Model A.0.

1 -KPU

REKAPITULASI DATA PEMILIH DESA/KELURAHAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPS

DESA/KELURAHAN : ...............................
KECAMATAN : ..............................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

TOTAL
Ditetapkan di ……………………………....…., …................. 2013
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

(.............................................)
 Model A.0.2 -KPU

REKAPITULASI DATA PEMILIH KECAMATAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPK

KECAMATAN : ..............................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nama Desa/Kelurahan Jumlah TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL

Ditetapkan di ……………………………....…., …................. 2013

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

(.............................................)
 DATA PEMILIH BARU
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI, DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2014
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan
KABUPATEN : BOJONEGORO Desa/Kelurahan
TPS
Status Jenis
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ditetapkan di ………………………………………, Tangg

Petugas Pemutakhiran Data P
(...............................................
 Model A.A -KPU

OTA

: ...............................................................
: ...............................................................
: ...............................................................

Alamat
Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13

………………………………………, Tanggal,…………….,……...…, 2013

Petugas Pemutakhiran Data Pemilih
(.............................................................)
 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2014
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan
KABUPATEN : BOJONEGORO Desa/Kelurahan

Status Jenis
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ditetapkan di ………………………………………, Tangg

PANITIA PEMUNGUTAN S
KETUA
(...............................................
 Model A.1 -KPU

OTA

: ...............................................................
: ...............................................................

Alamat
Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13

………………………………………, Tanggal,…………….,……...…, 2013

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA
(.............................................................)
 FORMULIR BA.1-KPU

BERITA ACARA
No : ................................................

TENTANG RAPAT PLENO PENETAPAN

REKAPITULASI DPS / DPSHP / DPSHP Akhir *)
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD TAHUN 2014

Pada hari ini ........................, Tanggal ................., Bulan ............................, Tahun dua ribu tiga belas, Panitia
Pemungutan Suara (PPS) Desa/Kelurahan *) ..................................................... Telah melaksanakan Rapat
Pleno Penetapan Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara (DPS) Pemilihan Anggota DPR, DPD, dan DPRD
Tahun 2014.

Jumlah Pemilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara (DPS) se- Desa/Kelurahan
*) ...................................... adalah sebagai berikut:

JUMLAH WAJIB PILIH

TPS TOTAL
LAKI-LAKI PEREMPUAN

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenar-benarnya.

Ditetapkan : ....................................
Pada Tanggal : ....................................

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

DESA/KELURAHAN *) .....................................

1. ................................................... Ketua (................................................)

2. ................................................... Anggota (................................................)

3. ................................................... Anggota (................................................)

*) Coret yang tidak perlu

 FORMULIR BA.2-KPU

BERITA ACARA PENYERAHAN

SALINAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA (DPS)
KEPADA PESERTA PEMILU / PANWASLU *)
TINGKAT KECAMATAN

NOMOR : ...............................................

Pada hari ini ........................... Tanggal …..................... Bulan …………................ Tahun dua ribu tiga belas.
Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Dengan ini menyerahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dengan bentuk salinan softcopy dalam CD
dengan format PDF kepada saudara:

Nama : ......................................................
Jabatan : ......................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................................., ...................... 2013

Yang menyerahkan : Penerima :

(……………….................................) (……………….................................)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
*) Coret yang tidak perlu
 Model A.1.1 -KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DESA/KELURAHAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA

DESA/KELURAHAN : ...................................................................
KECAMATAN : ...................................................................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2

3
4

5
6
7

8
9
10
11
12
13
14

15
16

17
18
19

20
21

TOTAL

…………….……………….…………., ........................................ 2013

 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ................................ 2013
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ………………………………………………….. (............................................................)

2. Anggota ………………………………………………….. (............................................................)

3. Anggota ………………………………………………….. (............................................................)

 Model A.1.2 -KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA KECAMATAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPK

KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nama Desa/Kelurahan Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL

…………….……………….….……., ........................................ 2013

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ................................ 2013
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama Tanda Tangan

1. Ketua …………………………………………………… ( ……………………………………. )

2. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

3. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

4. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

5. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2014
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan
KABUPATEN : BOJONEGORO Desa/Kelurahan

Status Jenis
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ditetapkan di ………………………………………, Tangg

PANITIA PEMUNGUTAN S
KETUA
(...............................................
 Model A.2 -KPU

OTA

: ...............................................................
: ...............................................................

Alamat
Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13

………………………………………, Tanggal,…………….,……...…, 2013

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA
(.............................................................)
 Model A.2.1 -KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN DESA/KELURAHAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA

DESA/KELURAHAN : ...................................................................
KECAMATAN : ...................................................................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2

3
4

5
6
7

8
9
10
11
12
13
14

15
16

17
18
19

20
21

TOTAL

…………….……………….…………., ........................................ 2013

 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ................................ 2013
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ………………………………………………….. (............................................................)

2. Anggota ………………………………………………….. (............................................................)

3. Anggota ………………………………………………….. (............................................................)

 Model A.2.2 -KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN KECAMATAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPK

KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nama Desa/Kelurahan Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL

…………….……………….….……., ........................................ 2013

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ................................ 2013
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama Tanda Tangan

1. Ketua …………………………………………………… ( ……………………………………. )

2. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

3. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

4. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

5. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

 DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN AKHIR
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2014
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan
KABUPATEN : BOJONEGORO Desa/Kelurahan

Status Jenis
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ditetapkan di ………………………………………, Tang

PANITIA PEMUNGUTAN S
KETUA
(..............................................
 Model A.2.A -KPU

OTA

: ...............................................................
: ...............................................................

Alamat
Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13

………………………………………, Tanggal,…………….,……...…, 2013

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
KETUA
(.............................................................)
 Model A.2.A.1 -KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN AKHIR DESA/KELURAHAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA

DESA/KELURAHAN : ...................................................................
KECAMATAN : ...................................................................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1

2
3

4
5
6
7
8

9
10

11
12

13
14
15
16
17

18
19

20
21
TOTAL

…………….……………….…………., ........................................ 2013

 Disahkan dalam rapat pleno PPS Tanggal ................................ 2013
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

Nama Tanda Tangan

1. Ketua ………………………………………………….. (............................................................)

2. Anggota ………………………………………………….. (............................................................)

3. Anggota ………………………………………………….. (............................................................)

 Model A.2.A.2 -KPU

REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA HASIL PERBAIKAN AKHIR KECAMATAN

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
OLEH PPK

KECAMATAN : .........................................................
KABUPATEN : BOJONEGORO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Jumlah Pemilih
No. Nama Desa/Kelurahan Nomor TPS Keterangan
L P L+P
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
TOTAL

…………….……………….….……., .......................................... 2013

Disahkan dalam rapat pleno PPK Tanggal ................................ 2013
 PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN
Nama Tanda Tangan

1. Ketua …………………………………………………… ( ……………………………………. )

2. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

3. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

4. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

5. Anggota …………………………………………………… ( ……………………………………. )

 DAFTAR PEMILIH TETAP
PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DPR, DPD, DPRD PROVINSI DAN DPRD KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2014
PROVINSI : JAWA TIMUR Kecamatan
KABUPATEN : BOJONEGORO Desa/Kelurahan

Status Jenis
No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Perkawinan Kelamin
B/S/P L/P
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Ditetapkan di ………………………………………, Tang

KPU KABUPATEN BOJONE
KETUA
Dr.H. MUNDZAR FAHMAN
 Model A.3 -KPU

OTA

: ...............................................................
: ...............................................................

Alamat
Keterangan
Jalan/Dukuh Rt Rw
10 11 12 13

………………………………………, Tanggal,…………….,……...…, 2013

KPU KABUPATEN BOJONEGORO
KETUA
Dr.H. MUNDZAR FAHMAN,MM
 FORMULIR BA.3 - KPU

BERITA ACARA PENYERAHAN

SALINAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
KEPADA PESERTA PEMILU / PANWASLU *)
TINGKAT KECAMATAN/KABUPATEN *)

NOMOR : ...............................................

Pada hari ini ........................... Tanggal …..................... Bulan …………................ Tahun dua ribu tiga belas.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : ......................................................

Jabatan : ......................................................

Dengan ini menyerahkan Daftar Pemilih Sementara (DPS) dengan bentuk salinan softcopy dalam CD
dengan format PDF kepada saudara:

Nama : ......................................................

Jabatan : ......................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

.........................................., ...................... 2013

Yang menyerahkan : Penerima :

(……………….................................) (……………….................................)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

*) Coret yang tidak perlu