KODE PUSKESMAS :

PUSKESMAS :
KECAMATAN :
JUMLAH PUSTU : YANG LAPOR :
KABUPATEN/KOTA : BULAN :
PROVINSI : TAHUN :
LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN (LB1)
JUMLAH PENDERITA
Kode JENIS PENYAKIT TOTAL
0-7 hr 8-28 hr 1bl<1th 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59th 60-69 th > 70 th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
.01. PENYAKIT INFEKSI PA
.0101. Kolera
.0102. Diare (termasuk tersangka kolera)
.0103. Disentri
.0104. Infeksi Peny. Usus yg Lain
.02. PENYAKIT TUBERKULOSA
.0201. TB Paru
.0202. TB Selain Paru (extra pulnomoner)
.03. PENYAKIT BAKTERI
.0301. Kusta I/T (MB)
.0302. Kusta B/L (PB)
.0303. Difteria
.0304. Batuk Rejan
.0305. Tetanus
.0306. Pes
.04. PENYAKIT VIRUS
.0401. Poliomyelitis Akut
.0402. Campak
.0403. Radang Hati Menular
.0404. Rabies / Lyssa
.0405. DHF (Demam Berdarah Dengue )
.0406. Cacar Air
.05. RIKETIASIS DAN PENY. KARENA ARTHROPODA LAIN
.0501. Malaria Dengan Pemeriksaan Lab
.0502. Malaria Tropika (P.Falsfarum)
.0503. Malaria Tanpa Pemeriksaan Lab.( Klinis )
.0504. Anthrak
.06. PENYAKIT KELAMIN
.0601. Infeksi Gonokok
.0602. Non Gonokok
.0603. Penyakit Kelamin Lainya
.07. PENY. INFEKSI KRN PARASIT & AKIBAT KEMUDIAN
.0701. Frambusia
.0702. Filariasis
.0703. Penyakit Kecacingan
.0704. Scabies
.08. GANGGUAN MENTAL
.0801. Gangguan Psikotik
.0802. Gangguan Neurotik
.0803. Retardasi Mental
.0804. Gangguan Bermula Pada Bayi, Anak / Remaja
.0805. Penyakit Jiwa Lainya
.09. PENY. SUSUNAN SYARAF
.0901. Epilepsi
.0902. Peny. Dan Kelainan Susunan Syaraf Lainnya
10 PENY. MATA DAN ADNEKSIA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Penyakit Mata Lain
11 PENYAKIT PADA TELINGGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Infeksi Mastoid (Mastoiditis )
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH TINGGI
1200 Penyakit Tekanan Darah Tinggi
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAG. ATAS
1301 Tonsilitis
1302 Infek. Akut Lain Pd Sal. Pern. Bagian Atas
1303 Penyakit Lain Pd. Sal. Pern. Bagian Atas
14 PENY. LAIN PADA PERNAFASAN BAG. BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkitis
1403 Asma
1404 Penyakit Lian Pd. Sal. Pern. Bagian Bawah
15 PENYAKIT GANGGUAN MULUT
1501 Karies Gigi
1502 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal
1503 Gingifitis dan Penyakit Periodental
1504 Ganguan Gigi dan Jaringan Penyangga Lain
1505 Penyakit Rongga Mulut Kel. Ludah dan Lain
1506 Kelainan Dento Facial Termasuk Maloklusi
16 PENYAKIT PADA SALURAN KENCING
1601 Neprhtritis, Sindroma Nefrotik dan Nefrosis
1602 Infeksi Ginjal
1603 Batu Saluran Kencing
1604 Radang Kandung Kencing
1605 Penyakit Lain Pd. Susunan Kencing
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran
1702 Pendarahan Pada Kehamilan dan Nifas
1703 Keracunan Kehamilan (Exlamsia )
1704 Partus Lama
1705 Infeksi Pada Masa Kehamilan dan Nifas
1706 Hyperemisis
1707 Infeksi Alat Kencing Pada Kehamilan
1708 Rintangan Kehamilan
1709 Penyakit Dalam Nifas
1710 Penyebab Tidak Langsung pada Kasus Obstetrit
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 Trauma Lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatorium
1804 Keadaan Ibu Yg Mempengaruhi Janin / Bayi yg baru lahir
1805 Komplikasi Obstetrik yg Mempengaruhi Janin/Bayi yg Baru Lahir
1806 Pertumbuhan Janin yang Lambat, Kurang Gizi
1807 Cedera Kelahiran
1808 Hipoksis, Asfiksia Kelahiran dan Keadaan Lain pd Sal. Pernafasan
1809 Penyakit Hemolitik Pada Janin Atau Bayi Baru Lahir
1810 Keadaan-keadaan Tertentu Lain Yang Berasal Dari Perinata
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan dan Ruda Paksa
1902 Keracunan Bahan Kimia
1903 Keracunan Makanan
1904 Keracunan ( karena ) Kecelakaan Oleh Obat dan Preparatnya
1905 Keracunan ( Karena ) Kecelakaan Oleh Bahan Padat dan Cair Lain
1906 Keracunan (Karena) Kecelakaan Oleh Gas dan Uap
1907 Keracunan ( Karena ) kecelakaan Oleh Bahan Makanan
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 Penyakit Kulit Infeksi
2002 Penyakit Kulit Alergi
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur
2004 Infeksi Kulit dan Jaringan di Bawah Kulit
2005 Penyakit Lain Pada Kulit dan Jaringan Bawah Kulit
21 PENYAKIT PADA SISTEM OTOT & JAR. PENGIKAT
2100 Penyakit Pada Sistem Otot & Jaringan Pengikat
2101 Radang Sendi Serupa Rematik
2102 Kecuali Tulang Punggung
2103 Penyakit Sendi Lain
2104 Gangguan Lain Pada Sendi
2105 Ankilos Tulang Belakang
2106 Penyakit Tulang Belakang Lain
2107 Rematik Termasuk Tulang Belakang
2108 Radang Sum-sum Tulang, Selaput Tulang & Infeksi Lain Tulang
2109 Penyakit-penyakit Lain Pada susunan Otot Rangka & Jaringan IK
 22 PENYAKIT LAINNYA
2200 Penyakit Lainnya
2201 GASTRITIS
2202 ANEMIA
2203 DIGIGIT ANJING
2204 STOMATITIS
2205 AMI
2206 TYPOID
2207 DYSMENORRHEA
2208 CEPALGIA
2209 HIPOTENSI
2210 FEBRIS
2211 ABCES
2212 SCORBUT/SARIAWAN
2213 KANKER RAHIM
2214 Neoplas Ganas
2215 DM
2216 Peny. Jantung dan Pembuluh
2217 Gangguan Prostat
2218 Amnesia
2219 Haemoroid
2220 Herpez
2221 Luka Bakar
2222 Parotitis
2223 Hernia
2224 Hypertiroid
2225 Vertigo
JUMLAH - - - - - - - - - - - -

Mengetahui: ………………………………………,……………………….
Kepala…………………………………………… Yang Melapor

____________________________ ______________________________
NIP NIP
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Jumlah Puskesmas Pembantu : Yang Lapor :
Kabupaten : BULAN :
Propinsi : TAHUN :

KELAS SATU STOK PENERI PERSE PEMA SISA STOK PERMIN PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT KET
TERAPI AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN INPRES ASKES APBD LAIN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
0101 Air raksa dental use 14.1 Btl
0102 Alat suntik sekali pakai 1ml 32 Set
0103 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml 32 Set
0104 Alat suntik sekali pakai 5 ml 32 Set
0105 Albendazol tablet 400 mg 6.1.1 Tab
0106 Alopurinol tablet 100 mg 1.2 Tab
0107 Aminofilin tablet 200 mg 26.1 Tab
0108 Aminofilin injeksi 24 mg/ml-10 ml 26.1 Amp
0109 Amitriptilin hcl tablet salut 25 mg 23.2 Tab
0110 Amoksilin siup kering 125 mg/ ml 6.2.1 Btl
0111 Amoksilin Kapsul 250 mg 6.2.1 Kap
0112 Ampisilin Kaplet 6.2.1 Kapl
0113 Ampisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml 6.2.1 Btl
0114 Antalgin (metampiron) tablet 500 mg 1.2 Tab
0115 Aqntalgin injeksi 250 mg/ml-2 ml 1.2 Amp
0116 Antasida doen tablet kombinasi 25.1 Tab
0117 Antibakteri doen salep kombinasi 18.2 Tab
0118 Antihemoroid doen kombinasi 25.3 Sup
0119 Antifungi doen kombinasi 18.3 Pot
0120 Antimigrain doen kombinasi 7.2 Tab
0121 Antiparkinson doen tablet kombinasi 9 Tab
0123 Aqua proinjeksi steril, bebas pirogen 20.3 Amp
0124 Aquadest steril 30 Btl
0125 Asam askorbat ( vit c ) tablet 250 mg 29 Tab
0126 Asam askorbat ( vit c ) tablet 50 mg 29 Tab
0127 Asam klorida 0,1 n 31 Btl
0128 Asam sulfasalisilat 20 % 31 Btl
0129 Asetosal tablet 100 mg 1.2 Tab
0130 Asetosal tablet 500 mg 1.2 Tab
0131 Atropin sulfat injeksi 0,25 mg/ml-1 ml 25.4 Amp
0132 Atropin sulfat tablet 0,5 mg 9 Tab
0133 Atropin sulfat tetes mata 0,5 mg 21.2.4 Btl
0201 Benzatin benzil penisilin inj. 1,2 juta iu/vial 6.2.1 Vial
0202 Benzatin benzil penisilin inj. 2,4 juta iu/vial 6.2.1 Vial
0203 Besi sirup 10.1 Btl
0204 Betametason krim 0,1 % 18.4 Tub
0301 Catgut/benang bedah no. 2/0-3/0 Sak
0401 Dapson tablet 100 mg Tab
0402 Deksametason injeksi 5 mg/ml-1 ml Amp
0403 Deksametason tablet 0,5 mg Tab
0404 Dekstran 70 - larutan infus 6 % steril Btl
0405 Dekstrometorfan hbr sirup 10 mg/ml Btl
0406 Dekstrometorfan hbr tablet 15 mg Tab
0407 Devitalisasi pasta Pot
0408 Diazepam injeksi 5 mg/ml-2 ml Amp
0409 Diazepam tablet 2 mg Tab
0410 Dietilkarbamazin sitrat 100 mg tablet Tab
0411 Difenhidramin hcl injeksi 10 mg/ml - 1 ml Amp
0412 Digoksina tablet 0,25 mg Tab
0501 Efedrina hcl ( efedrinna ) tablet 25 mg Tab
0502 Eksrak belladon tablet 10 mg Tab
0503 Efinefrina hcl/bitattrat ( adrenalina ) inj.0,1 % - ml Amp
0504 Ergotamina tartrat 1 mg + koiena 50 mg tab komb. Tab
0505 Etrakridina ( rivanol ) larutan 0,1 % Btl
0506 Etambutol hcl ( etambutil ) tablet 250 mg Tab
0507 Etanol 70 % 1000 ml Btl
0508 Etil klorida semprot Btl
0509 Eugenol cairan Btl
0601 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
0602 Fenobarbital tablet 30 mg Tab
0603 Fenoksimetil penisilina tablet 250 mg Tab
0604 Fenoksimetil penisilina tablet 500 mg Tab
0605 Fenol gliseron tetes telinga 105 Btl
0606 Fitomenadion ( vit k ) injeksi 10 mg/ml - 1 ml Amp
0607 Fitomenadion ( vit k ) tablet salut 10 mg Tab
0608 Furussemida tablet 40 mg Tab
0701 Gameksan emusi 1 % Btl
0702 Garam orali untuk 1000 ml air Sak
0703 Garam orali untuk 200 ml air Sak
0704 Gentian Violet larutan 1 % Btl
0705 Glibenlamida tablet Tab
0706 Glisril guayakolat tablet 100 mg Tab
0707 Gliserol Btl
0708 Gliserin 25.6 Btl
0709 Glukosa larutan infus 10 % steril 20.2 Btl
0710 Glukosa larutan infus 40 % steril 20.2 Btl
0711 Glukosa larutan infus 5 % steril 20.2 Btl
0712 Griseofulvin tablet 125 mg, micrinized 6.3 Tab
0801 Haloperidol tablet 0,5 mg 23.4 Tab
0802 Haloperidol tablet 1,5 mg 23.4 Tab
0803 Hidroklorotiazid (hcl) tablet 25 mg 15 Tab
0804 Hidrokortison krim 2,5 % 18.4 Tub
0901 Ibuprofen tablet 200 mg 1.2 Tab
0902 Ibuprofen tablet 400 mg 1.2 Tab
0903 Infusio set anak 32 Set
0904 Infusio set anak dewasa 32 Set
0905 Insulin regular inj. 40 iu/ml- 10 ml ( human ) 16.1.2 Vial
0906 Lodial kasul lunak 16.3 Kap
0907 Ipeka sirup 0,14 % 4.2 Btl
0908 Isoniazid tablet 300 mg 6.2.4 Tab
0909 Isosorbit dinitrat tablet sublungual 5 mg 17.1 Tab
1001 Jarum jahit ( bedah ) no. 9 s/d 14 32 Biji
1002 Kalium permanganat serbuk 13.1 Btl
1003 Kalsium hidroksida pasta 14.1 Tub
1004 Kalsium laktat ( kalk ) tablet 500 mg 29 Tab
1005 Kapas berlemak 500 gram 32 Bks
1006 Kapas pembalut / absorben 250 mg 32 Bks
1007 Karbamazepin tablet 200 mg 5 Tab
1008 Kasa kompres 40/40 steril 32 Rol
1009 Kasa pembalut 2 m x 80 cm 32 Rol
1010 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm 32 Rol
1011 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 3 cm 32 Rol
1012 Ketamin injeksi 10 mg / ml 2.2 Vial
1013 Klofazimin kapsul 100 mg, micronized 6.2.3 Kap
1014 Kloramfenikol kapsul 250 mg 6.2.2 Kap
1015 Kloramfenikol salep mata 1 % 21.2.1 Btl
1016 Kloramfenikol tetes telinga 3 % 28.1 Tab
1017 Klorfeniramin maleat ( ctm ) tablet 4 mg 3 Tab
1018 Klorokuin fosfat tablet 250 mg 6.4.2.1 Amp
1019 Klorpromazin hcl inj. 25 mg/ml - 1 ml 25.4 Amp
1020 Klorpromazin hcl inj. 5 mg/ml - 2 ml 23.4 Tab
1021 Klorpromazin hcl tablet salut 100 mg 23.4 Tab
1022 Klorpromazin hcl tablet salut 25 mg 23.4 Tab
1023 Klorpropamid tablet 100 mg 16.1.1 Tab
1024 Kodein hcl tablet 10 mg 26.2 Tab
1025 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sulfadoksin 500 mg 6.4.2.2 Tab
1026 Kotrimoksazol pediatrik tablet 6.2.2 Tab
1027 Kotrimoksazol suspensi 6.2.2 Btl
1028 Kotrimoksazol dewasa tablet 6.2.2 Tab
1029 Kuinin dihidroklorida inj. 25 % - 2 ml 6.4.2.2 Amp
1030 Kuinin sulfat tablet 222 mg ( 7-h2o ) 6.4.2.2 Tab
1101 Larutan benediot 31 Btl
1102 Larutan eosin 2% 31 Btl
1103 Larutan etanol asam 31 Btl
1104 Larutan giemsa stain 31 Btl
1105 Larutan karbol fuksin 31 Btl
1106 Larutan metilen biru 31 Btl
1107 Larutan turk 31 Btl
1108 Lidokain kompositum injeksi 14.1 Amp
1109 Lisol 13.2 Btl
1201 Magnesium sulfat injeksi (iv) 20% - 25 ml 5 Vial
1202 Magnesium sulfat injeksi (iv) 40% - 25 ml 5 Vial
1203 Mebendazol sirup 100 mg/5 ml 6.1.1 Btl
1204 Mebendazol tablet 100 mg 6.1.1 Tab
1205 Metanol 31 Btl
1206 Metlergometrin maleat tablet salut 0,125 mg 22.1 Tab
1207 Metilergometrin maleat inj.0,200 mg - 1ml 22.1 Amp
1208 Metronidazol tablet 250 mg 6.2.2 Tab
1209 Monoklorkamper mentol cairan 14.1 Btl
1210 Mummitying pasta 14.1 Btl
1301 Natrium bikarbobat tablet 500 mg 4.1 Tab
1302 Natrium fluoresein tetes mata 2% 12.2.3 Btl
1303 Natrium Klorida larutan infus 0,9% steril 20.2 Btl
1304 Natrium tiusulfat injeksi 25% - 10 ml 4.1 Amp
1305 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal 6.3 Tab
1306 Nistatin 500.000 iu tablet salut 6.3 Tab
1307 Obat anti tuberkulosis kategori 1 6.2.4 Pkt
1308 Obat anti tuberkulosis kategori 2 6.2.4 Pkt
1309 Obat batuk hitam (o.b.h) cairan 26.3 Btl
1310 Oksigen gas dalam tabung 2.2 Tbg
1311 Oksitetrasiklin hol inj.I.m.50 mg/ml-10 ml 6.2.2 Vial
1312 Oksitetrasiklin hol salep 3% 18.2 Tub
1313 Oksitetrasiklin hol salep mata 21.2.2 Tub
1314 Oksitosin injeksi 10 iu/ml-1ml 22.1 Amp
1401 Paraformaldehid tablet 1 gram 13.2 Tab
1402 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml 1.2 Btl
1403 Parasetamol tablet 100 mg 1.2 Tab
1404 Parasetamol tablet 500 mg 1.2 Tab
1405 Pembalut gips 32 Rol
1406 Perfenazin tablet 16 mg 23.4 Tab
1407 Perfenazin tablet 4 mg 23.4 Tab
1408 Petidin hol injeksi 50 mg/ml-2 ml 1.1 Amp
1409 Pilokarpin hol/nitrat tetes mata 2 % 21.2.5 Btl
1410 Pirantel pamoat tablet 365 mg 6.1.1 Tab
1411 Piridoksin hol tablet 10 mg 29 Tab
1412 Plester 5 yard x 2 inch 32 Rol
1413 Polikresulen 14.2 Btl
1414 Polipeptida kombinasi doen.larutan infus 11.2 Btl
1415 Prazikuantel tablet 600 mg 6.1.6 Tab
1416 Prednison tablet 5 mg 16.4 Tab
1417 Primakuin tablet 15 mg 6.4.2.2 Tab
1418 Prokain benzil penisilin 3 juta iu/vial injeksi 6.2.1 Vial
1419 Propiltiourasil taablet 100 mg 16.3 Tab
1420 Propanolol hol tablet 40 mg 7.1 Tab
1501 Rabies Immune globulin (human) 150 iu/ml 27.1 Vial
1502 Reserpin tablet 0,10 mg 17.3 Tab
1503 Reserpin tablet 0,25 mg 17.3 Tab
1504 Retinol (vitamin a) kapsul 200.000 iu 29 Kap
1505 Rifamfisin kaplet 600 mg 6.2.4 Kapl
1506 Rifamfisin kapsul 300 mg 6.2.4 Kap
1507 Rifamfisin kapsul 450 mg 6.2.4 Kap
1508 Ringer laktat larutan infus steril 20.2 Btl
1601 Salbutamol tablet 2 mg 26.1 Tab
1602 Salep 2-4 kombinasi 18.4 Pot
1603 Salisil bedak 2% 18.8 Ktk
1604 Salisil Spiritus 10% 18.3 Btl
1605 Semen seng fosfat serbuk dan cairan 14.2 Set
1606 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu i) 27.1 Vial
1607 Serum anti bisa ular polivalen inj. 50 ml (abu ii) 27.1 Vial
1608 Serum anti difteri inj. 20.000 iu/vial (a.d.s) 27.1 Vial
1609 Serum anti tetanus inj.1.500 iu/ampul (a.t.s) 27.1 Amp
1610 Serum anti tetanus 20.000 iu/vial (a.t.s) 27.1 Vial
1611 Sianokobalamin (vit b 12) inj. 500 mcg/ml 10.1 Amp
1612 Silk (benang bedah sutera) no.3/0 32 Sak
1613 Silver amalgam serbuk 65-75% 14.1 Btl
1614 Spons gelatin cubicle cubicles 1x1x1 cm 14.1 Tbg
1615 Streptomisin sulfat serbuk inj.1000 mg/vial 6.2.4 Vial
1616 Streptomisin sulfat serbuk inj.1500 mg/vial 6.2.4 Vial
1617 Sulfadimidin tablet 500 mg 6.2.2 Tab
1618 Sulfadimidin natrium tetes mata 15% 21.2.2 Btl
1619 Suspensi seng insulin inj. 40 iu/ml-10 ml (human) 16.1.2 Vial
1701 Tablet tambah darah kombinasi 10.1 Tab
1702 Temporary stopping fletcher serbuk dan cairan 14.1 Set
1703 Tetrakain hol tetes mata 21.2 Btl
1704 Tetrasiklin hol kapsul 250 mg 6.2.2 Kap
1705 Tetrasiklin hol kapsul 500 mg 6.2.2 Kap
1706 Tiamin hol (vit b 1) inj. 100 mg/ml- 1ml 29 Amp
1707 Tiamin hol mononitrat (vit b 1) tablet 50 mg 29 Tab
1708 Tiopental natrium serbuk inj. 1000 mg/amp 2.2 Amp
1709 Triheksifenidil hidroklorida tablet 2 mg 9 Tab
1710 Trikresol formalin (tkf) cairan 14.2 Btl
1801 Vaksin rabies vero 27.2 Set
1802 Vitamin b kompleks tablet 29 Tab
1901 Yodium povidon larutan 10% 30 ml 13.1 Btl
1902 Yodium povidon larutan 10% 300 ml 13.1 Btl
1903 Cemitidin Tab
1904 Ranitidin Tab
1905 Fenobarbital 100 Tab
1906 Amoxcillin 500 Kap
1907 Ampicillin 250 Kap

Mengetahui: …………………………………,………………….
Kepala…………………………………………… Yang Melapor

____________________________ ________________________
NIP NIP
Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Jumlah Puskesmas P : Yang lapor :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota : BULAN :
Propinsi : Bengkulu TAHUN :

LAPORAN BULANAN GIZI, KIA (LB3)

NO KEGIATAN JUMLAH

I GIZI
1 Jumlah bayi (0 - < 1 Thn)dapat vitamin A
2 Jumlah balita (1 - 5 Tahun) dapat Vit A
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit A
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1)
5 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe3)
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150 cc (FeBal 1)
7 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300 cc (FeBal 2)
8 a. Jumlah Bayi (0 - 1 tahun) ditimbang
b. Jumlah anak Balita (1 - 5 tahun) ditimbang
9 Jumlah Bayi dan Anak Balita dengan berat badan di Bawah garis Merah (BGM)
a. Jumlah Anak Balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)
b. Jumlah balita BGM Marasmus
c. Jumlah balita BGM Kwashiorkor
d. Jumlah balita BGM Marasmus Kwashiorkor
10 Jumlah Ibu Hamil mendapat kapsul yodium
11 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 tahun) yang diukur LILA
(lingkaran Lengan Atas)
13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
14 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang naik berat badannya
15 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang naik berat badannya
16 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang Punya KMS
17 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang Punya KMS
18 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang turun berat badannya
19 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang turun berat badannya
20 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang baru ditimbang bulan ini
21 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang baru titimbang bulan ini

II KIA
1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
3 Jumlak kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko (umur < 20 thn atau >35 thn;
paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LILA <23,5 cm dan tinggi badan <145 cm)
4 Jumlah bumil resiko tinggi (pendarahan, infeksi, abortus, keracunan, kehamilan,
partus lama), yang ditangani.
5 Jumlah bumil resiko tinggi (pendarahan, infeksi, abortus, keracunan, kehamilan,
partus lama), yang dirujuk ke Rumah sakit.
6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan
7 Jumlah seluruh persalinan
8 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) <2500 grm
9 Jumlah Bayi lahir tidak di timbang.
10 Jumlah lahir mati
11 Jumlah kunjungan Neonatus
12 Jumlah Neonatus risti (Asfiksia, Trauma lahir, Tetanus Neonatorum) dirujuk ke RS
13 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi dibawah usia 28 hari)
a. Jumlah kematian Neonatus akibat TN
b. Jumlah kematian Neonatus akibat BBLR
14 Jumlah kematian maternal dilaporkan (ibu hamil/melahirkan/nifas)
a. Kematian Maternal akibat Infeksi
b. Jumlah kematian Maternal akibat Ekslamasi/Preekslamasi
c. Kematian akibat Perdarahan
15 Jumlah balita di Deteksi/Stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)/oleh Nakes
 16 Jumlah balita di Deteksi/Stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)/oleh Masyarakat
17 Jumlah anak pra sekolah di Deteksi/Stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)

III IMUNISASI/dari register imunisasi

1 Jumlah bayi 9-11 bln, di Vaksinasi Campak
2 a. Jumlah bayi 2 - 11 bln, di Vaksinasi DPT 1
b. Jumlah bayi 2 - 11 bln, di Vaksinasi DPT 2
c. Jumlah bayi 2 - 11 bln, di Vaksinasi DPT 3
3 a. Jumlah bayi 0 - 11 bln, di Vaksinasi Hepatitis B1
b. Jumlah bayi 0 - 11 bln, di Vaksinasi Hepatitis B2
c. Jumlah bayi 0 - 11 bln, di Vaksinasi Hepatitis B3
4 a. Jumlah ibu hamil di Vaksinasi TT 1
b. Jumlah ibu hamil di Vaksinasi TT 2
c. Jumlah ibu hamil di Vaksinasi TT boster
5 Jumlah wanita usia subur/calon pengantin (WUS), di Vaksinasi TT 1
6 a. Jumlah murid SD kelas 1, di Vaksinasi DT 1
b. Jumlah murid SD kelas 1, di Vaksinasi DT 2
7 a. Jumlah murid wanita SD kelas VI, Vaksinasi TT 1
b. Jumlah murid wanita SD kelas VI, Vaksinasi TT 2
8 Jumlah bayi diimunisasi BCG
9 a. Jumlah balita di Imunisasi Polio 1
b. Jumlah balita di Imunisasi Polio 2
c. Jumlah balita di Imunisasi Polio 3
d. Jumlah balita di Imunisasi Polio 4

IV PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP)
1 Jumlah kasus AFP baru (0 - 15 tahun) ditemukan
2 Jumlah kasus AFP (0 - 15 tahun) dilacak

B TETANUS NEOTORUM
1 Jumlah Tetanus Neotorum ditemukan
2 Jumlah Tetanus Neotorum dilacak
3 Jumlah Tetanus Neotorum yang meninggal

C MALARIA
1 Jumlah penderita Malaria Berat dan komplikasi
2 Jumlah bumil yang memperoleh pengobatan Propilaksis/Pencegahan
3 Jumlah Rumah yang disemprot

D DBD (Demam Berdarah Dengue)

1 Jumlah pelacakan penderita DBD
2 Jumlah foging Fokus
3 Jumlah Desa/kelurahan dilibatkan selektif
4 Jumlah Desa/kelurahan dilakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN)
5 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik
6 Jumlah rumah yang ada jentik

E RABIES
1 Jumlah penderita digigit oleh hewan penular Rabies
2 Jumlah penderita gigitan yang di Vaksin Anti Rabies (VAR) atau VAR +

F FILARIA
1 Jumlah desa yang endemis
2 Jumlah desa dengan cakupan pengobatan potensial
3 Jumlah penderita klinis

G PENYAKIT ZOONOSIS LAIN

ANTRAKS
1 Jumlah yang diobati

H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0-14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia
2 Jumlah penderita Frambusia yang ditemukan
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati
I DIARE
1 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) mendapat oralit
2 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) mendapat infus
3 Jumlah penderita diare (termasuk tersangka kolera & disentri) mendapat antibiotik
4 Jumlah penderita yang ditemukan kader

J ISPA
1 Jumlah penderita pneumonia balita dirujuk kader
2 Jumlah kasus pneumonia ringan
3 Jumlah kasus pneumonia berat
4 Jumlah kasus non pneumonia

K TB Paru
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negatif dan dengan rontgen (+) diobati
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh
5 Jumlah penderita yang kambuh
6 Jumlah Suspect yang diperiksa

L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar (PB/PAUSIBASILER+MB/MULTIBASILER)
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan
3 Jumlah penderita MB diantara kasus baru
4 Jumlah penderita baru menurut cacat tingkat II
5 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT/Multi Drug Treatment
6 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT
7 Jumlah penderita MB yang mendapat pengobatan MDT
(RFT/Release From Treatment)
8 Jumlah penderita yang mendapat pengobatan MDT Komplit (RFT)

M CAMPAK
1 Jumlah penderita campak ditemukan
2 Jumlah penderita campak umur < 15 tahun
3 Jumlah penderita campak dengan status telah diimunisasi
4 Jumlah penderita campak yang meninggal

Mengetahui: ……………………,……….2013
Kepala Puskesmas …………………. Petugas SP2TP

_______________________ __________________
NIP NIP
 Kode Puskesmas :
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Jml Pkm Pembantu : yang Lapor :
Kabupaten/Kota : BULAN :
Propinsi : TAHUN :
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS (LB4)
NO KEGIATAN JUMLAH

I KUNJUNGAN PUSKESMAS
A Kunjungan dalam Gedung
1 Jumlah kunjungan rawat jalan ke Poli Umum di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
2 Jumlah kunjungan rawat jalan KIA di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
3 Jumlah kunjungan rawat jalan KB di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
4 Jumlah kunjungan rawat jalan gigi di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
5 Jumlah kunjungan rawat jalan lainnya di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
6 Jumlah kunjungan kasus kecelakaan lalu lintas di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
7 Jumlah kunjungan rawat jalan umur >= 60 Tahun di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu
8 Jumlah Seluruh kunjungan rawat jalan di Puskesmas dan Puskesmas Pembantu (Jumlah nomor 1 s/d 5= nomor 8)
9 Jumlah kunjungan baru di Puskesmas (nomor 9 + 10 + 11 + 12 = nomor 8)
10 Jumlah Kunjungan lama di Puskesmas (nomor 9 + 10 + 11 + 12 = nomor 8)
11 Jumlah kunjungan baru di Puskesmas Pembantu (nomor 9 + 10 + 11 + 12 = nomor 8)
12 Jumlah Kunjungan lama di Puskesmas Pembantu (nomor 9 + 10 + 11 + 12 = nomor 8)
13 Jumlah kunjungan Untuk Pemeriksaan ke Puskesmas dan Puskesmas Pembantu (Nomor 13 + 14 = nomor 8)
14 Jumlah kunjungan Untuk Konsultasi ke Puskesmas dan Puskesmas Pembantu (Nomor 13 + 14 = nomor 8)
15 Jumlah Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit

B Kunjungan Luar Gedung

1 Jumlah Kunjungan ke Posyandu
2 Jumlah Kunjungan ke Puskesmas Keliling
3 Jumlah Kunjungan ke Polindes

C Jenis Kunjungan (Total C1 s/d C5 = A8)

1 Jumlah Kunjungan Umum
2 Jumlah Kunjungan Askes
3 Jumlah Kunjungan Askin
4 Jumlah Kunjungan JPKM
5 Jumlah Kunjungan Gratis

II RAWAT TINGGAL
1 Jumlah penderita yang dirawat
2 Jumlah penderita yang keluar
3 Jumlah hari perawatan
4 Jumlah Ibu hamil, melahirkan, dan ibu nifas dengan kelainan yang dirawat
5 Jumlah balita (sakit, dengan kelainan) yang dirawat
6 Jumlah kasus cidera/kecelakaan yang dirawat
7 Jumlah penderita dengan kasus lainnya yang dirawat

III KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah keluarga dengan penderita TB Paru yang dibina
2 Jumlah keluarga dengan penderita Kusta yang dibina
3 Jumlah keluarga dengan ibu hamil, melahirkan, nifas risti yang dibina
4 Jumlah keluarga dengan bayi risti (pneumonia berat, BBLR) yang dibina
5 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum yang dibina
6 Jumlah keluarga dengan anak balita risti yang dibina
7 Jumlah keluarga dengan usila risti yang dibina
8 Jumlah keluarga dengan resiko lainnya yang dibina
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat yang dibina
10 Jumlah Panti/Kelompok khusus yang dibina

IV PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI

1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah pencabutan gigi tetap
3 Jumlah murid SD yang perlu perawatan kesehatan gigi
4 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah perawatan gigi lainnya

V KEGIATAN PELAYANAN JPKM

1 Jumlah kunjungan peserta PT Askes
2 Jumlah kunjungan peserta Pra JPKM/JPKM
3 Jumlah kunjungan peserta Dana Sehat
4 Jumlah kunjungan peserta Asuransi Kesehatan lainnya
5 Jumlah kunjungan peserta Jamsostek

VI KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah SD dan MI kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
2 Jumlah SLTP dan MTS kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
3 Jumlah SLTA dan MA kelas 1 dengan kegiatan penjaringan kesehatan
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kesehatan lingkungan (sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan
saluran air limbah).
 5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat kesehatan lingkungan (sarana air bersih, pembuangan sampah, jamban dan
saluran air limbah)
6 Jumlah kunjungan UKS ke sekolah
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh Konseling kesehatan remaja
8 Jumlah taman kanak-kanak (TK) Melaksanakan Kesehatan Anak Pra Sekolah
9 Jumlah Murid yang mendapat Pelayanan Kesehatan.

VII KESEHATAN OLAH RAGA

1 Jumlah kelompok/klub olah raga yang dibina
2 Jumlah yang mendapatkan pelayanan kesehatan olah raga

VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Jumlah Desa/Kelurahan yang dibina (PHBS) bulan ini
2 Jumlah Penyuluhan Kelompok dalam Gedung Puskesmas
3 Jumlah Penyuluhan Kelompok di luar Gedung Puskesmas

IX KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif
2 Jumlah sarana air bersih yang diinspeksi sanitasi
3 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran amat tinggi dan tinggi (ATT,T)
4 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai resiko pencemaran sedang dan rendah (S,R)
5 Jumlah sampel air yang memenuhi syarat fisik air
6 Jumlah TPM yang diperiksa
7 Jumlah TPM yang memenuhi syarat
8 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan lingkungan (gunakan kartu sehat)
9 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan syarat sanitasi (tempat sampah, sarana air bersih, Jaga dan SPAL
10 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi (memiliki tempat sampah,sarana air bersih, JAGA dan SPAL
11 Jumlah Tempat Pengolahan Pestisida (TPP) yang diperiksa
12 Jumlah TPP yang memenuhi syarat
13 Jumlah Tempat-Tempat Umum (TTU) yang diperiksa
14 Jumlah TTU yang memenuhi syarat

X LABORATORIUM
1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah spesimen air tinja yang diperiksa
4 Pemeriksaan BTA/TBC (sputum):
a. Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
b.Jumlah pemeriksaan awal positif
c.Jumlah spesimen pemeriksaan ulang positif
5 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif
7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif Plasmodium Falsifarum
8 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reiz serum)
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reiz serum) positif
10 Jumlah pemeriksaan HAEMOGLOBINE
11 Jumlah pemeriksaan Test Kehamilan

……………………………………..
Mengetahui: Yang melapor
Kepala Puskesmas …………………………………

_______________________ __________________
NIP NIP
 15 PENYAKIT GANGGUAN MULUT JML
1501 Karies Gigi
1502 Penyakit Pulpa dan Jaringan Periapikal
1503 Gingifitis dan Penyakit Periodental
1504 Ganguan Gigi dan Jaringan Penyangga Lain
1505 Penyakit Rongga Mulut Kel. Ludah dan Lain
1506 Kelainan Dento Facial Termasuk Maloklusi

PELAYANAN MEDIK DASAR KESEHATAN GIGI 1-4 th 5-9 th 10-14t15-19t20-24t25-29t30-31t35-39t40-44t45-49t50-54t60-64t65-69t>70th

1 Jumlah penambalan gigi tetap
2 Jumlah pencabutan gigi tetap
3 Jumlah murid SD yang perlu perawatan kesehatan gigi
4 Jumlah murid SD yang mendapat perawatan kesehatan gigi
5 Jumlah perawatan gigi lainnya
NO KEGIATAN JUMLAH

GIZI
1 Jumlah bayi (0 - < 1 Thn)dapat vitamin A
2 Jumlah balita (1 - 5 Tahun) dapat Vit A
3 Jumlah ibu nifas dapat Vit A
4 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 30 tablet (Fe1)
5 Jumlah ibu hamil dapat tablet tambah darah (Fe) 90 tablet (Fe3)
6 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol I 150 cc (FeBal 1)
7 Jumlah balita dapat sirup tambah darah (Fe) botol II 300 cc (FeBal 2)
8 a. Jumlah Bayi (0 - 1 tahun) ditimbang
b. Jumlah anak Balita (1 - 5 tahun) ditimbang
9 Jumlah Bayi dan Anak Balita dengan berat badan di Bawah garis Merah (BGM)
a. Jumlah Anak Balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM)
b. Jumlah balita BGM Marasmus
c. Jumlah balita BGM Kwashiorkor
d. Jumlah balita BGM Marasmus Kwashiorkor
10 Jumlah Ibu Hamil mendapat kapsul yodium
11 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul yodium
12 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru (15 - 45 tahun) yang diukur LILA
(lingkaran Lengan Atas)
13 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm
14 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang naik berat badannya
15 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang naik berat badannya
16 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang Punya KMS
17 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang Punya KMS
18 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang turun berat badannya
19 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang turun berat badannya
20 Jumlah Bayi (0 - < 1 th) yang baru ditimbang bulan ini
21 Jumlah Balita (1 - 5 th) yang baru titimbang bulan ini

LABORATORIUM JUMLAH
1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah spesimen air tinja yang diperiksa
4 Pemeriksaan BTA/TBC (sputum):
a. Jumlah pemeriksaan BTA/TBC (sputum)
b.Jumlah pemeriksaan awal positif
c.Jumlah spesimen pemeriksaan ulang positif
5 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif
7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria positif Plasmodium Falsifarum
8 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reiz serum)
9 Jumlah pemeriksaan BTA/Kusta (Reiz serum) positif
10 Jumlah pemeriksaan HAEMOGLOBINE
11 Jumlah pemeriksaan Test Kehamilan

TB Paru JUMLAH
1 Jumlah penderita BTA positif baru diobati
2 Jumlah penderita BTA negatif dan dengan rontgen (+) diobati
3 Jumlah penderita mengikuti pengobatan lengkap
4 Jumlah penderita TB paru yang sembuh
5 Jumlah penderita yang kambuh
6 Jumlah Suspect yang diperiksa
 KEGIATAN KIA JUMLAH
1 Jumlah kunjungan K1 ibu hamil
2 Jumlah kunjungan K4 ibu hamil
3 Jumlak kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko (umur < 20 thn atau >35 thn;
paritas >4; jarak kehamilan <2 th; LILA <23,5 cm dan tinggi badan <145 cm)
4 Jumlah bumil resiko tinggi (pendarahan, infeksi, abortus, keracunan, kehamilan,
partus lama), yang ditangani.
5 Jumlah bumil resiko tinggi (pendarahan, infeksi, abortus, keracunan, kehamilan,
partus lama), yang dirujuk ke Rumah sakit.
6 Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan, termasuk didampingi tenaga kesehatan
7 Jumlah seluruh persalinan
8 Jumlah bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah) <2500 grm
9 Jumlah Bayi lahir tidak di timbang.
10 Jumlah lahir mati
11 Jumlah kunjungan Neonatus
12 Jumlah Neonatus risti (Asfiksia, Trauma lahir, Tetanus Neonatorum) dirujuk ke RS
13 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi dibawah usia 28 hari)
a. Jumlah kematian Neonatus akibat TN
b. Jumlah kematian Neonatus akibat BBLR
14 Jumlah kematian maternal dilaporkan (ibu hamil/melahirkan/nifas)
a. Kematian Maternal akibat Infeksi
b. Jumlah kematian Maternal akibat Ekslamasi/Preekslamasi
c. Kematian akibat Perdarahan
15 Jumlah balita di Deteksi/Stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)/oleh Nakes
16 Jumlah balita di Deteksi/Stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)/oleh Masyarakat
17 Jumlah anak pra sekolah di Deteksi/Stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama)

17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG JUMLAH

1701 Keguguran
1702 Pendarahan Pada Kehamilan dan Nifas
1703 Keracunan Kehamilan (Exlamsia )
1704 Partus Lama
1705 Infeksi Pada Masa Kehamilan dan Nifas
1706 Hyperemisis
1707 Infeksi Alat Kencing Pada Kehamilan
1708 Rintangan Kehamilan
1709 Penyakit Dalam Nifas
1710 Penyebab Tidak Langsung pada Kasus Obstetrit