Nama :

NIM :
POMR

Nama : Ny. M Tanggal Periksa : 05- 12- 2016

Umur : 40 thn Jam Periksa : 17.30
Jenis Kelamin : perempuan

Summary Of Data Clue & Cue Problem List Initial Planning

Base Diagnose Diagnose Therapy Monitoring Education
Ny. M , perempuan, - Ny. M , 1. Trombosit 1.1 ITP 1. Aspirasi MRS -
Perdaraha - Memberitah
40 thn perempuan openi 1.2 Anemia sumsum Infus RL 20 tpm -
Vital sign u pasien dan
, 40 thn aplastik tulang (nadi, TD, keluarga
Ku: perdarahan di gusi - Gusi 2. Hapusan injeksi: RR, suhu) pasien
RPS: berdarah darah tepi - metilprednisolon - Keluhan tentang
- Gusi berdarah sejak 1 2x125 mg pasien keadaan
sejak 1 minggu minggu - ranitidin 2x50 - DL serial pasien, dan
yang lalu yll, saat mg penyakit
berdarah bila gosok gigi per.oral: yang
gosok gigi, dan dan kadan- - sangobion diderita.
kadang-kadang kadang 2x1mg - Memberitah
keluar secara spontan u pasien
spontan - Bintik- konsul dokter memgenai
- Bintik bintik bintik spesialis penyakit pemeriksaan
kemerahan di kemerahan dalam dan terapi
seluruh badan di seluruh yang
sejak 1 bulan yang tubuh dilakukan
lalu, bintik muncul sejak 1 kepada
secara spontan bulan yll, pasien
- Terdadapat lebam muncul (Indikasi,
di tubuh, bila secara prosedur,
terbentur langsung spontan persiapan
lebam - Terdapat hingga
- Mimisan 3 hari lebam sdi komplikasi
yang lalu, muncul tubuh, bila yang
tiba-tiba terbentur mungkin
- Badan terasa lemas langsung terjadi).
- Aktifitas terganggu lebam - Memberitah
mudah lelah - Bila capek ukan
- Bila teralu capek timbul tentang
timbul ruam ruam komplikasi
seperti lebam - Badan serta
- Nyeri peru, nyeri terasa prognosis
sendi (-) lemas dari
- BAK dan BAB - BAB, penyakit
dbn BAK dbn yang
RPD : - Pasien diderita
- Pasien pernah pernah pasien
mengalami mengalami
keluhan seperti ini keluhan
sebelumnya seperti ini
didiagnosis ITP sebelumny
sejak 2 th yll. a
- Riwayat Hepatitis didiagnosi
(-) s ITP sejak
- Riwayat Diabetes 2 th yll.
mellitus (-) - Splenome
- Riwayat Hipertensi gali (-)
(-) - Hepatome
RPK: gali(-)
- Keluarga tidak - Trombosit
pernah sakit openi
seperti ini
- Riwayat Hipertensi
(-)
- Riwayat Diabetes
 mellitus (-) -
- Riwayat
tumor/kanker (-)
RPsos:
- Pasien seorang ibu
rumah tangga,
- Tidak minum jamu
- Tidak
mengkonsumsi
obat-obatan pereda
nyeri

Pemeriksaan fisik
- KU: Lemah
- Kesadaran :
Compos mentis
- GCS : 456
- Vital Sign
Tensi : 100/60
mmHg
Nadi : 78 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,0 0 C
- TB: 162 cm
- BB: 68 kg
- Kepala – Leher:
o Rambut :dbn
o Bentuk kepala:
dbn
o Reflek cahaya
(+),
o Mata :
anemis (+),
 ikterus (-),
o Hidung:dbn
o Gusi tampak
berdarah
o pembesaran
KGB (-)
o Deviasi trakea (-
), vena jugularis
dan tiroid dbn
- Thoraks
o Paru :
Inspeksi:
bentuk dada
normochest,
deformitas (-),
pergerakan
dinding dada
simetris, retraksi
ICS (-), tipe
nafas regular,
pemanjangan
ekspirasi (-)
Palpasi:
nyeri tekan (-),
ekspansi dinding
dada simetris,
stem fremitus
simetris
Perkusi: sonor
pada kedua
lapang paru
Auskultasi:
vesikuler (+ / +),
 ronchi (- / -),
wheezing (- / -)
o Jantung :
Inspeksi : iktus
tidak tampak,
pulsasi
precordial (-)
Palpasi : iktus
tidak kuat
angkat, thrill (-)
Perkusi : redup,
batas jantung
normal
Auskultasi : S1
S2 tunggal,
murmur (-),
gallop (-)
- Abdomen
Inspeksi :
normal, pulsasi
epigastrium (-)
Perkusi : timpani,
Palpasi : Supel,
hepar lien tidak
teraba
Auskultasi : BU
(+) normal
- Ekstremitas
Akral:hangat
kering pucat
Edema (-)
CRT < 2 detik
Lebam (+)
Pem. penunjang
- Hb: 11,3 g/dL
- Hematokrit: 36,5%
- Lekosit: 14.000
cell/cmm
- Eritosit: 4,00
10^6/cmm
- Trombosit: 2.380
cell/cmm