LAPORAN JAGA

Senin 11 Desember 2017

1.1 IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 46 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : IRT
Status pernikahan : Sudah menikah
Ruang : Geriatri Lantai Dasar
Masuk RS : 10 Desember 2017
No CM : B232567
Pembiayaan : JKN NON PBI

1.2 DATA DASAR

A. SUBJEKTIF
Alloanamnesis dengan istri pasien dilakukan pada 10 Desember 2017 pukul 05.00 WIB
di ruang Geriatri Lantai Dasar
Keluhan utama :Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengeluh lemas seluruh tubuh sejak 4 hari SMRS, memberat 1 hari SMRS.
Lemas dirasakan sepanjang hari, namun pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-
hari seperti memasak, mandi, dan mengantar jemput anak ke sekolah secara mandiri.
Tidak ada faktor yang memperberat atau memperingan keluhan. Keluhan disertai pusing
nggliyeng (+),pandangan mata kabur (+), sesak nafas (+), mengi (-), nyeri dada (-),
demam (-), batuk (-), pilek (-), mual (+), muntah (-), sering BAK malam hari + 4-5x/hari,
mudah lapar (+), mudah haus (+).

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat DM (+) shaj 2005, minum obat metformin 2x500 mg dan suntik insulin
pagi dan malam (22.00) 10 unit teratur sejak + 5 tahun
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat sakit jantung (-)
 Riwayat sakit flek paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

 Ibu pasien meninggal karena sakit gula
 Riwayat hipertensi pada keluarga (-)
 Riwayat sakit jantung pada keluarga (-)
 Riwayat sakit paru (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai PNS.
Menanggung 2 orang anak yang belum madniri. Pembiayaan dengan JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi cukup.

B. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 10 Desember 2017 pukul 05.00 WIB di Geriatri
Lantai Dasar
Keadaan umum : tampak lemas
Kesadaran : compos mentis
Tanda-tanda vital : TD :110/70 mmHg
N : 78 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 22 x/menit, irama dan kedalaman napas normal
T : 36,50 C
BMI : 20,5 (normoweight)
Kulit : Turgor kulit cukup, ikterik (-)

2
Kepala : Rambut mudah rontok (-), alopesia (-)
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP R+0 cm, pembesaran kelenjar getah bening leher (-/-),
pembesaran tiroid (-), trakea di tengah
Dada : Bentuk normal, retraksi intercosta (-), retraksi supraclavicula (-),
retraksi suprasternalis (-), sela iga tidak melebar (-), spider naevi (-)

Thoraks
Paru-paru

Paru depan
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+), suara tambahan (-)
Paru belakang
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi :Stem fremitus hemithoraks dekstra = sinistra
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+), suara tambahan (-)

Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di SIC V 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra, melebar (-), kuat angkat (-), sternal lift (-), thrill (-)
Perkusi : Batas atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas kanan : linea parasternalis dextra

3
 Batas kiri : SIC IV linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Datar, bekas luka (-), venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, area traube timpani, pekak sisi (+), pekak alih (-), liver
span 10 cm
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),lien dan hepar tidak teraba

Ekstremitas : Superior Inferior

Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Vaskulitis -/- -/-
Cappilary refill time <2 detik <2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN LAB di RSDK 09 Desember 2017 (20:19 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
Hematologi
Hemoglobin 14.5 g/dl 12-15
Hematokrit 43.5 % 35-47
Eritrosit 5.64 10^6/ul 4.4-5.9
MCH 25.7 Pg 27-32
MCV 77.1 fL 76-96
MCHC 33.3 g/dl 29-36
Leukosit 6.3 10^3/ul 3.6-11
Trombosit 235 10^3/ul 150-400
RDW 12.4 % 11.60-14.80
MPV 11 fL 4-11
Kimia klinik

4
Glukosa sewaktu 710 mg/dl 80-160 H
Ureum 28 mg/dl 15-39
Kreatinin 0.9 mg/dl 0.6-1.3
Elektrolit
Natrium 127 Mmol/L 136-145 L
Kalium 5.2 Mmol/L 3.5-5.1 H
Klorida 86 Mmol/L 98-107 L
Kimia Klinik
BGA Kimia
Temp 36.5 C
FIO2 32.0 %
pH 7.435 7.27-7.45
pCO2 32.0 mmHg 35-45 L
pO2 106.7 mmHg 83.0-108.0
pH (T) 7.442 7.35-7.45
pCO2 (T) 31.3 mmHg
pO2 (T) 103.7 mmHg
HCO3- 21.6 Mmol/L 22-26 L
TCO2 22.6 Mmol/L
BEecf -2.8 Mmol/L
BE(B) -1.3 Mmol/L -2 -3
SO2c 98.7 % 95-100
A-aDO2 88.4 mmHg
RI 0.8

1.4 DAFTAR ABNORMALITAS

1. Lemas
2. Pusing nggliyeng
3. Pandangan mata kabur
4. Mual
5. Sesak nafas
5
 6. Poliuria, polidipsi, polifagia
7. Riw. DM
8. Glukosa sewaktu: 710
9. Na: 127
10. K: 5.2

1.5 DAFTAR MASALAH

NO MASALAH AKTIF TANGGAL NO MASALAH PASIF TANGGAL
1 Krisis hiperglikemi 10-9-2017
2 Hiponatremia 10-9-2017
3 Hiperkalemia 10-9-2017

1.6RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Krisis hiperglikemi
Assesment: KAD, HHS, komplikasi
IpDx : GD I/II, HbA1c, profil lipid, asam urat, funduskopi, urin rutin
IpRx : Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
Diet lunak DM 1700 kkal, rendah garam
Insulin bolus 6 unit iv  dilanjutkan 6 unit iv drip insulin
Konsul TS Mata
IpMx : KU TV/ 4jam, gula darah pagi-sore
IpEx : Edukasi pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan mata yang mana dibutuhkan
tetes mata tetapi pandangan mata akan menjadi kabur
2. Hiponatremia
Assesment : sekunder problem 1?, dehidrasi?
IpDx :elektrolit urin
IpRx : Infus NaCl 0,9% 20 tpm
IpMx : cek elektrolit
IpEx : Edukasi pasien dan keluarga untuk banyak minum agar menghindari dehidrasi
3. Hiperkalemia
Assesment : sekunder problem 1

6
IpDx :-
IpRx :-
IpMx : cek elektrolit
IpEx : Edukasi pasien dan keluarga untuk banyak minum agar menghindari dehidrasi