Formulir D

Karakteristik Subjek Penelitian

Tanggal pemeriksaan :
Nama :
No kode peserta :

I. Identitas Subjek Penelitian

1. Nama :
2. Tempat/tanggal lahir :
3. Usia :
4. Jenis kelamin :
5. Alamat :
6. Telepon :

II. Tingkat Pendidikan :

Apakah pendidikan terakhir Bapak/ Ibu? Pilihlah salah satu
kategori:

1. Tidak pernah sekolah

2. Tidak tamat SD/sederajat
3. Tamat SD/sederajat
4. Tamat SMP/sederajat
5. Tamat SMA/Sederajat
6. Tamat D1/D2/D3/perguruan tinggi

III. Riwayat Jatuh 1 Tahun Terakhir:

Kejadian terdahulu yang mengakibatkan sesorang mendadak
terbaring/ terduduk / tersungkur dengan atau tanpa kehilangan
kesadaran
Jumlah : ........... kali/tahun

III. Riwayat Penyakit :..............................................................

Universitas Indonesia
Formulir E

Tanggal pemeriksaan :
Nama :
Umur :
Kode subjek :
Food Record 2x24 jam
Hari/Tanggal:
Waktu Nama Nama Bahan URT
(jam)
Makanan Minuman Makanan/Minuman
Sarapan
Pagi

Selingan

Makan
Siang
12.00

Selingan

Makan
Malam
19.00

Selingan

Formulir F

Tanggal pemeriksaan :
Nama :
Umur :
Kode subjek :
FOOD FREQUENCY QUESTIONAIRRE SEMI KUANTITATIF

Universitas Indonesia
 Bahan Makanan Frekuensi Jumlah Catata
n
Harian Mingguan Bulanan URT g
I. Sumber Karbohidrat
Kentang
Ubi Jalar
Labu kuning
Jagung
…………
…………
II. Sumber Protein
Nabati
Tempe
Tahu
Kacang tanah
Kacang hijau
Kacang kedelai
Kacang merah
Oncom
Selai Kacang
Bubur kacang ijo
Susu kedelai
…………
................
IV. Sumber Lemak

Margarin
Mentega
Minyak kelapa sawit
Minyak jagung
.......................
........................
VI. Sayuran

Brokoli
Bayam hijau
Bayam merah
Buncis
Kangkung
Daun katuk
Kacang panjang

Frekuensi Jumlah Catata

Bahan Makanan Harian Mingguan Bulanan URT g n
Kubis

Universitas Indonesia
Daun pepaya
Wortel
Kentang
Tomat
Seledri
Daun singkong
Sawi hijau
Lobak hijau
Selada
Paprika hijau
Paprika kuning
.......................
.......................
..........................
VII. Buah-buahan

Alpukat
Apel
Aprikot
Anggur
Mangga
Pir
Belimbing
Jeruk
Pepaya
Pisang
Jambu biji
Semangka
Blewah
Kelengkeng
Melon
Strawberry
Kiwi
Nanas
Ceri
Plum
.........................

Formulir J
Pemeriksaan Geriatric Depression Scale
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan Ya Tidak
kehidupan anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak Ya Tidak
kegiatan dan minat atau kesenangan anda?

Universitas Indonesia
 3 Apakah anda merasa kehidupan anda Ya Tidak
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang Tidak
baik setiap saat? Ya

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang Ya Tidak

buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya Tidak
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak
daripada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak Ya Tidak
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda Ya Tidak
sekarang ini menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda Ya Tidak
tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih Ya Tidak
baik keadaannya dari anda?

Formulir K
Pemeriksaan Abbreviated Mental Test
Pertanyaan Skor
1. Umur.....................tahun 0 1
2. Waktu/jam berapa sekarang? 0 1
3. Alamat /tempat tinggal? 0 1
4. Tahun sekarang? 0 1
5. Saat ini berada dimana? 0 1
6. Mengenal 2 orang di panti (petugas panti, 0 1

Universitas Indonesia
 perawat dll)
7. Tanggal lahir subjek penelitian/anak 0 1
terakhir?
8. Tahun kemerdekaan RI ? 0 1
9. Nama presiden RI sekarang? 0 1
10. Menghitung mundur dari 20 ke 1? 0 1

Universitas Indonesia