PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Poros Majene - Mamuju Telp. (0422) 21009

CLINICAL PATHWAY
………………………………………………….
Rumah Sakit Kelas C

Nama Pasien BB
Jenis Kelamin TB
Tanggal Lahir Tgl. Masuk
Diagnosa Masuk RS Tgl. Keluar
Kode ICD
Penyakit Utama
Lama rawat
Kode ICD
Penyakit Penyerta
Rencana rawat
Kode ICD
Komplikasi
R.Rawat/Kelas
Kode ICD
Tindakan
Rujukan
Dietary Counseling and Surveilance Kode ICD : Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. ASESMEN AWAL
MEDIS
b. ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN

2. LABORATORIUM

3. RADIOLOGI /
IMAGING
4. KONSULTASI
5. ASESMENT LANJUTAN

a. ASESMENT MEDIS

b. ASESMEN
KEPERAWATAN
c. ASESMEN GIZI

d. ASESMEN
FARMASI

6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSIS
MEDIS

b. DIAGNOSIS
KEPERAWATAN

c. DIAGNOSIS GIZI

7. DISCHARGE
PLANING

8. EDUKASI TERINTEGRASI

a. EDUKASI /
INFORMASI
MEDIS

b. EDUKASI &
KONSELING GIZI

b. EDUKASI
KEPERAWATAN

d. EDUKASI FARMASI

PENGISIAN
FORMULIR
INFORMASI DAN
EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPIMEDIKA MENTOSA

a. INJEKSI

b. CAIRAN INFUS

c. OBAT ORAL

d. RECTAL
d. RECTAL

10. TATALAKSANA / INTERVENSI ( TLI )

a. TLI MEDIS

b. TLI Keperawatan

c. TLI GIZI

d. TLI FARMASI
11. MONITORING & EVALUASI ( Monitoring Perkembangan Pasien )
a. Dokter DPJP

b. Keperawatan

c. GIZI

d. FARMASI

12. MOBILISASI / REAHABILITASI

a. MEDIS
b. KEPERAWATAN
c. FISIOTERAPY
13. OUTCOME / HASIL

a. MEDIS

b. KEPERAWATAN

c. GIZI
c. GIZI

d. FARMASI

14. KRITERIA
PULANG

15. RENCANA
PULANG /
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
VARIAN

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi

( ……………………………..……) ( ……………………….………………..) ( ………………………………….)

Keterangan
Yang Harus Dilakukan
Bisa atau Tidak
V Bila Sudah Dilakukan
No. RM
Kg
Cm
jam
jam
hari

k/k

Ya / Tidak

KETERANGAN
 Pelaksana Verivikasi

) ( ………………………………….)