Paket

DOKUMEN NEGARA
1

UJIAN KOMPETENSI KEAHLIAN

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

INSTRUMEN VERIFIKASI
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan
Kompetensi Keahlian : Keperawatan Gigi
Kode : 3023
Alokasi Waktu : 8 jam

I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah
dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak
2. Sekolah dinyatakan layak jika:

2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II

Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor  2
2.3. Memiliki Tempat/Ruang Pelaksanaan uji kompetensi sebagaimana
kriteria tercantum pada format IV, dengan memperoleh skor  2
2.4. Adanya Tim Penguji sebagaimana kriteria tercantum pada format V,
dengan memperoleh skor  2

3023-P1-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-1/5

II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA SCALING

Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
A1 A2 A3
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Spesifi- Jumlah Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Dental Pinset 1 buah Ujung runcing,tidak berkarat
Sonde 1 buah Pipet
Kaca mulut 2 buah Tidak buram, tidak berkarat
Ekscavator 1 buah Layak pakai
1. Diagnosa set Hoe Scaler 1 buah Layak pakai
Sickle scaler 1 buah Layak pakai

Chisel scaler 1 buah Layak pakai

Brush 1 buah Layak pakai

Low speed 1 buah Layak pakai
2 Alat topical aplikasi Veneer 1 buah Layak pakai
Cotton 1 buah Layak pakai
Mikromotor 1 buah Layak pakai
Discloting Solution Secukupnya
Pasta pumice Secukupnya
3 Bahan polist Gel berwarna Secukupnya
Antiseptic Secukupnya
Kapas Secukupnya
Sub Total Skor :….. A1 = A2 = A3 =
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3

3023-P1-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-2/5

III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG

Tingkat Kualitas/Kesesuaian
Peralatan
B1 B2 B3
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Spesifi- Jumlah Kondisi
kasi Alat Alat Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Meja alat Tempat menyimpan alat 1 buah Kondisi baik
2. Gelas kumur Bahan plastik 1 buah Kondisi baik
.
Sub Total Skor :……. B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3

3023-P1-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-3/5

 IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)

Tingkat
No. Persyaratan Tempat Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Ruang ujian / kelas dilengkapi dengan kursi
audien
2. Pencahayaan cukup, ruangan nyaman
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
.................

V. PERSYARATAN PENGUJI
A. Penguji Internal

No. Tingkat
Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sarjana Kedokteran gigi pengalaman
mengajar minimal 5 tahun
2. Lulusan D-IV Kesehatan gigi pendidik
pengalaman mengajar minimal 5 tahun
3. Lulusan D-III Kesehatan Gigi pengalaman
mengajar minimal 6 tahun
4. Lulusan SPRG pengalaman mengajar
praktik minimal 10 tahun
Skor V.A = Total/n = ……….. Total =
.................

B. Penguji Eksternal

No. Tingkat
Persyaratan Tim Penguji Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Sarjana Kedokteran gigi pengalaman
mengajar minimal 5 tahun
2. Lulusan D-IV Kesehatan gigi pendidik
pengalaman mengajar minimal 5 tahun
3. Lulusan D-III Kesehatan Gigi pengalaman
mengajar minimal 6 tahun
4. Lulusan SPRG pengalaman mengajar
praktik minimal 10 tahun
Skor V.B = Total/n = ……….. Total =
.................

3023-P1-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-4/5

 REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI

Belum Sangat
No Unsur yang diverifikasi Layak
layak layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama
2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung
3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang
4 V. A. Persyaratan Penguji Internal
5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal

Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *

Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.

……… , ....................................2017
Kepala Sekolah Verifikator

........................................ ........................................

* coret salah satu

3023-P1-16/17 Hak Cipta pada Kemdikbud InV-5/5