LOGIC ANALISIS DATA KLAIM

Analisis potensi fraud dilakukan dengan pengelompokkan/ perbandingan data seperti

berikut:

1. Potensi fraud terkait rujukan

Data yang diolah untuk melihat potensi fraud pada kelompok ini adalah:
i. Jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari. Dengan melihat tren
jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari dapat dilihat potensi
rumah sakit mencoba untuk mengambil keuntungan dengan cara
merawatinapkan kasus-kasus yang sebenarnya tidak perlu rawat inap
(tidak berdasar indikasi medis). Bila tren data cenderung meningkat,
ada potensi fraud.
ii. Perbandingan antara Jumlah kasus rawat inap dengan LOS 1 hari dan
kasus dirujuk. Dengan melihat tren perbandingan jumlah kasus rawat
inap dengan LOS 1 hari dan kasus dirujuk dapat dilihat potensi rumah
sakit mencoba untuk mengambil keuntungan dengan cara memberi
pelayanan sementara (tanpa indikasi medis) di rumah sakit sebelum di
rujuk ke rumah sakit lain. Bila tren data cenderung meningkat secara
linear untuk kedua data ini, ada potensi fraud.
2. Potensi fraud terkait biaya

Data yang diolah untuk melihat potensi fraud pada kelompok ini adalah:

i. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat inap dan jumlah klaim INA
CBGs rawat inap. Dengan melihat tren jumlah pasien JKN rawat inap
dan jumah klaim INA CBGs rawat inap dapat dilihat potensi rumah
sakit mendapat keuntungan dengan cara yang kurang wajar. Bila tren
data jumlah pasien JKN rawat inap cenderung datar/ turun namun
jumlah klaim INA CBGs rawat inap cenderung meningkat, ada potensi
fraud.
ii. Perbandingan jumlah pasien JKN rawat jalan dan jumlah klaim INA
CBGs rawat jalan. Dengan melihat tren jumlah pasien JKN rawat jalan
dan jumah klaim INA CBGs rawat jalan dapat dilihat potensi rumah
sakit mendapat keuntungan dengan cara yang kurang wajar. Bila tren
data jumlah pasien JKN rawat jalan cenderung datar/ turun namun
 jumlah klaim INA CBGs rawat jalan cenderung meningkat, ada potensi
fraud.
iii. Tingkat keparahan kasus. Dengan melihat tren tingkat keparahan
kasus, dapat dilihat potensi rumah sakit berupaya mencari keuntungan
dengan memalsukan tingkat keparahan dari suatu penyakit. Bila tren
severity level 3 cenderung meningkat diantara yang lainnya, ada
potensi fraud.
iv. Perbandingan jumlah tarif rawat inap RS dan jumlah klaim INA CBGs
rawat inap. Dengan melihat tren perbandingan jumlah tarif rawat inap
RS dan jumlah klaim INA CBGs rawat inap, dapat dilihat
kecenderungan rumah sakit melakukan fraud (dalam bentuk-bentuk
lainnya) karena persepsi tarif INA CBGs rendah. Bila tren jumlah tarif
rawat inap RS cenderung meningkat, dan jumlah klaim INA CBGs
rawat inap cenderung menurun, ada potensi fraud.
v. Perbandingan jumlah tarif rawat jalan RS dan jumlah klaim INA CBGs
rawat jalan. Dengan melihat tren perbandingan jumlah tarif rawat jalan
RS dan jumlah klaim INA CBGs rawat jalan, dapat dilihat
kecenderungan rumah sakit melakukan fraud (dalam bentuk-bentuk
lainnya) karena persepsi tarif INA CBGs rendah. Bila tren jumlah tarif
rawat jalan RS cenderung meningkat, dan jumlah klaim INA CBGs
rawat jalan cenderung menurun, ada potensi fraud.
3. Potensi fraud terkait pemanfaatan kamar
Data yang diolah untuk melihat potensi fraud pada kelompok ini adalah:
i. Jumlah pemanfaatan kelas rawat inap.
Dengan melihat tren jumlah kelas rawat inap dapat dilihat potensi
rumah sakit mencoba mendapat keuntungan dengan mendorong pasien
untuk pindah kelas rawat inap yang lebih tinggi. Bila tren pemanfaatan
kelas 1 lebih tinggi dari kelas lainnya, ada potensi fraud.
ii. Rata-rata LOS.
Dengan melihat tren rata-rata LOS dilihat potensi rumah sakit
melakukan fraud dengan memberi pelayanan substandar yaitu dengan
memulangkan pasien sebelum selesai masa perawatan. Bila tren data
rata-rata LOS di bawah standar (6 – 9 hari), ada potensi fraud.
4. Potensi fraud terkait pengkodean
Data yang diolah untuk melihat potensi fraud pada kelompok ini adalah:
i. Jumlah kasus dengan ADL, special procedure, special drugs, special
investigation, dan special prosthesis
Dengan melihat jumlah kasus dengan ADL, special procedure, special
drugs, special investigation, dan special prosthesis di sebuah
fasyankes, dapat dilihat potensi fraud pada proses top up untuk
pelayanan-pelayanan ini. Potensi fraud ditemukan pada jumlah
pelayanan-pelayanan tersebut yang tinggi pada sebuah fasyankes.
ii. 10 diagnosa primer rawat inap terbanyak berdasarkan kode ICD-10.
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat inap terbanyak, dapat
dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis primer. Kelompok
diagnosis primer dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif, cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan tiba-tiba
hilang.
iii. 10 diagnosa sekunder rawat inap terbanyak berdasarkan kode ICD-10.
Dengan melihat tren 10 diagnosis sekunder rawat inap terbanyak, dapat
dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis sekunder. Kelompok
diagnosis sekunder dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif, cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan tiba-tiba
hilang.
iv. 10 tindakan primer rawat inap terbanyak berdasarkan kode ICD-9.
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat inap terbanyak, dapat
dilihat potensi fraud pada kelompok tindakan primer. Kelompok
tindakan primer dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif, cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan tiba-tiba
hilang.
v. 10 tindakan sekunder rawat inap terbanyak berdasarkan kode ICD-9.
Dengan melihat tren 10 tindakan sekunder rawat inap terbanyak, dapat
dilihat potensi fraud pada kelompok tindakan sekunder. Kelompok
tindakan sekunder dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat
fluktuatif, cenderung meningkat, atau cenderung menurun dan tiba-tiba
hilang.
vi. 10 diagnosa primer rawat jalan dengan tagihan tertinggi.
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat jalan dengan tagihan
 tertinggi, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis primer
rawat jalan. Kelompok diagnosis primer rawat jalan dengan tagihan
tertinggi dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif
atau cenderung meningkat.
vii. 10 diagnosa primer rawat inap dengan tagihan tertinggi.
Dengan melihat tren 10 diagnosis primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok diagnosis primer
rawat inap. Kelompok diagnosis primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif
atau cenderung meningkat.
viii. 10 tindakan primer rawat jalan dengan tagihan tertinggi.
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat jalan dengan tagihan
tertinggi, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok tindakan primer
rawat jalan. Kelompok tindakan primer rawat jalan dengan tagihan
tertinggi dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif
atau cenderung meningkat.
ix. 10 tindakan primer rawat inap dengan tagihan tertinggi.
Dengan melihat tren 10 tindakan primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi, dapat dilihat potensi fraud pada kelompok tindakan primer
rawat inap. Kelompok tindakan primer rawat inap dengan tagihan
tertinggi dapat berpotensi fraud bila pola datanya bersifat fluktuatif
atau cenderung meningkat.