LAPORAN KASUS III

Nama dr. pembimbing : dr. Devi Utari

Nama dr. muda : Rinaldy Agung Kurnia

ANAMNESIS

Nama : Tn. R

Usia : 58 tahun

Pekerjaan : Petani

Agama : Islam

Alamat : Sukaharja 04/05

Jenis anamnesis : Autoanamnesis

Tgl. Periksa : 8 April 2017

Keluhan Utama

Pusing berputar sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan mengeluh pusing berputar dan sakit perut yang disertai rasa mual. Os mengeluh
pusing ketika sedang berjalan dan bangun dari tempat tidur. Os juga mengeluh pandangannya
kabur. Os mengaku kalau mempunyai riwayat sakit prostat dan nyeri sendi.

Os mengaku mempunyai riwayat maag. Gangguan BAB mencret 3x selama sehari belakangan,
BAK terasa nyeri, urine-nya keluar bercabang dan riwayat kencing berpasir atau batu disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit maag, kadar Trigliserida baik, pernah mengalami seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Istrinya mengalami keluhan yang sama

Riwayat Pengobatan

Sudah diobati tetapi kambuh lagi

Riwayat Psikososial

Suka makan-makanan berlemak, kadang-kadang merokok dan sering minum kopi

Riwayat Alergi

Kadang-kadang terasa gatal

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital

Suhu : 360 C

TD : 110/80 mmHg

RR : 18 x/menit
Nadi : 60 x/menit

STATUS GENEALISATA

Kepala:

 Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
 Hidung : Sekret (-/-), Septum nasi tidak deviasi
 Telinga : Sekret (+/-)
 Mulut : Bibir kering (-), Tonsil (tidak ada pembesaran), Faring hiperemis (-)
 Leher : Hipertrofi kelenjar tiroid (-), Pembesaran KGB (-)

Thorax

 Paru
 Inspeksi : Pergerakan pengembangan dinding dada simetris, tidak ada yang
tertinggal, Retraksi dinding dada (-)
 Palspasi : Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi di kedua lapang paru, Vocal
fremitus teraba diseluruh lapang paru.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler dikedua lapang paru, Ronki (-/-), Wheezing
(-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba disela iga 5-6
 Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri: ICS IV linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : Perut datar, tidak ada skar, tidak ada spider nevi
  Auskultasi : bising usus (+) dbn
 Palpasi : Nyeri di 4 kuadran abdomen, Tidak teraba masa, Hepar dan Limpa dbn
 Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Ekstremitas

 Atas : Akral hangat, Oedema (-/-), CRT <2 detik, Kekutan otot (5/5)
 Bawah : Akral hangat, Oedema (-/-), CRT <2 detik, Kekutan otot (5/5)

TES RONBERG positif

Resume

Seorang laki-laki 58 tahun dating ke Puskesmas Pataruman II mengeluh pusing berputar sajak 3
hari yang lalu. Pusing dirasakan ketika sedang berjalan dan bangun dari tempat tidur. Disertai
dengan sakit perut yang disertai mual. Os juga mengeluh pandangannya kabur.

Diagnosis Kerja

Vertigo, BPPV

Penatalaksanaan

Betahistin mesilate 3x 6-12 mg/hari per oral

Dimenhidrinat 4x 25-50 mg (dapat diberikan PO atau injeksi IV maupun IM)

Prognosis

Dubia ad Bonam
 LAPORAN KASUS II

Nama dr. pembimbing : dr. Devi Utari

Nama dr. muda : Rinaldy Agung Kurnia

ANAMNESIS

Nama : Tn. S

Usia : 49 tahun

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Alamat : Cimanggu 02/01

Jenis anamnesis : Autoanamnesis

Tgl. Periksa : 8 April 2017

Keluhan Utama

Batuk berdarah sejak 3 minggu yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan mengeluh batuk berdarah yang berwarna merah kehitaman. Os juga mengeluh
sesak nafas dan keringat dingin terutama pada malam hari. Selain itu, Os mengeluhkan sering
pusing. Os mengaku kalau mempunyai riwayat penyakit seperti ini dan sudah diobati selama 6
bulan. Riwayat penyakit maag disangkal. Gangguan BAB dan BAK lancar.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Kakaknya mengalami gejala yang sama

Riwayat Pengobatan

Sudah diobati selama 6 bulan dan meminum obat secara teratur

Riwayat Psikososial

Merokok

Riwayat Alergi

Tidak memiliki riwayat alergi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital

Suhu : 360 C

TD : 120/70 mmHg

RR : 24 x/menit
Nadi : 74 x/menit

STATUS GENEALISATA

Kepala:

 Mata : Pupil isokor 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-, sklera tidak ikterik
 Hidung : Sekret (-/-), Septum nasi tidak deviasi
 Telinga : Sekret (+/-)
 Mulut : Bibir kering (-), Tonsil (tidak ada pembesaran), Faring hiperemis (-)
 Leher : Hipertrofi kelenjar tiroid (-), Pembesaran KGB (-)

Thorax

 Paru
 Inspeksi : Pergerakan pengembangan dinding dada simetris, tidak ada yang
tertinggal, Retraksi dinding dada (-)
 Palspasi : Tidak ada nyeri tekan dan krepitasi di kedua lapang paru, Vocal
fremitus teraba diseluruh lapang paru.
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki (+/+), Wheezing (-/-)
 Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba
 Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri: ICS IV linea midclavicularis sinistra
 Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : Perut datar, tidak ada skar, tidak ada spider nevi
 Auskultasi : bising usus (+) dbn
  Palpasi : Nyeri di 4 kuadran abdomen, Tidak teraba masa, Hepar dan Limpa dbn
 Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Ekstremitas

 Atas : Akral hangat, Oedema (-/-), CRT <2 detik, Kekutan otot (5/5)
 Bawah : Akral hangat, Oedema (-/-), CRT <2 detik, Kekutan otot (5/5)

Resume

Seorang laki-laki 58 tahun dating ke Puskesmas Pataruman II mengeluh batuk berdarah 3 minggu
yang lalu. Os juga mengeluh sesak nafas dan keringat dingin terutama pada malam hari. Selain itu,
mengeluhkan sering pusing. Os mengaku kalau mempunyai riwayat penyakit seperti ini dan sudah
diobati selama 6 bulan. Dikeluarga ada yang menderita penyakit yang sama. Riwayat penyakit
maag disangkal. Gangguan BAB dan BAK lancar.

Diagnosis Kerja

TB paru

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium: darah, sputum (kriteria positif adalah bila sekurang-kurangnya

ditemukan +3 kuman BTA pada satu sediaan. Atau didapatkan hasil 3x positif/2x positif dan 1
negatif), tes tuberculin. Pemeriksaan radiologi

Penatalaksanaan

Os masuk dalam kategori 2, pada kategori ini regimen yang digunakan adalah
2RHZES/HRZE/5H3R3E3
Prognosis

Dubia ad bonam
 LAPORAN KASUS I

Nama dr. pembimbing : dr. Devi Utari

Nama dr. muda : Rinaldy Agung Kurnia

ANAMNESIS

Nama : An. M

Usia : 8 tahun

Pekerjaan : Sekolah

Agama : Islam

Alamat : Cimanggu 05/02

Jenis anamnesis : Autoanamnesis dan Alloanamnesis

Tgl. Periksa : 30 Maret 2017

Keluhan Utama

Mata kanan merah sejak sehari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

OS datang dengan mengeluh mata kanan merah dengan disertai rasa gatal, berair dan keluar secret.
Kejadian ini dirasakan setelah pulang sekolah. OS mengaku tidak ada teman dan keluarga di
sekolah maupun di rumah yang sebelumnya memiliki keluhan seperti ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat Pengobatan

Tidak dalam pengobatan khusus apapun.

Riwayat Psikososial

OS sering terpapar sinar matahari saat pelajaran olah raga dan istirahat bermain

Riwayat Alergi

Tidak memiliki riwayat alergi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis

Tanda vital

Suhu : 360 C

TD : - mmHg

RR : 18 x/menit

Nadi : 78 x/menit

STATUS GENEALISATA
 OD
6/6
Ortoforia
Baik kesegala arah
Ptosis (-), Pseudoptosis (-),
edema(-), nyeri (-), hordeolum
(-), kalazion(-), entropion (-),
ektropion (-)
Hiperemis (+), papil (-)
Injeksi siliar (-), injeksi
konjungtiva (+), perdarahan (-),
Hiperemis (-), papil (-), folikel
(-)
jernih, infiltrat (-), edema (-),
sikatriks (-), ulkus (-)
Sedang, hipopion (-), hifema (-)
Warna coklat, kripte (+),
sinekia (-)
Bulat, isokor, diameter 3mm,
reflex cahaya (+)
Jernih
OS
Visus 6/6
Kedudukan bola mata Ortoforia
Pergerakan bola mata Baik kesegala arah
Palpebra Ptosis (-), Pseudoptosis (-),
edema(-), nyeri (-), hordeolum(-
), kalazion(-), entropion (-),
ektropion (-)
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-), papil (-)
superior
Konjungtiva bulbi Injeksi siliar (-),injeksi
konjungtiva (+), perdarahan (-),
Konjungtiva tarsalis Hiperemis (-), papil (-), folikel
inferior (-)
Kornea jernih, infiltrat (-), edema (-),
sikatriks (-), ulkus (-)
COA Sedang, hipopion (-), hifema (-)
Iris Warna coklat, kripte (+),
sinekia (-)
Pupil Bulat, isokor, diameter 3mm,
reflex cahaya (+)
Lensa Jernih

Tidak dilakukan Vitreus humor Tidak dilakukan

Tidak dilakukan Funduskopi Tidak dilakukan

Resume

Seorang Anak perempuan usia 8 tahun tahun datang ke Puskesmas Pataruman II mengeluh mata
kanan merah dengan disertai rasa gatal, berair dan keluar secret. Kejadian ini dirasakan setelah
pulang sekolah. OS mengaku tidak ada teman dan keluarga di sekolah maupun di rumah yang
sebelumnya memiliki keluhan seperti ini. OS sering terpapar sinar matahari saat pelajaran olah
raga dan istirahat bermain

Diagnosis Kerja

Konjungtivitis bakteri, konjungtivitis viral, konjungtivitis alergi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan mikrobiologi

Penatalaksanaan

 Salep mata sulfonamide (sulfasetamid 10-15%)

 Gentamicin 0,3%
 Infeksi bakteri: Chloramphenicol 1 tetes 6 kali sehari atau salep mata 3 kali sehari selama
3 hari

Prognosis

Dubia ad bonam