A.

Definisi
Stroke atau cedera serebrovaskular (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak. Yang
biasanya diakibatkan oleh trombosis, embolisme, iskemia dan hemoragi
(Smeltzer, 2002).
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul
mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak yang bisa terjadi pada siapa saja (Muttaqin, 2008).
Stroke non hemoragik adalah sindroma klinis yang awalnya timbul
mendadak, progresi cepat berupa deficit neurologis fokal atau global yang
berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbul kematian yang
disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non straumatik (Mansjoer,
2000)
Stroke non hemoragik merupakan proses terjadinya iskemia akibat
emboli dan trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat,
baru bangun tidur atau di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun
terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder (Muttaqin, 2008).

B. Klasifikasi
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan atas patologi
anatomi (lesi), stadium dan lokasi (sistem pembuluh darah)
1. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya:
a. Stroke iskemik
Stroke iskemik yaitu tersumbatnya pembuluh darah yang
menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan
terhenti. (Mansjoer, 2000). Stroke iskemik dibagi menjadi :
1) Transient Ischemic Attack (TIA)
2) Trombosis serebri
3) Emboli serebri
Infark iskemik dapat diakibatkan oleh emboli yang timbul dari
lesi ateromatusyang terletak pada pembuluh yang lebih
distal.Gumpalan-gumpalan kecil dapatterlepas dari trombus
yang lebih besar dan dibawa ke tempat-tempat lain
dalamaliran darah. Bila embolus mencapai arteri yang terlalu
sempit untuk dilewati danmenjadi tersumbat, aliran darah
fragmen distal akan terhenti, mengakibatkaninfark jaringan
otak distal karena kurangnya nutrisi dan oksigen.
Embolimerupakan 32% dari penyebab stroke non hemoragik.
Stroke emboli terjadi karena adanya gumpalan dari jantung
atau lapisan lemak yang lepas.Sehingga, terjadi penyumbatan
pembuluh darah yang mengakibatkan darah tidak bisa
mengaliri oksigen dan nutrisi ke otak. Eemboli ekstrakranial
dapat disebabkan juga oleh :
a) Embolus yang dilepaskan oleh arteria karotis atau
vertebralis, dapat berasal dari “plaque
athersclerotique” yang berulserasi atau dari trombus yang
melekat pada intima arteri akibat trauma tumpul pada
daerah leher.
b) Embolisasi kardiogenik dapat terjadi pada:
 Penyakit jantung dengan “shunt” yang
menghubungkan bagian kanan dan bagian kiri atrium
atau ventrikel.
 Penyakit jantung rheumatoid akut atau menahun yang
meninggalkan gangguan pada katup mitralis.
 Fibrilasi atrium
 Infarksio kordis akut
 Embolus yang berasal dari vena pulmonalis
 Kadang-kadang pada kardiomiopati, fibrosis
endrokardial, jantung miksomatosus sistemik
 c) Embolisasi akibat gangguan sistemik dapat terjadi sebagai
 Embolia septik, misalnya dari abses paru atau
bronkiektasis
 Metastasis neoplasma yang sudah tiba di paru
 Embolisasi lemak dan udara atau gas N (seperti
penyakit “caisson”).
Emboli dapat berasal dari jantung, arteri ekstrakranial, ataupun
dari right-sided circulation (emboli paradoksikal).Penyebab
terjadinya emboli kardiogenik adalah trombi valvular seperti
pada mitral stenosis, endokarditis, katup buatan), trombi mural
(seperti infark miokard, atrial fibrilasi, kardiomiopati, gagal
jantung kongestif) dan atrial miksoma. Sebanyak 2-3 persen
stroke emboli diakibatkan oleh infark miokard dan 85 persen di
antaranya terjadi pada bulan pertama setelah terjadinya infark
miokard
b. Stroke hemoragik
Stroke hemoragi adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya
pembuluh darah otak. Hampir 70 persen kasus stroke hemoragi
terjadi pada penderitahipertensi (Ngoerah, 1991).Stroke hemoragi
disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak atau ke dalam
ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan
lapisan jaringan yang menutupi otak. Ini adalah jenis stroke yang
paling mematikan. Stroke hemoragik dibagi menjadi :
1) Perdarahan intraserebral
2) Perdarahan subarachnoid
C. Etiologi
1. Infark otak (80 %)
a. Emboli (bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari
bagian tubuh yang lain)
1) Emboli kardiogenik
a) Fibrilasi atrium atau aritmia lain
b) Trombus mural ventrikel kiri
c) Penyakit katup mitral atau aorta
d) Endokarditis (infeksi atau non infeksi)
2) Emboli paradoksal
3) Emboli arkus aorta
b. Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang besar)
1) Penyakit eksterakranial
a) Arteri karotis interna
b) Arteri vertebralis
2) Penyakit intrakranial
a) Arteri karotis interna
b) Arteri serebri media
c) Arteri Basilaris
d) Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2. Penyebab lain (yang dapat menimbulkan infark atau perdarahan
a. Trombosis sinus dura
b. Diseksi arteri karotis atau arteri vertebralis
c. Vaskulitis sistem saraf pusat
d. Oklusi arteri besar intra kranial yang progresif
e. Migren
f. Kondisi hiperkoagulasi
g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)
h. Kelainan Hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukemia)
i. Miksoma atrium
D. Patofisiologi
Otak menerima aliran darah dengan fungsi yang normal, serta
membutuhkan oksigen dan glukosa. Secara umum aliran darah sangat
penting untuk pergerakan sampah dari metabolik, karbon dioksida, dan laksit
aksid. Jika aliran darah otak berhenti maka otak dapat tercemar. Segala
proses dari autoregulasi serebral aliran darah memenuhi angka rata-rata 750
ml/menit dalam respon perubahan tekanan darah atau perubahan karbon
dioksida arteri serebral menjadi dilatasi atau kontriksi.
Infark serebri diawali dengan terjadinya penurunan Cerebral Blood
Flow (CBF) yang menyebabkan suplai oksigen ke otak akan berkurang.
Derajat dan durasi penurunan Cerebral Blood Flow (CBF) kemungkinan
berhubungan dengan jejas yang terjadi. Jika suplai darah ke otak terganggu
selama 30 detik, maka metabolisme di otak akan berubah. Setelah satu
menit terganggu, fungsi neuron akan berhenti. Bila 5 menit terganggu dapat
terjadi infark. Bagaimanapun, jika oksigenasi ke otak dapat diperbaiki dengan
cepat, kerusakan kemungkinan bersifat reversibel.
Stoke Non Haemoragik (SNH) dapat berupa iskemia atau emboli dan
trombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru
bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan namun terjadi
iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder. Kesadaran umummnya baik.Dalam keadaan iskemik, kadar kalium
akan meningkat disertai penurunan ATP dan kreatin fosfat. Akan tetapi,
perubahan masih bersifat reversibel apabila sirkulasi dapat kembali normal.
Ion kalium yang meninggi di ruang ekstraseluler akan menyebabkan
pembengkakan sel astroglia, sehingga mengganggu transport oksigen dan
bahan makanan ke otak. Sel yang mengalami iskemia akan melepaskan
glutamat dan aspartat yang akan menyebabkan influx natrium dan kalsium ke
dalam sel. Kalsium yang tinggi di intraseluler akan menghancurkan membran
fosfolipid sehingga terjadi asam lemak bebas, antara lain asam arakhidonat.
Asam arakhidonat merupakan prekursor dari prostasiklin dan tromboksan A2.
Prostasiklin merupakan vasodilator yang kuat dan mencegah agregasi
trombosit, sedangkan tromboksan A2 merangsang terjadinya agregasi
trombosit.
Stroke juga dimungkinkan terjadi terkait bekuan darah arteri otak
yang diakibatkan penurunan aliran darah ke otak. Atas dasar berbagai hal di
atas, sangat penting menurunkan kadar fibrinogen supaya risiko bekuan
darah yang tidak normal pada pembuluh darah arteri berkurang. Fibrinogen
yang berlebihan dalam jangka panjang bisa bertindak sebagai bahan aktif
untuk terbentuknya pengapuran pembuluh darah. Jika terjadi pada pembuluh
darah otak, hal itu bisa menyebabkan stroke. Meski begitu, fibrinogen bukan
satu-satunya penyebab stroke. Banyak pula faktor pencetus lain seperti
diabetes, tekanan darah tinggi, dyslipidemia, rokok, obesitas, dan umur yang
lanjut.
E. Pathway
F. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari stroke adalah (Diane, dkk, 2000):
1. Kehilangan motoric
Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu
sisi) dan hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia
2. Kehilangan komunikasi
Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau
afasia (kehilangan berbicara).
3. Gangguan persepsi
Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan
penglihatan perifer dan diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan
kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).
5. Disfungsi kandung kemih
Meliputi: inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius peristen atau
retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia
urinarius dan defekasiyang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan
neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang
terkena:
1. Penngaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah
2. Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi,
gangguan penglihatan
3. Pengaruh terhadap komunikasi, bicara tidak jelas, kehilangan bahasa
 Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa :
Hemisfer Kiri Hemisfer
Mengalami hemiparese kanan Hemiparese sebelah kiri tubuh
Perilaku lambat dan hati-hati Penilaian buruk
Kelainan lapang pandang kanan Mempunyai kerentanan terhadap sisi
Disfagi global kontralateral sehingga memungkinkan
Afasia terjatuh
Mudah frustasi

G. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium.
a. Pemeriksaan darah rutin.
b. Pemeriksaan kimia darah lengkap.
c. Gula darah sewaktu.
d. Stroke akut terjadi hiperglikemia reaktif.Gula darah dapat mencapai 250
mg dalam serum dan kemudian berangsur – angsur kembali turun.
e. Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim
SGOT/SGPT/CPK, dan profil lipid (trigliserid, LDH-HDL kolesterol serta
total lipid).
f. Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap).
g. Waktu protrombin.
h. Kadar fibrinogen.
i. Viskositas plasma.
j. Pemeriksaan tambahan yang dilakukan atas indikasi Homosistein.
2. Pemeriksaan neurokardiologi
Sebagian kecil penderita stroke terdapat perubahan elektrokardiografi.
Perubahan ini dapat berarti kemungkinan mendapat serangan infark
jantung, atau pada stroke dapat terjadi perubahan-perubahan
elektrokardiografi sebagai akibat perdarahan otak yang menyerupai suatu
infark miokard. Pemeriksaan khusus atas indikasi misalnya CK-MB follow
 up nya akan memastikan diagnosis. Pada pemeriksaan EKG dan
pemeriksaan fisik mengarah kepada kemungkinan adanya potensial source
of cardiac emboli (PSCE) maka pemeriksaan echocardiografi terutama
transesofagial echocardiografi (TEE) dapat diminta untuk visualisasi emboli
cardial.
3. Pemeriksaan radiologi
a. CT-scan otak
Perdarahan intraserebral dapat terlihat segera dan pemeriksaan ini
sangat penting karena perbedaan manajemen perdarahan otak dan
infark otak. Pada infark otak, pemeriksaan CT-scan otak mungkin tidak
memperlihatkan gambaran jelas jika dikerjakan pada hari – hari pertama,
biasanya tampak setelah 72 jam serangan. Jika ukuran infark cukup
besar dan hemisferik. Perdarahan/infark di batang otak sangat sulit
diidentifikasi, oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan MRI untuk
memastikan proses patologik di batang otak.
b. Pemeriksaan foto thoraks.
1) Dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat
pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda
hipertensi kronis pada penderita stroke dan adakah kelainan lain
pada jantung.
2) Dapat mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi
proses manajemen dan memperburuk prognosis.

H. Penatalaksanaan Medis
Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan
edema serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark
serebral. Antikoagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya atau
memberatnya trombosis atau embolisasi dari tempat lain dalam sistem
kardiovaskuler. Medikasi antitrombisit dapat diresepkan karena trombosit
memainkan peran sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi.
1. Penatalaksanaan pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan (Muttaqin,
2008) : Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu
dengan membuka arteri karotis di leher
a. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan
manfaatnya paling dirasakan oleh klien TIA
b. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
c. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.
2. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat
Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan
mempunyai prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh
menghadapi hasil yang lebih dapat diharapkan. Fase akut biasanya
berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan napas dan ventilasi
adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan yang
dapat dilakukan untuk menyatabilkan keadaan pasien dengan konsep
gawat darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC, yaitu:
a. Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala
hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing
maupun sebagai akibat strokenya sendiri. Contoh tindakannya adalah
pasien dipantau untuk adanya komplikasi pulmonal (aspirasi,
atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan dengan kehilangan
refleks jalan napas, imobilitas, atau hipoventilasi dan Jangan biarkan
makanan atau minuman masuk lewat hidung.
b. Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan
di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di
saluran napas. Contoh tindakannya adalah intubasi endotrakea dan
ventilasi mekanik perlu untuk pasien dengan stroke masif, karena henti
pernapasan biasanya faktor yang mengancam kehidupan pada situasi
ini dan berikan oksigen 2-4 L/menit melalui kanul nasal.
c. Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung
dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya
 trombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara
cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan
tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut. Contoh
tindakannya adalah pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi
telungkup dengan kepala tempat tidur agak ditinggikan sampai
tekanan vena serebral berkurang dan jantung diperiksa untuk
abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal jantung
kongestif.

Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil
yaitu (Mansjoer, 2000) :
1. Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan
20
2. ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air
dan
3. salin 0,45% karena dapat memperhebat edema otak;
4. Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak;
5. Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik;
6. CT scan atau MRI bila alat tersedia.
I. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan sumbatan
aliran darah & O2 serebral
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan dan
kelumpuhan.
3. Resiko injuri berhubungan dengan kelemahan dan kelumpuhan,
penurunan kesadaran.
4. Gangguan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh) berhubungan
dengankesulitan menelan(disfagia), hemiparese dan hemiplegi.
5. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan
mobilitas, parise dan paralise.
6. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan ketidakmampuan
bicara verbal atau tidak mampu komunikasi.
7. Gangguan persepsi sensori: perabaan yang berhubungan dengan
penekanan pada saraf sensori.
8. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran
Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat.
Kerusakan komunikasi verbal
b.d penurunan sirkulasi ke
otak
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan kriteria
hasil:
- Nyeri kepala / vertigo
berkurang sampai de-ngan hilang
- Berfungsinya saraf dengan
baik
- Tanda-tanda vital stabil
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi
dengan kriteria hasil:
- dapat menjawab pertanyaan
yang diajukan perawat
- dapat mengerti dan memahami
pesan-pesan melalui gambar
- dapat mengekspresikan
perasaannya secara verbal maupun
nonverbal
Intervensi
Monitorang neurologis
1. Monitor ukuran, kesimetrisan, reaksi dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat kesadaran klien
3. Monitir tanda-tanda vital
4. Monitor keluhan nyeri kepala, mual, muntah
5. Monitor respon klien terhadap pengobatan
6. Hindari aktivitas jika TIK meningkat
7. Observasi kondisi fisik klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
Kerusakan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovas-kuler
Resiko kerusakan integritas
kulit b.d immobilisasi fisik
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama, diharapkan
klien dapat melakukan pergerakan
fisik dengan kriteria hasil :
- Tidak terjadi kontraktur otot
dan footdrop
- Pasien berpartisipasi dalam
program latihan
- Pasien mencapai
keseimbangan saat duduk
- Pasien mampu menggunakan
sisi tubuh yang tidak sakit untuk
kompensasi hilangnya fungsi pada
sisi yang parese/plegi
Setelah dilakukan tindakan perawatan
selama, diharapkan pasien mampu
mengetahui dan mengontrol resiko
dengan kriteria hasil :
- Klien mampu menge-nali tanda
dan gejala adanya resiko luka tekan
- Klien mampu berpartisi-pasi
dalam pencegahan resiko luka tekan
(masase sederhana, alih ba-ring,
manajemen nutrisi, manajemen
tekanan).
1 Ajarkan klien untuk latihan rentang gerak aktif pada sisi
ekstrimitas yang sehat
2 Ajarkan rentang gerak pasif pada sisi ekstrimitas yang
parese / plegi dalam toleransi nyeri
3 Topang ekstrimitas dengan bantal untuk mencegah atau
mangurangi bengkak
4 Ajarkan ambulasi sesuai dengan tahapan dan
kemampuan klien
5 Motivasi klien untuk melakukan latihan sendi seperti
yang disarankan
6 Libatkan keluarga untuk membantu klien latihan sendi
1 Beri penjelasan pada klien tentang: resiko adanya luka
tekan, tanda dan gejala luka tekan, tindakan pencegahan agar
tidak terjadi luka tekan)
2 Berikan masase sederhana
- Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Gunakan lotion, minyak atau bedak untuk pelicin
- Lakukan masase secara teratur
- Anjurkan klien untuk rileks selama masase
- Jangan masase pada area kemerahan utk menghindari
kerusakan kapiler
- Evaluasi respon klien terhadap masase
3 Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien setiap 30 menit- 2 jam
- Pertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan geseran
- Batasi posisi semi fowler hanya 30 menit
- Observasi area yang tertekan (telinga, mata kaki,

Resiko Injuri berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan penurunan tingkat perawatan, diharapkan tidak terjadi
kesadaran trauma pada pasien dengan kriteria
hasil:
- bebas dari cedera
- mampu menjelaskan factor
resiko dari lingkungan dan cara untuk
mencegah cedera
- menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan perawatan, diharapkan pola nafas
penurunan kesadaran pasien efektif dengan kriteria hasil :
- Menujukkan jalan nafas paten ( tidak
merasa tercekik, irama nafas normal,
frekuensi nafas normal,tidak ada
suara nafas tambahan
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal
sakrum, skrotum, siku, ischium, skapula)
4 Berikan manajemen nutrisi
- Kolaborasi dengan ahli gizi
- Monitor intake nutrisi
- Tingkatkan masukan protein dan karbohidrat untuk
memelihara ke-seimbangan nitrogen positif
5 Berikan manajemen tekanan
- Monitor kulit adanya kemerahan dan pecah-pecah
- Beri pelembab pada kulit yang kering dan pecah-pecah
- Jaga sprei dalam keadaan bersih dan kering
- Monitor aktivitas dan mobilitas klien
- Beri bedak atau kamper spritus pada area yang
tertekan
Risk Control Injury
- menyediakan lingkungan yang aman bagi pasien
- memberikan informasi mengenai cara mencegah
cedera
- memberikan penerangan yang cukup
- menganjurkan keluarga untuk selalu menemani pasien
Respiratori Status Management
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
- Berikan terapi O2
- Dengarkan adanya kelainan suara tambahan
- Monitor vital sign