Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Nomor Bukti Diri : NIK.
Keterangan : Orang tersebut benar-benar warga Desa
dan benar-benar dari keluarga miskin.
Keperluan : Permohonan pembebasan biaya persalinan
di

Demikian surat keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Desa

Anda mungkin juga menyukai