REFLEKSI KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME DEXTRA

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Oleh:
Mohamad Reza Hendratmoko

30101206681

Pembimbing:
dr. Sri Suwarni, Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2018
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf

Di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Nama : Mohamad Reza Hendratmoko

NIM : 30101206681

Judul : Carpal Tunnel Syndrome Dextra

Bagian : Ilmu Penyakit Saraf

Fakultas : Kedokteran UNISSULA

Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S

Semarang, Januari 2018

Pembimbing,

dr. Sri Suwarni, Sp.S

 STATUS PASIEN

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. E
Umur : 42 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Wonoroso, Demak
Status Pasien : Rawat Jalan Poliklinik Saraf
II. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri pada kedua tangan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi : pergelangan tangan, telapak tangan hingga jari-jari tangan
kanan terutama jempol, telunjuk dan jari tengah
II. Onset : 1 bulan sebelum masuk RS
III. Kualitas : Nyeri dirasakan berasal dari pergelangan tangan kanan,
disertai dengan rasa kesemutan, terkadang ada sensasi seperti
disetrum, dirasakan semakin memberat terutama pada malam hari,
nyeri tidak menjalar ke bagian lengan atas
IV. Kuantitas : Nyeri dirasakan hilang timbul
V. Faktor modifikasi
a. Faktor memperberat : memberat ketika malam hari atau
melakukan pekerjaan yang menggerakkan pergelangan tangan
b. Faktor memperingan : nyeri berkurang bila tangan dikibas-
kibaskan
VI. Kronologi : 1 bulan yang lalu pasien merasakan tebal-tebal di jari-jari
tangannya. Awalnya pada jempol dan telunjuk pada tangan kanan lalu
lama-kelamaan memberat hingga ke semua jari-jari tangan kanan.
Pasien tidak mengobati keluhannya. Hingga 1 minggu terakhir pasien
 merasa nyeri dan sering kesemutan pada daerah pergelangan tangan,
telapak hingga ke jari-jari tangan kanan, terdapat rasa seperti
disetrum. Pekerjaan sehari-hari pasien adalah sebagai penjual pecel.
Pasien mencuci baju keluarganya sendiri dan masih sering menyapu
rumah sendiri. Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di
pergelangan tangan. Pasien juga menyangkal riwayat jatuh menumpu
pada tangan. Pasien juga menyangkal kebiasaan tidur menumpu pada
pergelangan tangan. Pasien menyangkal riwayat kelemahan anggota
gerak. Pasien menyangkal riwayat kesulitan dalam memegang botol
atau benda-benda berbentuk sejenis
VII. Keluhan lain : mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), kelemahan
anggota gerak (-), demam (-), nyeri bahu (-), nyeri lengan atas-bawah
(-)
3. Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa :-
 Riwayat trauma kepala :-
 Riwayat penyakit HT :-
 Riwayat penyakit jantung :-
 Riwayat penyakit paru :-
 Riwayar penyakit DM : + pasien pernah cek gula dan
hasilnya tinggi, namun tidak pernah kontrol
 Riwayat kolesterol :-
 Riwayat alergi obat :-
 Riwayat kejang :-
 Riwayat stroke :-
 Riwayat penyakit maag :-
 Riwayat kemoterapi :-
4. Riwayat Keluarga
Riwayat keluhan serupa :-
Riwayat penyakit HT :-
 Riwayar penyakit DM :-
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pengobatan menggunakan BPJS kelas III
III. Pemeriksaan Fisik
1. Status Present
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
 GCS : E4M6V5
 Tekanan darah : 120/80 mmHg
 HR : 88 x/menit
 RR : 20 x/menit
 Suhu : 36,4oC
2. Status Internus
 Kepala : mesocephal
 Mata : Konjungtiva Anemis : (-/-) Sklera Ikterik : (-/-) Pupil :
(3mm/3mm) Refleks Cahaya : (+/+)
 Thorax
o Inspeksi : simetris kanan kiri
o Palpasi : pergerakan paru simetris, stem fremitus kanan = kiri
o Perkusi : sonor seluruh lapang paru
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+)
 Abdomen
o Inspeksi : datar
o Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
o Perkusi : timpani (+)
o Auskultasi: bising usus (+) normal
 Extremitas
Superior Inferior
Oedem -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
3. Status Neurologis
a. Pemeriksaan Motorik
 Inspeksi : tidak ada kelainan di ekstremitas superior et inferior,
dextra et sinistra.
 Palpasi : otot kenyal, tidak ada nyeri
Badan dan Anggota Gerak
1. BADAN
MOTORIK
 Respirasi : DBN
 Duduk : DBN
SENSIBILITAS
 Taktil : DBN
 Nyeri : DBN
 Thermi : Tidak dilakukan
 Diskriminasi 2 titik : DBN
 Posisi : DBN
REFLEK
 Reflek kulit perut : Tidak dilakukan
 Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK
MOTORIK
Motorik Superior Inferior
Pergerakan B/B B/B
Kekuatan 555/555 555/555
Tonus Normotonus Normotonus
Klonus -
Trofi Eutrofi Eutrofi

SENSIBILITAS
Superior Inferior
Taktil DBN / DBN DBN / DBN
Nyeri DBN / DBN DBN / DBN
Thermi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik DBN / DBN DBN / DBN
Posisi DBN / DBN DBN / DBN

REFLEK FISIOLOGIS
Dx Sx
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
 Patella ++ ++
Achilles ++ ++

REFLEKS PATOLOGIS
Hoffman - -
Trommer - -
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
b. Gerakan-gerakan Abnormal
 Tremor :-
 Athetosis :-
 Korea :-
 Hemibalismus :-
c. Alat Vegetatif
 Miksi : DBN
 Defekasi : DBN
d. Pemeriksaan N. Cranialis
N.I ( OLFAKTORIUS) : Tidak dilakukan
N II ( OPTIKUS)
 tajam penglihatan : Tidak dilakukan
 lapang penglihatan : Tes konfrontasi DBN
 melihat warna : Tidak dilakukan
 funduskopi : Tidak dilakukan
N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS )
Dx Sx
PERGERAKAN DBN DBN
BOLA MATA
NISTAGMUS - -

EKSOFTALMUS - -

PUPIL bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mm

STRABISMUS - -
 DIPLOPIA - -

N V ( TRIGEMINUS )
Dx Sx
MEMBUKA MULUT DBN DBN

MENGUNYAH DBN DBN

MENGGIGIT DBN DBN

SENSIBILITAS DBN DBN

MUKA
REFLEK KORNEA DBN DBN

REFLEK Tidak dilakukan Tidak dilakukan

MASSETER
N VII (FACIALIS)
Dx Sx
MENGERUTKAN DBN DBN
DAHI
MENUTUP MATA DBN DBN

LIPATAN DBN DBN

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGK DBN DBN
AN PIPI
MEMPERLIHATKA DBN DBN
N GIGI
MENCUCUKAN DBN DBN
BIBIR
PENGECAPAN 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
ANTERIOR LIDAH

N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx Sx
SUARA BERBISIK DBN DBN

TES WEBER Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES RINNE Tidak dilakukan Tidak dilakukan

TES SCHWABACH Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
 Pengecapan 1/3 posterior lidah : Tidak dilakukan
Sensibilitas faring : Tidak dilakukan
N X ( VAGUS )
Arkus faring : Simetris
Berbicara : DBN
Menelan : DBN
Nadi : DBN
N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu : DBN
\Memalingkan kepala : DBN
N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : Simetris
Tremor lidah :-
Artikulasi : Jelas

Pemeriksaan tambahan :
 Phalen sign : +/-
 Tinnel sign : +/-
 Flick sign : +/-
 Thenar wasting : -/-
 Pressure test : +/-
 Luthy’s sign (bottle’s sign) : -/-
 Finkelstein test : -/-
IV. Diagnosis Banding
 Carpal Tunnel Syndrome
 Cervical Radiculopathy
 Pronator Teres Syndrome
 Dequervain Syndrome
V. Pemeriksaan Penunjang
Belum dilakukan
VI. Assessment
1. Diagnosis klinis : Hiperestesia wrist, palmar dextra, digiti I-II-III dextra
2. Diagnosis topis : Nervus medianus dextra dalam carpal tunnel
3. Diagnosis etiologis : Carpal Tunnel Syndrome dextra

VII. Usul Pemeriksaan Penunjang

 Cek darah rutin, GDS, GDP, GD2PP, profil lipid dan asam urat
 Foto Rontgen wrist join dextra AP/lat
 Electromielografi
VIII. Terapi
1. Medikamentosa :
P/O Meloxicam 15 mg 1x1
P/O Gabapentin 100 mg 2x1
P/O Mecobalamin 500 mg 3x1
P/O Vitamin B1 B6 B12 3x1
2. Non Medikamentosa :
 Fisioterapi
 Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage pada malam hari ketika
mau tidur selama 2-3 minggu
 Mengurangi aktivitas yang menggerakkan pergelangan tangan
(jangan bekerja dulu)
IX. Edukasi
1. Edukasi mengenai penyakit carpal tunnel syndrome
2. Anjuran istirahat dari pekerjaan selama 1 minggu
3. Edukasi mengenai latihan fisioterapi carpal tunnel syndrome di rumah
X. Prognosa
Ad vitam : Ad bonam
Ad sanam : Ad bonam
Ad fungsional : Ad bonam