingga akan menyebabkan
berkurangnya produksi sel darah merah.

Penurunan kadar leukosit

28
 Berdasarkan Pedoman Interpretasi Data Klinik yang dikeluarkan
oleh kementrian Kesehatan RI, nilai leukosit normal ialah 4500 –
11.000/mm3. Fungsi utama leukosit adalah melawan infeksi
melindungi tubuh dengan memfagosit atau mengangkut dan
mendistribusikan antibodi. Ada dua tipe utama sel darah putih yaitu
granulosit dan agranulosit. Granulosit terdiri dari neutrofil,eosinofil,
dan basofil, sedangkan agranulosit terdiri dari limfosit dan monosit.
Leukosit dibentuk di sumsum tulang (myelogenous), disimpan dalam
jaringan limfatikus (limfa, timus, dan tonsil) dan diangkut oleh darah
ke organ dan ke jaringan.
Umur leukosit ialah 13-20 hari. Vitamin, asam folat dan asam
amino dibutuhkan dalam pembentukan leukosit. Sistem endokrin
mengatur produksi, penyimpanan, serta pelepasan dari leukosit sesuai
dengan kebutuhan sistemik.perkembangan granulosit dimulai dengan
myeloblast kemudian berkembang menjadi promyelosi, myelosit,
metamyelosit dan bands dan akhirnya akan menjasi neurtrofil,
eosinofil dan basofil. Perkembangan limfosit dimulai dengan
limfoblast kemudian berkembang menjadi prolimfoblast dan pada
akhirnya menjadi sel limfosit.

10. Aspek klinis

a) Diagnosis Differensial
- Limfadenopati
- Hodgkin Lymphoma
- Non Hodgkin Lymphoma
- Limfadenitis TB

b) Algoritma penegakan diagnosis

29
c) Diagnosis Klinik
Limfadenopati et cause malignancy

d) Definisi
Berdasarkan American Cancer Society (2013) NHL merupakan
kanker yang prosesnya dimulai pada sel yang disebut limfosit, yang

30
 merupakan bagian dari imun sistem. Limfosit terletak di limfa nodul
dan limfoid tissue lainnya seperti limfa ataupun sumsum tulang. Tetapi
beberapa tipe kanker seperti kanker paru ataupun kanker kolon yang
dapat menyebar ke jaringan limfa nodul, bukanlah merupakan Non
Hodgkin limfoma tetapi hanya merupakan metastase.
Non hodgkin limfoma merupakan suatu keganasan yang dimulai
ketika limfosit berdiferensiasi menjadi sel yang abnormal. Sel yang
abnormal akan terus bereplikasi menggandakan dirinya terus menerus
dan bertambah banyak. Abnormal sel tidak dapat melakukan apoptosis.
Mereka juga tidak bisa memproteksi tubuh dari infeksi dan penyakit
imun lainnya. Sel yang abnormal akan membentuk ekstra sel yang
akan menjadi suatu massa di jaringan yang disebut tumor.
Menurut Reksodiputro (2008) NHL adalah kelompok keganasan
primer limfosit yang dapat bersal dari limfosit B, limfosit T dan kadang
(amat jarang) berasal dari sel NK (natural killer) yang berada dalam
sistem limfe. Keganasan ini bersifat sangat heterogen, baik tipe
histologis, gejala, perjalanan klinis, respon terhadap
pengobatan,maupun prognosis. Sel limfosit akan berproliferasi secara
tak terkendali yang mengakibatkan terbentuknya tumor. Seluruh sel
NHL berasal dari satusel limfosit, sehingga semua sel dalam tumor
pasien NHL sel B memiliki imunoglobulin yang sama pada permukaan
selnya.

e) Etiologi
Penyebab limfoma hodgkin dan non-hodgkin sampai saat ini belum
diketahui secara pasti. Beberapa hal yang diduga berperan sebagai
penyebab penyakit ini antara lain:
a. Infeksi (EBV, HTLV-1, HCV, KSHV, dan Helicobacter pylori)
b. Faktor lingkungan seperti pajanan bahan kimia (pestisida,
herbisida, bahan kimia organik, dan lain-lain), kemoterapi, dan
radiasi.
c. Inflamasi kronis karena penyakit autoimun
d. Faktor genetik

31
 Berikut tabel etiologi limfadenopati

f) Epidemiologi
Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan
terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal
karena LNH. Di Amerika Serikat, 5 % kasus LNH baru
terjadi pada pria, dan 4 % pada wanita per tahunnya. Pada
tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian

32
 akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. Insidensi
LNH di Amerika Serikat menurut National Cancer Institute
tahun 1996 adalah 15.5 per 100.000. LNH secara umum
lebih sering terjadi pada pria. Insidensi LNH meningkat
seiring dengan bertambahnya usia dan mencapai puncak
pada kelompok usia 80-84 tahun. Di Indonesia LNH
bersama dengan penyakit Hodgkin dan leukimia
menduduki urutan ke enam tersering.

g) Factor Resiko
- Usia: 15-30 tahun dan > 50 tahun
- Faktor Genetik
- Pernah tertular virus Epstein-Barr (demam kelenjar)
- Jenis Kelamin: pria > wanita
- Paparan kimia beracun: pestisida herbisida, pewarna
rambut

h) Patogenesis & patofisiologi

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan akibat
terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit
tua yang tengah berada dalam proses tranformasi menjadi imunoblas
(terjadi akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui
adalah proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel
limfosit tua berada diluar ”centrum germinativum” sedangkan
imunoblast berada di bagian paling sentral dari ”central
germinativum”. Beberapa perubahan yang terjadi pada limfosit tua,
antara lain : 1) ukurannya makin besar, 2) kromatin inti menjadi lebih
”halus”, 3) nukleolinya terlihat, 4) protein permukaan sel mengalami
perubahan (reseptor).
Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang
berubah menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat
”dasar”nya. Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap
mempertahankan sifat mudah masuk dalam aliran darah namun dengan
tingkat mitosis yang rendah, sedangkan sel kanker dari imunoblas amat

33
 jarang masuk ke dalam aliran darah, namun dengan tingkat mitosis
yang tinggi

i) Manifestasi klinis
Gejala yang sering ditemukan pada penderita limfoma pada umumnya
non-spesifik, diantaranya:
• Penurunan berat badan >10% dalam 6 bulan
• Demam 38oC >1 minggu tanpa sebab yang jelas
• Keringat malam banyak
• Cepat lelah
• Penurunan nafsu makan
• Pembesaran kelenjar getah bening yang terlibat
• Dapat pula ditemukan adanya benjolan yang tidak nyeri di
leher, ketiak atau pangkal paha (terutama bila berukuran di
atas 2 cm); atau sesak napas akibat pembesaran kelenjar getah
bening mediastinum maupun splenomegali.
Tiga gejala pertama harus diwaspadai karena terkait dengan
prognosis yang kurang baik, begitu pula bila terdapatnya Bulky
Disease (KGB berukuran > 6-10 cm atau mediastinum >33% rongga
toraks).
Menurut Lymphoma International Prognostic Index, temuan klinis
yang mempengaruhi prognosis penderita LNH adalah usia >60 tahun,
keterlibatan kedua sisi diafragma atau organ ekstra nodal (Ann Arbor
III/IV) dan multifokalitas (>4 lokasi).

j) Pemeriksaan penunjang
A. Biopsi
1. Biopsi KGB dilakukan cukup pada 1 kelenjar yang paling
representatif, superfisial, dan perifer. Jika terdapat kelenjar
superfisial/perifer yang paling representatif, maka tidak perlu
biopsi intraabdominal atau intratorakal. Spesimen kelenjar
diperiksa:

34
 a. Rutin: Histopatologi: sesuai kriteria REAL-WHO
b. Khusus Imunohistokimia
2. Diagnosis harus ditegakkan berdasarkan histopatologi dan tidak
cukup hanya dengan sitologi. Pada kondisi tertentu dimana
KGB sulit dibiopsi, maka kombinasi core biopsy FNAB
bersama-sama dengan teknik lain (IHK, Flowcytometri dan
lain-lain) mungkin mencukupi untuk diagnosis
3. Tidak diperlukan penentuan stadium dengan laparotomi
B. Laboratorium
1. Rutin
Hematologi:
• Darah Perifer Lengkap (DPL) : Hb, Ht, leukosit, trombosit, LED,
hitung jenis
• Gambaran Darah Tepi (GDT) : morfologi sel darah
Analisis urin : urin lengkap
Kimia klinik:
• SGOT, SGPT, Bilirubin (total/direk/indirek), LDH, protein total,
albumin-globulin
• Alkali fosfatase, asam urat, ureum, kreatinin
• Gula Darah Sewaktu
• Elektrolit: Na, K, Cl, Ca, P
• HIV, TBC, Hepatitis C (anti HCV, HBsAg) 2. Khusus
• Gamma GT
• Serum Protein Elektroforesis (SPE)
• Imunoelektroforesa (IEP)
• Tes Coomb
• B2 mikroglobulin
C. Aspirasi Sumsum Tulang (BMP) dan biopsi sumsum tulang dari
2 sisi spina illiaca dengan hasil spesimen 1-2 cm
D. Radiologi
Untuk pemeriksaan rutin/standard dilakukan pemeriksaan CT Scan
thorak/abdomen. Bila hal ini tidak memungkinkan, evaluasi

35
 sekurang-kurangnya dapat dilakukan dengan : Toraks foto PA dan
Lateral dan USG seluruh abdomen.
E. Konsultasi THT
Bila Cincin Waldeyer terkena dilakukan laringoskopi.
F. Cairan tubuh lain (Cairan pleura, cairan asites, cairan liquor
serebrospinal) Jika dilakukan pungsi/aspirasi diperiksa sitologi
dengan cara cytospin, disamping pemeriksaan rutin lainnya.
G. Imunofenotyping
Minimal dilakukan pemeriksaan imunohitstokimia (IHK) untuk CD
20 dan akan lebih ideal bila ditambahkan dengan pemeriksaan
CD45, CD3 dan CD56 dengan format pelaporan sesuai dengan
kriteria WHO (kuantitatif).
H. Konsultasi jantung
Menggunakan echogardiogram untuk melihat fungsi jantung

k) Tata laksana dan follow up

Tatalaksana awal untuk kompetensi dokter umum adalah (rehidrasi
(nutrisi untuk menangani BB turun) dan allopurinol (menangani asam
urat)) , kalau mengarah pada keganasan maka di tindakan selanjutnya
adalah di rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.

l) Pencegahan dan edukasi

Pencegahan : hindari faktor resiko
Edukasi
Kondisi Informasi dan Anjuran saat Edukasi
1. Kemoterapi  Efek samping kemoterapi yang mungkin muncul
(CPIN, dsb)
 Latihan yang perlu dilakukan untuk menghindari
gangguan kekuatan otot
2. Nutrisi  Edukasi jumlah nutrisi , jenis dan cara pemberian
nutrisi sesuai dengan kebutuhan
3. Lainnya  Anjuran untuk kontrol rutin pasca pengobatan
 Anjuran untuk menjaga pola hidup yang sehat

36
m) Komplikasi
- Sistem kekebalan tubuh yang lemah. Ini merupakan komplikasi
yang paling sering terjadi, terutama selama masa awal menjalani
pengobatan. Penurunan sistem kekebalan tubuh ini akan
meningkatkan risiko infeksi.
- Risiko kemandulan yang meningkat. Komplikasi ini terkadang
bersifat sementara atau permanen dan umumnya dipicu oleh
kemoterapi dan radioterapi.
- Peningkatan risiko kemunculan kanker atau penyakit lain.
Kemoterapi dan radioterapi yang membunuh sel-sel kanker juga
dapat merusak sel-sel yang sehat, sehingga risiko munculnya kanker
dan penyakit lain juga akan meningkat. Contoh penyakit yang
berpotensi muncul meliputi katarak, diabetes, penyakit tiroid,
penyakit jantung, serta gangguan ginjal.

n) Prognosis
LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolen
lymphoma dan agresif lymphoma. LNH indolen memiliki prognosis
yang relatif baik, dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya
tidak dapat disembuhkan pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe
indolen adalah noduler atau folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki
perjalanan alamiah yang lebih pendek, namun lebih cepat
disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif.
Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien dengan gambaran histologis
”divergen” baik pada kelompok indolen maupun agresif .
Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis berdasarkan
International Prognostik Index (IPI), yaitu usia, serum LDH, status
performans, stadium anatomis, dan jumlah ekstranodal. Tiap faktor
memiliki efek yang sama terhadap outcome, sehingga abnormalitas
dijumlahkan untuk mendapatkan indeks prognostik. Skor yang
didapatkan antara 0-5 .

37
 Keterangan 0 1
Umur ≤ 60 tahun > 60 tahun
Tumor stage (Ann I atau II III atau IV
Arbor)
LDH serum Normal Meningkat
Status performans Tak ada gejala Ada gejala
Keterlibatan ekstranodal Tidak ada atau 1 > 1 tempat
Key score : Low risk (0-1); Intermediate (2), High intermediate (3),
High risk (4-5)

o) SKDI
Limfadenopati 3A
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan
dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi
penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu
menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
Limfoma non-Hodgkin's, Hodgkin's – 1 mengenali dan
menjelaskan
Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik
penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan
informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya
menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter
juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

V. Learning Issue

Anatomi dan histologi sistim limfatik

Sistem limfatik atau sistem getah bening membawa cairan dan protein
yang hilang kembali ke darah. Cairan memasuki sistem ini dengan cara
berdifusi ke dalam kapiler limfa kecil yang terjalin di antara kapiler-kapiler
sistem kardiovaskuler. Apabila sudah berada dalam sistem limfatik, cairan
itu disebut limfa (lymph) atau getah bening, komposisinya kira-kira sama
dengan komposisi cairan interstisial.

38
 Limfa berasal dari plasma darah yang keluar dari sistem
kardiovaskular ke dalam jaringan sekitarnya. Cairan ini kemudian
dikumpulkan oleh sistem limfa melalui proses difusi ke dalam kelenjar limfa
dan dikembalikan ke dalam sistem sirkulasi.
Sistem limfatik mengalirkan isinya ke dalam sistem sirkulasi di dekat
persambungan vena cava dengan atrium kanan. Pembuluh limfa, seperti
vena , mempunyai katup yang mencegah aliran balik cairan menuju kapiler.
Kontraksi ritmik (berirama) dinding pembuluh tersebut membantu
mengalirkan cairan ke dalam kapiler limfatik. Seperti vena, pembuluh limfa
juga sangat bergantung pada pergerakan otot rangka untuk memeras cairan
ke arah jantung.

Pembuluh Limfe

39
 Pembuluh limfe merupakan muara kapiler limfe, menyerupai vena kecil
dan mempunyai katup pada lumen yang mencegah cairan limfe kembali ke
jaringan. Kontraksi otot yang berdekatan juga mencegah limfe keluar dari
pembuluh.
Di sepanjang pembuluh limfa terdapat organ yang disebut nodus
(simpul) limfa (lymph node) yang menyaring limfa. Nodus limfa merupakan
akumulasi padat dari sel-sel bebas di dalam jaringan Di dalam nodus limfa
terdapat jaringan ikat yang berbentuk seperti sarang lebah denagn ruang-
ruang yang penuh dengan sel darah putih. Sel-sel darah putih tersebut
berfungsi untuk menyerang virus dan bakteri. Organ-organ limfa diantanya
kelenjar getah bening (limfonodus), tonsil, tymus, limpa ( spleen atau lien) ,
limfonodulus. System limfe terdiri dari pembuluh limfe, nodus limfatik,
organ limfatik, nodul limfatik, sel limfatik.

40
 Limfe nodes ini berperan untuk menyaring kelenjar getah bening
sebelum dapat dikembalikan ke sistem peredaran darah. Meskipun node dapat
menambah atau mengurangi ukuran sepanjang hidup, setiap node yang telah
rusak atau hancur, tidak beregenerasi. Pembuluh limfatik aferen membawa
unfiltered getah bening ke node. Produk-produk limbah sini, dan beberapa
cairan, yang disaring. Di bagian lain dari node, limfosit, yang khusus sel
darah putih, membunuh patogen yang mungkin ada. Hal ini menyebabkan
pembengkakan umumnya dikenal sebagai pembengkakan kelenjar bengkak.
Tonsil merupakan kelompok sel limfatik dan matrix extra seluler yang
dibungkus oleh capsul jaringan pemyambung, tapi tidak lengkap.Terdiri atas
bagian tengah (germinal center) dan Crypti. Tonsil ditemukan dipharyngeal
yaitu :
 tonsil pharyngeal (adenoid), dibagian posterior naso pharynx
 tonsil palatina, posteo lateral cavum oral
 tonsil lingualis, sepanjang 1/3 posterior lidah
Nodus limfaticus terdapat di sepanjang jalur pembuluh limfe berupa
benda oval atau bulat yang kecil. Ditemukan berkelompok yang menerima
limfe dari bagian tubuh. Fungsi utama nodus limfaticus untuk menyaring
antigen dari limfe dan menginisiasi respon imun. Timus terletak di
mediastinum anterior berupa 2 lobus.

41
 Limpa terletak di Quadran atas kiri abdomen, di inferior diaphragma
yang memanjang dari iga 9 – 11, terletak dilateralis ginjal dan posterolateral
gaster. Fungsi limfa yaitu:
 Menginisiasi respon imun bila ada antigen didalam darah
 Reservoir eritrosit dan platelet
 Memfagosit eritrosit dan platelet yang defectiv
 Phagosit bacteri dan benda asing lainnya
Pembuluh limfe di bagi menjadi 3, yaitu:
1. Kapiler getah bening
Merupakan pembuluh Limfe yang terkecil, membentuk anyaman
yang luas & berakhir buntu. Berfungsi: menampung cairan Limfe yang
berasal dari masing-masing kapiler .
2. Pembuluh getah bening yg lebih besar
Kapiler-kapiler getah bening bergabung dengan pembuluh getah
bening yang lebih besar .Terdiri dari saluran yang dindingnya lebih tebal
memiliki katub.
Dalam perjalanan pembuluh getah bening yang besar, pembuluh
getah bening ini mencurahkan isinya ke dalam kelenjar getah bening
(Lymph Nodes).
3. Pembuluh Limfe besar
Merupakan gabungan dari pembuluh limfe, membentuk 2 pembuluh
limfe utama:
a. Ductus Lymphaticus Dexter (Pembuluh Limfe Kanan)
yaitu menerima cairan limfe dari bagian kanan atas tubuh.
Pembuluh limfe ini mengangkut limfe yang berasal dari kepala, dada
sebelah kanan, dan lengan kanan. Pembuluh limfe kanan bermuara
pada pembuluh balik di bawah vena subclavia dextra (vena yang
melewati tulang selangka sebelah kanan).
b. Ductus Thoracicus (Pembuluh Limfe Dada)
Menerima cairan limfe dari bagian tubuh kiri & kanan saluran
pencernaan makanan. Pembuluh ini mengangkut limfe yang berasal
dari bagian tubuh lain dan bermuara ke pembuluh balik di bawah vena
subclavia sinestra (vena yang melewati tulang selangka kiri).

42
 Pembuluh limfe dada juga merupakan tempat bermuaranya pembuluh
kil atau pembuluh lemak, yaitu pembuluh yang mengumpulkan asam
lemak yang diserap dari usus. Lemak inilah yang menyebabkan cairan
limfe berwarna kuning keputih-putihan.

Saluran Limfe Tubuh

Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfe khusus yang
mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang interstisial.
Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit, sistem saraf
pusat, endomisium otot, dan tulang. Namun, bahkan jaringan-jaringan
tersebut mempunyai pembuluh interstisial kecil yang disebut saluran
pralimfatik yang dapat dialiri oleh cairan interstisial; pada akhirnya cairan ini
mengalir ke dalam pembuluh limfe atau, pada otak, mengalir ke dalam cairan
serebrospinal dan kemudian langsung kembali ke dalam darah.
Pada dasarnya, seluruh pembuluh limfe dari bagian bawah tubuh pada
akhirnya akan bermuara ke duktus torasikus, yang selanjutnya bermuara ke
dalam sistem darah vena pada pertemuan antara vena jugularis interna kiri
dan vena subclavia kiri.

43
 Cairan limfe dari sisi kiri kepala, lengan kiri, dan sebagian toraks juga
memasuki duktus torasikus sebelum bermuara ke dalam vena.
Cairan limfe dari sisi kanan leher dan kepala, lengan kanan, dan bagian
kanan toraks memasuki duktus torasikus kanan (jauh lebih kecil daripada
duktus torasikus), yang akan bermuara ke dalam sistem darah vena pada
pertemuan antara vena subclavia kanan dan vena jugularis interna.
Vasa lymphatica
Vasa lymphatica berawal sebagai ujung-ujung saluran buntu yang
membentuk formasi menjari, dengan dinding kapiler yang tipis dalam
jaringan ikat. Mereka membentuk formasi jaringan kapiler tiga dimensi yang
mengalir menuju vasa lymphatica yang mengkoleksi limfe yang lebih besar
dan lebih tebal dindingnya, kemudian ductus dan truncus lymphaticus.
Akhirnya limfe dari truncus dan ductus lymphaticus ditumpahkan ke vena
cava cranialis di thoracic inlet.
Lymph capillaries, vasa lymphatica, lymph node, vasa lymphatic,
cisterna Chyli, thoracic duct
Urutan pembuluh yang dilalui oleh cairan limfe, mulai dari kapiler limfe
sampai ductus thoracicus.

Ilustrasi saluran limfe (limphatica) yang berawal sebagai ujung buntu dengan
epitel yang saling overlapping dan bentukan katur di sepanjang pembuluh tersebut
yang mencegah kembalinya aliran limfe.

44
A. Spleen (Limpa)
• Merupakan organ limfoid terbesar di tubuh.
• Banyak terdapat sel fagositik dan dapat menjadi pertahanan penting
terhadap mikroorganisme yang berhasil memasuki peredaran darah,
serta sebagai tempat penghancuran eritrosit tua.
• Memiliki simpai jaringan ikat, yang menjulurkan trabekula yang
membagi parenim, atau pulpa limpa menjadi kompartemen tidak
utuh.
• Pada manusia, jaringan ikat simpai dan trabekula mengandung
sedikit sekali sel oto polos.
• Terdiri atas anyaman jaringan retikuler yang mengandung limfosit,
makrofag dan APC.
• Terdapat struktur khas: terdapat pulpa (pulpa merah dan pulpa
putih).
• Pulpa putih  terdiri atas jaringan limfoid yang menyelubungi arteri
sentralis dan nodul limfoid yang menempel pada selubung.
• Pulpa merah  mengandung korda limpa dan sinusoid. Korda limpa
terdiri atas anyaman longgar sel-sel reticular, yang ditunjang serat-
serat retikulin (kolagen tipe III).
• Diantara pulpa merah dan putih terdapat zona marginal, yang terdiri
atas banyak sinus dan jaringan limfoid longgar.

45
Limfadenopati

Epidemiologi

Insiden limfadenopati belum diketahui dengan pasti. Sekitar 38% sampai

45% pada anak normal memiliki KGB daerah servikal yang teraba.
Limfadenopati adalah salah satu masalah klinis pada anak-anak. Pada
umumnya limfadenopati pada anak dapat hilang dengan sendirinya apabila
disebabkan infeksi virus. Studi yang dilakukan di Amerika Serikat, pada
umumnya infeksi virus ataupun bakteri merupakan penyebab utama
limfadenopati. Infeksi mononukeosis dan cytomegalovirus (CMV)
merupakan etiologi yang penting, tetapi kebanyakan disebabkan infeksi
saluran pernafasan bagian atas. Limfadenitis lokalisata lebih banyak
disebabkan infeksi Staphilococcus dan Streptococcus beta-hemoliticus.

46
Dari studi yang dilakukan di Belanda, ditemukan 2.556 kasus limadenopati
yang tidak diketahui penyebabnya. Sekitar 10% kasus diantaranya dirujuk
ke subspesialis, 3,2% kasus membutuhkan biopsi dan 1.1% merupakan suatu
keganasan. Penderita limfadenopati usia >40 tahun memiliki risiko
keganasan sekitar 4% dibandingkan dengan penderita limfadenopati usia
<40 tahun yang memiliki risiko keganasan hanya sekitar 0,4%. 1-3,15,16

Etiologi

Penyebab yang paling sering limfadenopati adalah:

• Infeksi

- Infeksi virus

Infeksi yang disebabkan oleh virus pada saluran pernapasan bagian atas
seperti Rinovirus, Parainfluenza Virus, influenza Virus, Respiratory
Syncytial Virus (RSV), Coronavirus, Adenovirus ataupun Retrovirus.

Virus lainnya Ebstein Barr Virus (EBV), Cytomegalo Virus (CMV), Rubela,
Rubeola, Varicella-Zooster Virus, Herpes Simpleks Virus, Coxsackievirus,
dan Human Immunodeficiency Virus (HIV). 1,2,16,17

Infeksi HIV sering menyebabkan limfadenopati serivikalis yang merupakan

salah satu gejala umum infeksi primer HIV. Infeksi primer atau akut adalah
penyakit yang dialami oleh sebagian orang pada beberapa hari atau minggu
setelah tertular HIV. Gejala lain termasuk demam dan sakit kepala, dan
sering kali penyakit ini dianggap penyakit flu (influenza like illness).

- Infeksi bakteri

Peradangan KGB (limfadenitis) dapat disebabkan Streptokokus beta

hemolitikus Grup A atau stafilokokus aureus. Bakteri anaerob bila
berhubungan dengan caries dentis dan penyakit gusi, radang apendiks atau
abses tubo-ovarian.

47
 Pada awal infeksi, aspirat mengandung campuran neutrofil dan
limfosit. Kemudian mengandung bahan pirulen dari neutrofil dan massa
debris. Limfadenitis bakterial akut biasanya menyebabkan KGB merah,
panas dan nyeri tekan. Biasanya penderita demam dan terjadi leukositosis
neutrofil pada pemeriksaan darah tepi.
Pada infeksi oleh Mikobakterium tuberkulosis, aspirat tampak
karakteristik sel epiteloid dengan latar belakang limfosit dan sel plasma. Sel
epiteloid berupa sel bentuk poligonal yang lonjong dengan sitoplasma yang
pucat, batas sel yang tidak jelas, kadang seperti koma atau inti yang
berbentuk seperti bumerang yang pucat, berlekuk dengan
kromatin halus.

48
 Keganasan seperti leukemia, neuroblastoma, rhabdomyo-sarkoma dan
limfoma juga dapat menyebabkan limfadenopati. Diagnosis defenitif suatu
limfoma membutuhkan tindakan biopsi eksisi, oleh karena itu diagnosis
subtipe limfoma dengan menggunakan biopsi aspirasi jarum halus masih
merupakan kontroversi. Aspirat Limfoma non-Hodgkin berupa populasi sel
yang monoton dengan ukuran sel yang hampir sama. Biasanya tersebar dan
tidak berkelompok.

Diagnostik sitologi Limfoma Hodgkin umumnya dibuat dengan

ditemukannya tanda klasik yaitu sel Reed Sternberg dengan latar belakang
limfosit, sel plasma, eosinofil dan histiosit. Sel Reed Sternberg adalah sel
yang besar dengan dua inti atau multinucleated dengan sitoplasma yang
banyak dan pucat.

49
 Metastasis karsinoma merupakan penyebab yang lebih umum dari
limfadenopati dibandingkan dengan limfoma, khususnya pada penderita usia
lebih dari 50 tahun. Dengan teknik biopsi aspirasi jarum halus lebih mudah
mendiagnosis suatu metastasis karsinoma daripada limfoma.

• Penyakit lainnya yang salah satu gejalanya adalah limfadenopati adalah

penyakit Kawasaki, penyakit Kimura, penyakit Kikuchi, penyakit Kolagen,
penyakit Cat-scratch, penyakit Castleman, Sarcoidosis, Rhematoid arthritis
dan Sisestemic lupus erithematosus (SLE).

• Obat-obatan dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.

Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin
dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti allupurinol, atenolol, captopril,
carbamazepine, cefalosporin, emas, hidralazine, penicilin, pirimetamine,
quinidine, sulfonamida, sulindac).

• Imunisasi dilaporkan juga dapat menyebabkan limfadenopati di daerah

leher, seperti setelah imunisasi DPT, polio atau tifoid.

Meskipun demikian, masing-masing penyebab tidak dapat ditentukan hanya

dari pembesaran KGB saja, melainkan dari gejala-gejala lainnya yang
menyertai pembesaran KGB tersebut.

Diagnosis

Diagnosis limfadenopati memerlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang apabila diperlukan.

Anamnesis

Dari anamnesis dapat diperoleh keterangan lokasi, gejala-gejala penyerta,

riwayat penyakit, riwayat pemakaian obat dan riwayat pekerjaan.

Lokasi

50
Lokasi pembesaran KGB pada dua sisi leher secara mendadak biasanya
disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas. Pada infeksi
oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja.
Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh
Mikobakterium, Toksoplasma, Ebstein Barr Virus atau Citomegalovirus.

Gejala penyerta

Demam, nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi

saluran pernapasan bagian atas. Demam, keringat malam dan penurunan
berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan.
Demam yang tidak jelas penyebabnya, rasa lelah dan nyeri sendi
meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum
(serum sickness), ditambah adanya riwayat pemakaian obat-obatan atau
produk darah.

Riwayat penyakit

Riwayat penyakit sekarang dan dahulu seperti adanya peradangan tonsil

sebelumnya, mengarahkan kepada infeksi oleh Streptococcus; luka lecet
pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab
infeksi Staphilococcus; dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat
mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Transfusi darah sebelumnya
dapat mengarahkan kepada Citomegalovirus, Epstein Barr Virus atau HIV.

Riwayat pemakaian obat

Penggunaan obat-obatan Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian

obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. Obat-obatan lainnya seperti
allupurinol, atenolol, captopril, carbamazepine, cefalosporin, emas,
hidralazine, penicilin, pirimetamine, quinidine, sulfonamida, sulindac.
Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (limfadenopati
generalisata).

Riwayat pekerjaan

51
Paparan terhadap infeksi paparan/kontak sebelumnya kepada orang dengan
infeksi saluran napas atas, faringitis oleh Streptococcus, atau tuberculosis
turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. Riwayat perjalanan
atau pekerjaan, misalnya perjalanan ke daerah-daerah di Afrika dapat
mengakibatkan penyakit Tripanosomiasis, orang yang bekerja dalam hutan
dapat terkena Tularemia.

Pemeriksaan fisik

Secara umum malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan

kepada penyakit kronik seperti tuberkulosis, keganasan atau gangguan
system kekebalan tubuh.

Karakteristik dari KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan. KGB

harus diukur untuk perbandingan berikutnya. Harus dicatat ada tidaknya
nyeri tekan, kemerahan, hangat pada perabaan, dapat bebas digerakkan atau
tidak dapat digerakkan, apakah ada fluktuasi, konsistensi apakah keras atau

• Ukuran: normal bila diameter 0,5 cm dan lipat paha >1,5 cm dikatakan
abnormal.

• Nyeri tekan: umumnya diakibatkan peradangan atau proses perdarahan.

• Konsistensi: keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan, padat

seperti karet mengarahkan kepada limfoma; lunak mengarahkan kepada
proses infeksi; fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan.

• Penempelan/bergerombol: beberapa KGB yang menempel dan bergerak

bersamaan bila digerakkan. Dapat akibat tuberkulosis, sarkoidosis atau
keganasan.

Pembesaran KGB leher bagian posterior biasanya terdapat pada infeksi

rubela dan mononukleosis. Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang
memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian
anterior.

52
Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus, umumnya bilateral lunak dan
dapat digerakkan. Bila ada infeksi oleh bakteri, kelenjar biasanya nyeri pada
penekanan, baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat
digerakkan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya
mengarahkan infeksi bakteri dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya
abses. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan
tidak ada, KGB keras dan tidak dapat digerakkan oleh karena terikat dengan
jaringan di bawahnya.

Pada infeksi oleh mikobakterium, pembesaran kelenjar berjalan berminggu-

minggu sampai berbulan-bulan, walaupun dapat mendadak, KGB menjadi
fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis, dan dapat pecah dan terbentuk
jembatan-jembatan kulit di atasnya.

Adanya tenggorokan yang merah, bercak-bercak putih pada tonsil,

bintikbintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri
streptokokus.

Adanya selaput pada dinding tenggorok, tonsil, langit-langit yang sulit

dilepas dan bila dilepas berdarah, pembengkakan pada jaringan lunak leher
(bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Faringitis,
ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi Epstein
Barr Virus (EBV).

Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada
campak. Adanya pucat, bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak
hilang dengan penekanan), memar yang tidak jelas penyebabnya, dan
pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. Demam panjang
yang tidak berespon dengan obat demam, kemerahan pada mata, peradangan
pada tenggorok, strawberry tongue, perubahan pada tangan dan kaki
(bengkak, kemerahan pada telapak tangan dan kaki) dan limfadenopati satu
sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit Kawasaki.

Pemeriksaan Penunjang

53
Ultrasonografi (USG)

USG merupakan salah satu teknik yang dapat dipakai untuk mendiagnosis
limfadenopati servikalis. Penggunaan USG untuk mengetahui ukuran,
bentuk, echogenicity, gambaran mikronodular, nekrosis intranodal dan ada
tidaknya kalsifikasi.

CT Scan

CT scan dapat mendeteksi pembesaran KGB servikalis dengan diameter 5

mm atau lebih. Satu studi yang dilakukan untuk mendeteksi limfadenopati
supraklavikula pada penderita nonsmall cell lung cancer menunjukkan tidak
ada perbedaan sensitivitas yang signifikan dengan pemeriksaan
menggunakan USG atau CT scan.

Pengobatan

Pengobatan limfadenopati KGB leher didasarkan kepada penyebabnya.

Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan
tidak membutuhkan pengobatan apapun selain observasi.

Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk
dilaksanakan biopsi KGB. Biopsi dilakukan terutama bila terdapat tanda dan
gejala yang mengarahkan kepada keganasan. KGB yang menetap atau
bertambah besar walau dengan pengobatan yang adekuat mengindikasikan
diagnosis yang belum tepat.

Antibiotik perlu diberikan apabila terjadi limfadenitis supuratif yang biasa

disebabkan oleh Staphyilococcus. aureus dan Streptococcus pyogenes
(group A). Pemberian antibiotik dalam 10-14 hari dan organisme ini akan
memberikan respon positif dalam 72 jam. Kegagalan terapi menuntut untuk
dipertimbangkan kembali diagnosis dan penanganannya.

Pembedahan mungkin diperlukan bila dijumpai adanya abses dan evaluasi

dengan menggunakan USG diperlukan untuk menangani pasien ini.

54
Limfoma non-hodgkin

Definisi

LNH adalah kelompok keganasan primer limfosit yang dapat berasal dari
limfosit B, limfosit T, dan kadang (amat jarang) berasal dari sel NK
(Natural Killer) yang berada dalam sistem limfe yang bersifat padat.

Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai limfoma non Hodgkin

(LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non Hodgkin, khususnya
limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien dengan keadaan
defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif, seperti pada
pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.

Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi sebagian besar LNH tidak diketahui. Namun terdapat beberapa

faktor risiko terjadinya LNH, antara lain :

Imunodefisiensi

25 % kelainan herediter langka yang berhubungan dengan terjadinya LNH

antara lain adalah : severe combined immunodeficiency,
hypogamaglobulinemia, common variable immunodeficiency, Wiskott-
Aldrich syndrome, dan ataxia-telangiectasia. Limfoma yang berhubungan
dengan kelainan-kelainan tersebut seringkali dihubungkan pula dengan
Epstein-Barr virus (EBV) dan jenisnya beragam, mulai dari hiperplasia
poliklonal sel B hingga limfoma monoklonal.

Agen Infeksius

EBV DNA ditemukan pada 95 % limfoma Burkit endemik, dan lebih jarang
ditemukan pada limfoma Burkit sporadik. Karena tidak pada semua kasus
limfoma Burkit ditemukan EBV, hubungan dan mekanisme EBV terhadap
terjadinya limfoma Burkit belum diketahui. Sebuah hipotesis menyatakan
bahwa infeksi awal EBV dan faktor lingkungan dapat meningkatkan jumlah

55
prekursor yang terinfeksi EBV dan meningkatkan resiko terjadinya
kerusakan genetik. EBV juga dihubungkan dengan posttransplant
lymphoproliferative dissorders (PTLDs) dan AIDS-associated lymphomas.

Paparan Lingkungan dan Pekerjaan

Beberapa pekerjaan yang sering dihubungkan dengan resiko tinggi adalah

peternak serta pekerja hutan dan pertanian. Hal ini disebabkan adanya
paparan herbisida dan pelarut organik.

Diet dan Paparan Lainnya

Resiko LNH meningkat pada orang yang mengkonsumsi makanan tinggi

lemak hewani, merokok, dan yang terkena paparan unlraviolet.

Epidemiologi

LNH merupakan neoplasma ganas padat yang cukup sering dijumpai

dengan frekuensi 3% dari seluruh kanker. Di Indonesia frekuensi relatif
LNH jauh lebih tinggi di bandingkan dengan limfoma Hodgkin. Pada tahun
2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan
26.100 orang meninggal karena LNH. Di Amerika Serikat, 5 % kasus LNH
baru terjadi pada pria, dan 4 % pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997,
LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria
usia 20-39 tahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika Serikat meningkat
dengan pertambahan 5-10 % pertahunnya menjadikannya urutan ke lima
tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Dengan
makin meningkatnya insidens AIDS, jumlah kasus limfoma non-Hodgkin
meningkat secara signifikan.

Patogenesis LNH

Perubahan sel limfosit normal menjadi sel limfoma merupakan

akibat terjadinya mutasi gen pada salah satu sel dari sekelompok sel limfosit

56
 tua yang tengah berada dalam proses tranformasi menjadi imunoblas (terjadi
akibat adanya rangsangan imunogen). Hal yang perlu diketahui adalah
proses ini terjadi di dalam kelenjar getah bening, dimana sel limfosit tua
berada diluar ”centrum germinativum” sedangkan imunoblast berada di
bagian paling sentral dari ”central germinativum”. Beberapa perubahan yang
terjadi pada limfosit tua, antara lain : 1) ukurannya makin besar, 2) kromatin
inti menjadi lebih ”halus”, 3) nukleolinya terlihat, 4) protein permukaan sel
mengalami perubahan (reseptor).

Hal mendasar lain yang perlu diingat adalah bahwa sel yang berubah
menjadi sel kanker seringkali tetap mempertahankan sifat ”dasar”nya.
Misalnya sel kanker dari limfosit tua tetap mempertahankan sifat mudah
masuk dalam aliran darah namun dengan tingkat mitosis yang rendah,
sedangkan sel kanker dari imunoblas amat jarang masuk ke dalam aliran
darah, namun dengan tingkat mitosis yang tinggi.

Manifestasi Klinis

Semua gejala yang dapat disebabkan oleh limfoma non Hodgkin juga dapat
ditimbulkan oleh penyakit lain. Dengan kata lain, tidak ada satu gejala yang
dapat digunakan untuk menjamin adanya limfoma non Hodgkin. Ini
merupakan salah satu alasan mengapa pemeriksaan diagnostik sangat
penting untuk menegakkan diagnosis limfoma non Hodgkin.

Sangat sering, pasien tidak mempunyai gejala ketika limfoma non Hodgkin
didiagnosis. Limfoma sering pertama kali ditemukan sebagai hasil
pemeriksaan fisik dokter atau pemeriksaan karena kondisi lainnya, seperti
tes darah atausinar-X dada. Hal ini khususnya pada kasus pasien dengan
limfoma non Hodgkin indolen dimana pertumbuhan lambat dan sering tanpa
gejala untuk waktu yang lama.

Gejala klinis pada LNH dapat berupa sebagai berikut:

 Pembesaran kelenjar getah bening

57
 Suatu pembengkakan kelenjar getah bening tanpa rasa sakit, biasanya lebih
dari 1 cm adalah gejala yang paling sering saat limfoma non Hodgkin
didiagnosis. Kelenjar paling mungkin didapatkan di leher, ketiak dan lipatan
paha. Pembengkakan biasanya tidak menimbulkan rasa sakit atau gejala
lainnya, tetapi sering ukurannya meningkat dengan pasti. Tentunya, harus
diingat, bahwa pembengkakan kelenjar getah bening sangat umum, dan
mayoritas orang dengan pembengkakan kelenjar tidak menderita limfoma
non Hodgkin. Sejauh ini kebanyakan penyebab pembengkakan kelenjar
getah bening adalah infeksi. Kelenjar getah bening yang membengkak pada
infeksi biasanya mereda setelah infeksinya teratasi.

 Gejala konstitusional

Gejala konstitusional adalah gejala-gejala yang tidak spesifik yang

mengindikasikan seseorang tidak sehat. Gejala konstitusional yang sering
timbul pada limfoma non Hodgkin termasuk:

 Demam berulang, yang tidak dapat diterangkan penyebabnya (dengan

suhu tubuh melebihi 38 oC)

 Keringat malam yang membasahi pakaian tidur dan alas tidur

 Kehilangan berat badan yang tidak diinginkan (penurunan berat badan

lebih dari 10% berat badan dalam 6 bulan)

 Kelelahan yang berat dan menetap

 Penurunan nafsu makan

 Jangkitan orofaringeal dijumpai pada 5-10 % kasus yang dapat

menimbulkan keluhan sakit menelan (sore throat).

 Anemia, infeksi, dan perdarahan dapat dijumpai pada kasus yang

mengenai sumsum tulang secara difus.

 Dapat dijumpai hepato/splenomegali

58
 Gejala pada organ lain seperti kulit, otak, testis dan tiroid dapat dijumpai.
Kelainan kulit sering dijumpai pada mycosis funguides.

Diagnosis dan Klasifikasi Stadium LNH

Selain berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terhadap pasien

dengan gejala klinis yang menggambarkan penyakit LNH, namun dalam
penegakkan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan histologi biopsi eksisi
kelenjar getah bening atau jaringan ekstranodal. Biopsi kelenjar getah
bening dilakukan hanya 1 kelenjar yang paling representative, superfisial,
dan perifer. Jika terdapat kelenjar perifer/superficial yang representative,
maka tidak perlu biopsi intra abdominal atau intratorakal.

Selain untuk menegakkan diagnosis, pemeriksaan histologis dapat

digunakan untuk menentukan derajat keganasan LNH. Derajat yang paling
rendah adalah limfoma indolent (jinak), derajat selanjutnya limfoma agresif
dan limfoma sangat agresif. Derajat limfoma juga dapat ditentukan setelah
pemeriksaan histologis. Berdasarkan sistem “staging” Ann Arbor, tingkat
penyakit pasien dibedakan atas: Stadium I jangkitan LNH pada satu daerah
kelenjar getah bening; Stadium II jangkitan mengenai dua daerah kelenjar
getah bening pada sisi diafragma yang sama; stadium III jangkitan pada
daerah kelenjar getah bening pada kedua sisi diafragma; dan stadium IV
jangkitan difusa atau diseminata (menyeluruh) pada satu atau lebih organ
eksemfalitik.

Penentuan stadium LNH didasarkan pada jenis patologi dan tingkat

keterlibatan. Jenis patologi (tingkat rendah, sedang atau tinggi) didasarkan
pada formulasi kerja yang baru. Tingkat keterlibatan ditentukan sesuai
dengan klasifikasi Ann Arbor yang telah dijelaskan di atas. Formulasi kerja
yang baru, yaitu:

Tingkat rendah: Tipe yang baik

o Limfositik kecil

59
 o Sel folikulas, kecil berbelah

o Sel folikulas dan campuran sel besar dan kecil berbelah

Tingkat sedang: Tipe yang tidak baik

o Sel folikulis, besar

o Sel kecil berbelah, difus

o Sel campuran besar dan kecil, difus

o Sel besar, difus

Tingkat tinggi: Tipe yang tidak menguntungkan

o Sel besar imunublastik

o Limfoblastik

o Sel kecil tak berbelah

Pemeriksaan penunjang lainnya yang juga diperlukan dalam pendekatan

diagnostik yaitu pemeriksaan hematologi, aspirasi dan biopsi sumsum
tulang, radiologi, pemeriksaan di bidang THT, pemeriksaan cairan tubuh,
sampai pada pemeriksaan biologi molekuler dan imunologik jika fasilitas
pemeriksaan tersedia.

Diagnosis Banding

Limfoma Hodgkin

Penyakit Hodgkin adalah suatu jenis keganasan sistem kelenjar getah bening
dengan gambaran histologis yang khas. Ciri histologis yang dianggap khas
adalah adanya sel Reed-Sternberg atau variannya yang disebut sel Hodgkin
dan gambaran selular getah bening yang khas. Gejala utama adalah
pembesaran kelenjar yang paling sering dan mudah dideteksi adalah

60
 pembesaran kelenjar di daerah leher. Pada jenis-jenis tipe ganas (prognosis
jelek) dan pada penyakit yang sudah dalam stadium lanjut sering disertai
gejala-gejala sistemik yaitu: panas yang tidak jelas sebabnya, berkeringat
malam dan penurunan berat badan sebesar 10% selama 6 bulan. Kadang-
kadang kelenjar terasa nyeri kalau penderita minum alkohol. Hampir semua
sistem dapat diserang penyakit ini, seperti traktus gastrointestinal, traktus
respiratorius, sistem saraf, sistem darah, dan lain-lain.

Limfadenitis Tuberkulosa

Merupakan salah satu sebab pembesaran kelenjar limfe yang paling sering
ditemukan. Biasanya mengenai kelenjar limfe leher, berasal dari mulut dan
tenggorok (tonsil). Pembesaran kelenjar-kelenjar limfe bronchus disebabkan
oleh tuberkulosis paru-paru, sedangkan pembesaran kelenjar limfe
mesenterium disebabkan oleh tuberkulosis usus. Apabila kelenjar ileocecal
terkena pada anak-anak sering timbul gejala-gejala appendicitis acuta, yaitu
nyeri tekan pada perut kanan bawah, ketegangan otot-otot perut, demam,
muntah- muntah dan lekositosis ringan. Mula-mula kelenjar-kelenjar keras
dan tidak saling melekat, tetapi kemudian karena terdapat periadenitis,
terjadi perlekatan-perlekatan.

Terapi

Terapi untuk LNH terdiri atas terapi spesifik untuk membasmi sel limfoma
dan terapi suportif untuk meningkatkan keadaan umum penderita atau untuk
menanggulangi efek samping kemoterapi atau radioterapi. Terapi spesifik
untuk LNH dapat diberikan dalam bentuk :

1. Radioterapi

1. Untuk penyakit yang terlokalisir (derajat I)

2. Untuk ajuvan pada ”bulky dissease”

3. Untuk tujuan paliatif pada stadium lanjut

61
2. Kemoterapi

1. Kemoterapi tunggal (single agent)

Chlorambucil atau siklofosfamid untuk LNH derajat keganasan

rendah.

2. Kemoterapi kombinasi, dibagi menjadi tiga, yaitu :

i. Kemoterapi kombinasi generasi I, terdiri atas :

 CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine,

prednison);
 CHOP-Bleo/Bacop (CHOP + Bleomycine)
 COMLA (cyclophosphamide, vincristine, methotrexate
with leucovorin rescue);
 CVP/COP (cyclophosphamide, doxorubicine, prednison)
 C-MOPP (cyclophosphamide, mechlorethamine,
vincristine, prednisone, procarbazine)
ii. Kemoterapi kombinasi generasi II, terdiri atas :

 COP-Blam (cyclophosphamide, mechlorethamine,

vincristine, prednisone, bleomycine, doxorubicine,
procarbazine)

 Pro-MACE-MOPP (Prednisone, methatrexate with

leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide,
etopuside, mechlorethamine, vincristine, prednisone,
procarbazine)

 M-BACOD (methatrexate with leucovorin rescue,

doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine,
dexamethasone)

iii. Kemoterapi kombinasi generasi III, terdiri atas :

62
  COPBLAM III (Cyclophosphamide, infusional vincristine,
prednison, infusional bleomycine, doxorubicine,
procarbazine)

 ProMACE-CytaBOM (prednisone, methotrexate with

leucovorin rescue, doxorubicine, cyclophosphamide,
etoposide, cytarabine, bleomycine, vincristine)

 MACOP-B (methotrexate with leucovorin rescue,

doxorubicine, cyclophosphamide, vincristine, prednisone,
bleomycine)

Dari perkembangan terapi sampai saat ini ternyata kemoterapi kombinasi

CHOP terbukti paling efektif dibandingkan kemoterapi kombinasi yang lain.
Penambahan jenis kemoterapi ataupun lama pemberian tidak menambah
angka kesembuhan, malahan dapat menambah efek samping. Oleh karena
itu, kemoterapi generasi kedua dan ketiga jarang digunakan.

1. Transplantasi sumsum tulang dan transplantasi sel induk merupakan terapi

baru dengan memberikan harapan kesembuhan jangka panjang.

2. Kemoterapi dosis tinggi dengan rescue memakai peripheral blood stem

cell transplantation

3. Terapi dengan imunomodulator

Terapi dengan interferon diberikan untuk indolent lymphoma,

dikombinasikan dengan kemoterapi atau diberikan setelah kemoterapi
untuk memperpanjang masa remisi. Hasilnya sampai sekarang masih
kontroversial.

Targeted therapy

Antibodi monoklonal : rituximab (Mabthera) suatu chimeric monoclonal

antibody (human-mouse hybrid) ditujukan untuk CD20 antigen yang
diekspresikan oleh semua sel limfosit B. Pemberian rituximab intravena tiap
minggu selama 4 minggu memberikan remisi parsial pada 50% LNH

63
 indolen. Sekarang cenderung di gabung dengan kemoterapi (CHOP) dan
juga dicobakan pada LNH agresif.

Sebaiknya dikuasai suatu regimen kemoterapi yang tersedia di tempat

tersebut. Regimen yang paling umum dipakai adalah CHOP :

1. Cyclophosphamide 750 mg/m2 i.v hari 1

2. Hydroxydaunomycine (adriamycine) 50 mg/m2 i.v hari 1

3. Oncovin (vincristine) 1,5 mg/m2, i.v hari 1 dan 5

4. Prednison 100 mg peroral hari 1-5

Siklus diulangi tiap 3 minggu, sampai terjadi remisi komplit, kemudian

ditambah 2 siklus lagi. Jika sampai siklus ke-6 tidak terjadi remisi komplit,
sebaiknya diganti dengan regimen lain.

Strategi Terapi LNH (2)

1. Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage I dan II

o radioterapi merupakan obat pilihan.

2. Pengobatan LNH derajat keganasan rendah stage III dan IV

o Tumbuh lambat : chlorambucill cyclophosphamide oral

o Dengan jangkitan yang luas dapat diberikan CVP, C-MOPP atau

BACOP

3. Pengobatan LNH derajat keganasan menengah stage I, II, III dan IV

o Obat pilihan kemoterapi kombinasi yaitu CHOP memberi remisi

50-75%

4. Pengobatan LNH derajat keganasan tinggi

o Kemoterapi dosis tinggi merupakan pilihan utama

64
 o Limfoma imunoblastik sangat resisten pada kemoterapi dan
radioterapi

o Limfoma limfoblastik diberikan regimen terapi seperti pada ALL

o Limfoma undifferentiated (Burkitt/non-Burkitt) diberi kemoterapi

kombinasi : vincristine, methotrexate, dan cyclophosphamide.

Prognosis

LNH dapat dibagi ke dalam 2 kelompok prognostik : indolen lymphoma dan

agresif lymphoma. LNH indolen memiliki prognosis yang relatif baik,
dengan median survival 10 tahun, tetapi biasanya tidak dapat disembuhkan
pada stadium lanjut. Sebagian besar tipe indolen adalah noduler atau
folikuler. Tipe limfoma agresif memiliki perjalanan alamiah yang lebih
pendek, namun lebih cepat disembuhkan secara signifikan dengan
kemoterapi kombinasi intensif. Resiko kambuh lebih tinggi pada pasien
dengan gambaran histologis ”divergen” baik pada kelompok indolen
maupun agresif (10, 11).

Terdapat 5 faktor yang mempengaruhi prognosis berdasarkan International

Prognostik Index (IPI), yaitu usia, serum LDH, status performans, stadium
anatomis, dan jumlah ekstranodal. Tiap faktor memiliki efek yang sama
terhadap outcome, sehingga abnormalitas dijumlahkan untuk mendapatkan
indeks prognostik. Skor yang didapatkan antara 0-5 (2).

Tabel 1. Indeks Prognostik Pasien LNH untuk Seluruh Umur (2)

Keterangan 0 1

Umur ≤ 60 tahun > 60 tahun

Tumor stage (Ann I atau II III atau IV

Arbor)

LDH serum Normal Meningkat

Status performans Tak ada gejala Ada gejala

65
 Keterlibatan Tidak ada atau 1 > 1 tempat
ekstranodal

Key score : Low risk (0-1); Intermediate (2), High intermediate (3), High
risk (4-5)

VI. Sintesis

Tn. M umur 40 tahun yang dan dirawat pada bagian penyakit

dalam datang dengan keluhan suit dan sakit saat menelan akibat adanya
benjolan seukuran telur ayam pada leher kanan dan benjolan seukuran telur
puyuh pada leher bagian kiri. Riwayat perjalan penyakit 5 bulan yang lalu
mulai timbul benjolan sebesar telur puyuh pada leher kanan benjolan tidak
terasa nyeri tidak ada gejala prodormal. limfadenopati pada kasus ini diduga
diakibatkan oleh proses keganasan dimana dibuktikan dengan hasil
laboratorium menunjukkan adanya kenaikan pada asam urat dan LDH.
Proses keganasan ini dikarenakan adanya proliferasi abnormal dari sel
limfosit yang nantinya akan membentuk imunoblas abnormal , imunoblas
abnormal ini nantinya akan berfrolisale secara terus menerus dan akan
menetap pada KGB sehingga nampak pada region coli dextra terdapat
pembesaran.

4 bulan yang lalu benjolan pada leher kanan membesar menjadi

seukuran telur ayam , dan timbul benjolan baru pada leher kiri dengan
ukuran telur puyuh. Benjolan pada leher kanan semakin membesar
diakibatkan oleh proses pembentukan tumor yang terus berjalan, sedangkan
timbulnya benjolan baru pada leher kiri ini diakibatkan oleh penyebaran
tumor secara limfogen dari sebuah nodus limfa leher kanan ke nodus limfa
pada bagian leher kiri.

2 bulan yang lalu mulai terjadi penurunan berat badan yaitu 6 kg.
PEnurunan berat badan ini diakibatkan oleh terjadinya perubahan
metabolism pada kasus keganasan, hal ini diakibatkan oleh adanya respon
non spesifik terhadap factor- factor yang dilepaskan oleh sel kanker. Sel- sel

66
ini bersama makrofag akan menghasilkan sitokin yang mempengaruhi
proses motilitas dan pengosongan lambung melalui saluran gastrointestinal
atau susunan saraf pusat dengan cara mengganggu sinyal eferen yang
mengatur satiety. Hipotesis yang dikemukakan oleh beberapa ahli adalah
bahwa sitokin ini juga akan mencetuskan terjadinya lipolisis yang nantinya
selain akan menyebabkan berat badan menurun akan terjadi pula proteolisis
jaringan sehingga akan terbentuknlah kenaikan kadar kreatinin pada urin.
Lalu Tn. M datang ke dokter umum dan diberikan obat namun tidak ada
reaksi. 1 bulan yang lalu mulai timbul gejala nyeri dan sulit untuk menelan
Gejala nyeri menelan ini kemungkinan disebabkan oleh adanya penekanan
tumor ke esophagus.

Kemungkinan terjadinya kanker pada Tn. M ini juga diduga

merupakan beberapa manifestasi dari hubungan antara beberapa factor,
yaitu: adanya karsinoma payudara pada ibu yang memungkinkan adanya
predisposisi yang lebih tinggi unutk terjadinya karsinoma (yag
dimungkinkan karena adanya mutasi pada sel induk yang diturunkan ke
anak). Pengaruh lingkungan dan pekerjaan sebagai buruh bangunan yang
mengharuskan Tn.M. lebih banyak bekerja diluar ruangan diduga besar
kaitannya dengan adanya radiasi dari sinar UV. Serta didukung pula oleh
kebiasaaan Tn. M. yang sering memakan sate yang mengandung bahan
karsingenik yaitu karbon pada bagian bagian yang tampak gosong.

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil Hb yang

menurun, LED yang meningkat, Ureum yang meningkat, Kreatinin
meningkat, Asam urat meningkat , serta LDH yang meningkat .Penurunan
Hb sendiri diakibatkan oleh sel tumor yang berikatan dengan makrofag akan
menghasilkan sitokin yaitu hepsidin yang nantinya akan berikatan dengan
feritin sehingga akan menyebabkan penurunan dari Hb darah, selain dari
proses inflammasi diduga pula hal ini terjadi akibat adanya penurunan nafsu
makan. LDH san asam urat yang meningkat diakibatkan oleh adanya turn
over sel yang massif. Ureum dan Kreatini yang meningkat mengindikasikan
bahwa sudah terjadi kelibatan ginjal (terjadinya AKI).

67
 Pada kasus ini, kelompok kami menyimpulkan bahwa pada Tn. M
terjadi limfadenopati akibat keganasan, untuk mengetahui jenis keganasan
perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu biopsy. Karena adanya
kecurigaan terjadinya keganasan maka kita sebagai dokter umum haru
smerujukkan pasien ini ke divisi penyakit dalam sub divisi hematologi dan
onkologi. Edukasi yang bisa kita lakukan pada pasien adalah
memberitahukan factor risiko pada pasien dan menasehati pasien untuk
menhindarinya. Beri tahukan ke pasien tentang karsinoma dan pengobatan
kemoterapi ysera efek sampingnya yang nantinya apabila tebukti terdapat
keganasan. Asupan gizi yang cukup pada pasien, dan agar pasien selalu
menjaga pola hidup sehat.

68
VI. KERANGKA KONSEP

Tn. M , 40 tahun
Faktor Resiko

Proliferasi sel limfosit Genetik

(mature) abnormal Lingkungan &
Pekerjaan

Membentuk sel limfosit Kebiasaan hidup

Metabolisme sel ↑ baru (imunoblas)
abnormal

turn-over sel ↑
Proliferasi sel limfosit
baru (imunoblas)
abnormal

Menetap di KGB

Benjolah di leher kanan

Penekanan pada
esofagus
Menyebar ke leher kiri

Mengeluarkan Sulit dan nyeri menelan

sitokin
Hiperurisemia proinflamasi

Hepsidin ↑ Demam Nafsu makan ↓ Lipolisis

Berikatan Asupan Fe ↓ Berat badan ↓

dengan feritin

Proteolisis ↑
Hb ↓

Kreatinin ↑
Sedikit anemia
BAB III

69
 PENUTUP

Kesimpulan

Tn. M 40 tahun dengan keluhan benjolan pada leher kanan dan kiri
mengalami limfadenopati karena proses keganasan

70
 DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C., et al. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 11. Jakarta:
EGC

Kaushansky, Kenneth . 2010 . Williams Hematology 8 th ed. China : McGraw-Hill

Companies

Kumar, Abbas, dan Fausto. 2005. Phatologic Basis of Diseases 7th Edition.
Philadelphia: Elsevier & Saunders

Price, S.A dan Wilson, L.M. 2005. “Pathophysiology: Clinical Concepts of

Disease Processes, Sixth Edition”. Alih bahasa Pendit, Hartanto, Wulansari
dan Mahanani. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 6.
Jakarta: EGC

Pusat Data dan Informasi Kemenkes. 2015. Data dan Kondisi Penyakit Limfoma
di Indonesia. Jakarta: Kemenkes RI.

Reksodiputro, A, Haryyanto dan Cosphiadi Irawan. 2006.Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam Jilid III Edisi IV: Limfoma Hodgkin. Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Editor

Rinaldi, Ikhwan, dkk. 2015. Limfoma Non-Hodgkin. Jakarta: Komite

Penanggulangan Kanker Nasional

Snell, Richard S., dkk. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi
6. Jakarta: EGC.

71