[LAPORAN KASUS] June 18, 2017

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK

Nama : Nisa Azzahra

No. RM/Ruang : 304491/ IIB
Tanggal Masuk : 15-06-2017
Dokter : dr.Ade, Sp.A

I. Identitas Pribadi
Nama Pasien : Nisa Azzahra
Umur : 4 tahun 10 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Hendrik Nama : Safrina
Usia : 38 Tahun Usia : 36 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Karyawan Swasta
Pendidikan : SMA Pendidikan: SMA
Alamat : Jl. Pelaksanaan bandar setia
Agama/Suku : Islam/Mandailing

II. Riwayat Penyakit Saat ini

Keluhan Utama : Demam
K. Tambahan : Muntah, mencret, lemas, tidak nafsu makan
Telaah : Os datang ke RSHM di antar kedua orangtuanya dengan keluhan
demam sejak 6 hari yang lalu, demam timbul secara mendadak dan bersifat naik
turun namun tidak mencapai suhu normal, demam dirasakan naik saat menjelang
sore hari hingga malam hari, menggigil (-). OS juga mengeluhkan muntah sejak 4
hari yang lalu dengan frekuensi 3 kali sehari dengan volume kurang lebih ½ gelas
aqua, isi muntahan berupa apa yang os makan. Selain itu os juga mengeluhkan
mencret sejak 4 hari ini dengan frekuensi 3 kali dalam satu hari dengan

STASE ANAK 1
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

konsistensi cair, air>ampas, darah (-) lendir (-). Dan os juga mengeluhkan lemas
sejak demam terjadi. Serta diketahui riwayat lingkungan tempat tinggal os kurang
bersih dan pasien diketahui os sering jajan disekitar lingkungan rumah.

Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : Tidak ada
Riwayat Penggunaan Obat : antibiotik dan obat penurun panas (ibu
os lupa nama obat)
Riwayat Alergi Obat : Tidak ada
Riwayat Kelahiran : Lahir Normal
a. Ditolong Oleh : Bidan
b. Keadaan saat lahir : Segera menangis
c. BBL : 2.900 gram PBL : 50 cm LK : Ibu Os lupa
Riwayat Imunisasi : Imunisasi Dasar tidak lengkap
BCG : 1 kali, ibu Os lupa (0-2 bulan)
Polio : 4 kali, Ibu Os lupa ( 0, 2, 3, 4 bulan)
Hepatitis B : 3 kali, ibu Os lupa (0, 1, 6 bulan)
DPT : ibu os tidak ingat (2, 3, 4 bulan)
Campak : ibu os tidak ingat ( 9 bulan)
Hib : ibu os tidak ingat
Lainnya : Booster tidak dilakukan

Riwayat Perkembangan :
Menegakkan kepala : ibu Os lupa ( 0 – 3 bulan)
Membalikkan badan : Usia 4 bulan (3 – 6 bulan )
Duduk : ibu Os lupa (6 – 9 bulan)
Merangkak : Usia 8 bulan (6 – 9 bulan)
Berdiri : Usia 12 bulan (9 – 12 bulan)
Berjalan : Usia 13 bulan (12 – 24 bulan)
Berbicara : Usia 12 bulan (9 – 12 bulan)

STASE ANAK 2
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

RIWAYAT NUTRISI
0 – 6 bulan
ASI : sampai 3 bulan, semau anak
Lainnya : Susu Formula, semau anak

6 – 8 bulan
ASI :-
Makan pagi/siang/malam : Bubur 3x/hari
Makanan selingan (Snack): Biskuit bayi, semau anak
Lainnya : Susu Formula, semau anak

8 – 12 bulan
ASI :-
Makan pagi/siang/malam : Bubur tim 3x/hari
Makanan selingan (Snack) : Biskuit bayi / roti dan buah, semau anak
Lainnya : susu formula, semau anak

12 – 23 bulan
ASI :-
Makan pagi/siang/malam : Nasi 3x/hari, semau anak
Makanan selingan (Snack):Biskuit / roti dan buah, semau anak
Lainnya : Susu formula, semau anak

STASE ANAK 3
[LAPORAN KASUS] June 18, 2017

STASE ANAK 4
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

PEMERIKSAAN FISIK
I. Keadaan Umum
Kesan Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang
Sensorium : - Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : GCS 15
Nadi : 72 x/i, Reguler, kuat (Normal :65-110x/i)
Pernafasan : 24x/i (Normal : 20 – 25 x/i)
Temperature : 39,1 0C (normal : 36,00C – 37,60C)
Tekanan Darah : 100/70 mmHg (S:95-110 / D:60-75 mmHg)

Data Antropometri
Berat Badan : 14 kg
Panjang Badan : 98 cm
Lingkar Lengan Atas : 15 cm
Lingkar Kepala : 22 cm

Status Gizi
BB/TB : Gizi normal
Status gizi menurut who : SD 2 sampai SD-2
: Gizi normal

STASE ANAK 5
[LAPORAN KASUS] June 18, 2017

STASE ANAK 6
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

II. Pemeriksaan Fisik

 Kulit
o Sianosis : Tidak ditemukan
o Ikterus : Tidak ditemukan
o Pucat : Tidak ditemukan
o Turgor : Kembali cepat
o Edema : Tidak ditemukan
o Lainnya :-
 Rambut : hitam, dan tidak mudah dicabut
 Kepala : Normochepali
 Wajah : tidak ditemukan dismorfik
 Mata
 Palpebra
 Edema : Tidak
 Lainnya :-
 Konjungtiva
 Pucat : Tidak
 Hiperemis : Tidak
 Sekret : Tidak
 Lainnya :-
 Sklera
 Ikterus : Tidak
 Lainnya : -
 Pupil
 Isokor : Ya
 Refleks Cahaya : +/+
 Lainnya :-
a. Hidung : Dalam batas normal
b. Mulut
 Bibir : Dalam batas normal

STASE ANAK 7
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

 Gusi : Dalam batas normal

 Palatum : Dalam batas normal
 Lidah : Dalam batas normal
 Tonsil : T1/T1
 Faring : Dalam batas normal
c. Telinga : Dalam batas normal
 Leher : Dalam batas normal
a. Kelenjar getah bening
 Pembesaran : Tidak ada
b. Kaku kuduk : Negatif

 Thoraks
a. Paru
 Inspeksi : Simetris dikedua lapangan paru
 Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
 Auskultasi : Vesikuler dikedua lapangan paru
b. Jantung
 Auskultasi : Suara jantung I dan suara jantung II normal
 Abdomen
a. Inspeksi : Soepel dan simetris
b. Palpasi
 Nyeri tekan : Ya di epigastrium
 Turgor : kembali kurang dari 2 detik
 Ascites :-
 Hepar : Tidak teraba
 Lien : Tidak teraba
 Massa : Tidak ditemukan
c. Perkusi : Timpani
d. Auskultasi : Peristaltik (+) normal
 Ekstremitas : Teraba hangat Edema : + CRT: > 2 detik

STASE ANAK 8
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

Lainnya : Tampak pustule, vesikel, bula hipopion, dan krusta

dengan ekskoriasi di kedua tungkai bawah beserta pustule dan vesikel di
tangan sebelah kiri
 Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus/Rectum : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Pemeriksaan Neurologis : Tidak dilakukan pemeriksaan

DIAGNOSA BANDING
 Demam tipoid
 Demam dengue
DIAGNOSA SEMENTARA
 Demam tipoid

TERAPI SEMENTARA
IVFD RL
1000+50.(14-10)
1000+50.4
1200  1200/24= 50cc/jam= 50 gtt mikro/ menit
=16 gtt makro/ menit
Koreksi :
 Karena pada anak terjadi peningkatan 20C pada anak maka +25% dari
kebutuhan cairan.
 Anak dapat minum 2 gelas setiap hari jadi,dikurangi 500 cc dari kebutuhan
cairan
Kebutuhan cairan = 1200 + 25% – 500
= 1200 + 300 – 500
= 1000 cc/hari
= 1000 cc/24 jam
= 41 cc/jam
Tetes makro/menit = 13 tetes makro/menit
Diet : Makanan Biasa (MB)

STASE ANAK 9
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

Kebutuhan Kalori
• Kalori : 1620 kalori
• Protein : 2gram X 14kg = 28 gram
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap perifer
2. Imunoserologi IgM Salmonella thypi

STASE ANAK 10
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

15 juni 2017

13.19 WIB

HEMATOLOGI

Darah Rutin

Haemoglobin 12.4 11 – 12,5

Hitung Eritrosit 4.6 3,9 -5,6

Hitung Leukosit 5.000 5000 - 15000

Hematokrit 38.0 32 - 42

Hitung Trombosit 136.000 150,000 – 450,000

INDEX ERITROSIT

MCV 83,0 80 – 96

MCH 27.0 27 – 31

MCHC 32.6 30 – 34

HITUNG JENIS
LEUKOSIT
1–3
Eosinofil
2 1-3
Basofil
0 0-1
N. Stab
0 2-6
N. Seg
76 53 – 75

STASE ANAK 11
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

IMUNOSEROLOGI

Ig M Salamonella thypi Score 5 Score =< 2 : negative

Score 3: borderline

Score 4-5: positive

indikasi thypoid fever

Score >=6: indikasi

kuat infeksi thypoid
fever

Widal test

S. thypi-0 H 1/160 Titer lebih besar dari

S. parathypi A-O 1/80 1/80 mencerminkan

S. parathypi B-O 1/80 adanya infeksi

S. parathypi C-O 1/80

S. thypi-H H 1/320
S. parathypi A-H 1/80
S. parathypi B-H H 1/160
S. parathypi C-H 1/80

STASE ANAK 12
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

Diagnosis Kerja
 Demam Thypoid

Terapi
 IVFD RL
1000+50.(14-10)
1000+50.4
1200  1200/24= 50cc/jam= 50 gtt mikro/ menit
=16 gtt makro/ menit
Koreksi :
 Karena pada anak terjadi peningkatan 20C pada anak maka +25% dari
kebutuhan cairan.
 Anak dapat minum 2 gelas setiap hari jadi,dikurangi 500 cc dari kebutuhan
cairan
Kebutuhan cairan = 1200 + 25% – 500
= 1200 + 300 – 500
= 1000 cc/hari
= 1000 cc/24 jam
= 41 cc/jam
Tetes makro/menit = 13 tetes makro/menit
 paracetamol 10-15mg/kgBB/kali beri dengan 4 kali pemberian
= 140 -210 mg/kali beri
= sedian paracetamol 160mg/5ml
= 1 sendok teh (obat) diberikan 4 kali sehari
=indikasi pemberian: apabila pasien demam
 klorampenikol 50- 75 mg/kgBB/hari
=700-1050 mg/ kali beri
=sediaan klorampenikol 500 mg

STASE ANAK 13
 [LAPORAN KASUS] June 18, 2017

=2 tab = 1000 mg/hari dibagi dalam 4 dosis

=pulveres: 28 tab dalam 14 hari

Diagnosis akhir
 Demam Thypoid

Follow Up
Tanggal S O A P
16 juni 2017 Demam TD : 110/70 mmHg Demam - IVFD RL 41
HR : 72 x/i tipoid gtt macro/i
RR : 26 x/i -paracetamol
T : 37,3 c sirup 160mg/ 5
BB : 14 kg ml
-klorampenikol
pulveres tab 500
mg ( 28
tablet)/14 hari
17 juni 2017 Demam TD : 110/60 mmHg Demam - IVFD RL 41
Sudah HR : 80 x/i tipoid gtt macro/i
berkurang RR : 30 x/i paracetamol
T : 36,6 c sirup 160mg/ 5
BB : 14 kg ml
-klorampenikol
pulveres tab 500
mg ( 28
tablet)/14 hari

STASE ANAK 14