Nama : Jabatan : Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : Nomor Bukti Diri : NIK. Keterangan : Orang tersebut benar-benar warga Desa dan benar-benar dari keluarga miskin. Keperluan : Permohonan pembebasan biaya persalinan di
Demikian surat keterangan ini dibuat dan bagi yang berkepentingan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.