2.

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi

 Gangguan perfusi jaringan b/d retensi air dan hipernatremia
KE : Klien akan menunjukkan perfusi jaringan serebral normal ditandai dengan tekanan darah
dalam batas normal, penurunan retensi air, tidak ada tanda-tanda hipernatremia.

Intervensi :
1. Monitor dan catat TD setiap 1 – 2 jam perhari selama fase akut.
R/ untuk mendeteksi gejala dini perubahan TD dan menentukan intervensi selanjutnya.
2. Jaga kebersihan jalan nafas, siapkan suction
R/ serangan dapat terjadi karena kurangnya perfusi oksigen ke otak
3. Atur pemberian anti HT, monitor reaksi klien.
R/ Anti HT dapat diberikan karena tidak terkontrolnya HT yang dapat menyebabkan
kerusakan ginjal
4. Monitor status volume cairan setiap 1 – 2 jam, monitor urine output (N : 1 – 2 ml/kgBB/jam).
R/ monitor sangat perlu karena perluasan volume cairan dapat menyebabkan tekanan darah.
5. Kaji status neurologis (tingkat kesadaran, refleks, respon pupil) setiap 8 jam.
R/ Untuk mendeteksi secara dini perubahan yang terjadi pada status neurologis, memudahkan
intervensi selanjutnya.
6. Atur pemberian diuretic : Esidriks, lasix sesuai order.
R/ diuretic dapat meningkatkan eksresi cairan.
 Peningkatan volume cairan b/d oliguri
KE : Klien dapat mempertahankan volume cairan dalam batas normal ditandai dengan urine output 1
- 2 ml/kg BB/jam.
Intervensi :
1. Timbang BB tiap hari, monitor output urine tiap 4 jam.
R/ : Peningkatan BB merupakan indikasi adanya retensi cairan , penurunan output urine
merupakan indikasi munculnya gagal ginjal.
2. Kaji adanya edema, ukur lingkar perut setiap 8 jam, dan untuk anak laki-laki cek adanya
pembengkakan pada skrotum
R/ : Peningkatan lingkar perut danPembengkakan pada skrotum merupakan indikasi adanya
ascites.
3. Monitor reaksi klien terhadap terapi diuretic, terutama bila menggunakan tiazid/furosemide.
R/ : Diuretik dapat menyebabkan hipokalemia, yang membutuhkan penanganan pemberia
potassium.
4. Monitor dan catat intake cairan.
R/ : Klien mungkin membutuhkan pembatasan pemasukan cairan dan penurunan laju filtrasi
glomerulus, dan juga membutuhkan pembatasan intake sodium.
5. Kaji warna warna, konsentrasi dan berat jenis urine.
R/ : Urine yang keruh merupakan indikasi adanya peningkatan protein sebagai indikasi
adanya penurunan perfusi ginjal.
6. Monitor hasil tes laboratorium
R/ : Peningkatan nitrogen, ureum dalam darah dan kadar kreatinin indikasi adanya gangguan
fungsi ginjal.
 Perubahan status nutrisi (kurang dari kebutuhan) b/d anorexia.
KE : Klien akan menunjukan peningkatan intake ditandai dengan porsi akan dihabiskan
minimal 80%.
Intervensi :
1. Sediakan makan dan karbohidrat yang tinggi.
R/ : Diet tinggi karbohodrat biasanya lebih cocok dan menyediakan kalori essensial.
2. Sajikan makan sedikit-sedikit tapi sering, termasuk makanan kesukaan klien.
R/ : Menyajikan makan sedikit-sedikt tapi sering, memberikan kesempatan bagi klien untuk
menikmati makanannya, dengan menyajikan makanan kesukaannya dapat menigkatkan nafsu
makan.
3. Batasi masukan sodium dan protein sesuai order.
R/ : Sodium dapat menyebabkan retensi cairan, pada beberapa kasus ginjal tidak dapat
memetabolisme protein, sehingga perlu untuk membatasi pemasukan cairan.

 Intolerance aktiviti b/d fatigue.

KE : Klien akan menunjukan adanya peningkatan aktivitas ditandai dengan adanya
kemampuan untuk aktivitas atau meningkatnya waktu beraktivitas.
Intervensi :
1. Buat jadwal/periode istirahat setelah aktivitas.
R/ : Dengan periode istirahat yang terjadual menyediakan energi untuk menurunkan produksi
dari sisa metabolisme yang dapat meningkatkan stress pada ginjal.
2. Sediakan/ciptakan lingkungan yang tenang, aktivitas yang menantang sesuai dengan
perkembangan klien.
R/ : Jenis aktivitas tersebut akan menghemat penggunaan energi dan mencegah kebosanan.
3. Buat rencana/tingkatan dalam keperawatan klien agar tidak dilakukan pada saat klien
sementara dalam keadaan istirahat pada malam hari.
R/ : Tingkatan dalam perawatan/pengelompokan dapat membantu klien dalam memenuhi
kebutuhan tidurnya.
 Gangguan istirahat tidur b/d immobilisasi dan edema.
KE : Klien dapat mempertahankan integritas kulit ditandai dengan kulit tidak pucat, tidak ada
kemerahan, tidak ada edema dan keretakan pada kulit/bersisik.
Intervensi :
1. Sediakan kasur busa pada tempat tidur klien
R/ : Menurunkan resiko terjadinya kerusakan kulit.
2. Bantu merubah posisi tiap 2 jam.
R/ : Dapat mengurangi tekanan dan memperbaiki sirkulasi, penurunan resiko terjadi
kerusakan kulit.
3. Mandikan klien tiap hari dengan sabun yang mengandung pelembab.
R/ : Deodoran/sabun berparfum dapat menyebabkan kulit kering, menyebabkan kerusakan
kulit.
4. Dukung/beri sokongan dan elevasikan ekstremitas yang mengalami edema.
R/ : Meningkatkan sirkulasi balik dari pembuluh darah vena untuk mengurangi
pembengkakan.
5. Jika klien laki-laki scrotum dibalut.
R/ : Untuk mengurangi kerusakan kulit
INTERVENSI

No Diagnosa NOC NIC

1. 1. Kelebihan volume Kritria hasil Fluid management
cairan a. Terbebas dari udema,efusi, a. Timbang pembalut/popok
Batasan karakteristik: anaskara jika diperlukan
a. Bunyi nafas adventius b. Bunyi nafas bersih b. Pertahankan intake dan
b. Gangguan elektrolit c. Terbebas dari distensi vena ouput cairan
c. Anasarka jugularis c. Monitor hasil hb yang
d. Ansietas d. Memelihara tekanan sentral sesuai dengan retensi cairan
e. Azotemia e. Terbebas dari d. Monitor status
f. Perubahan tekanan darah kelelahan,kecemasan,kebingg hemodinamik
g. Perubahan status mental unangan e. Monitor vital sign
h. Perubahan pola f. Menjelaskan indikator f. Monitor indikasi retensi
pernafasan kelebihan cairan klebihan cairan
i. Penurunan hematrokrit g. Kaji daerah udema
dan hemoglobin Fluid monitoring
j. Edema a. Tentukan riwayat jumlah dan
k. Oliguria tipe intake cairan dan
l. Perubahan berat jenis urin eliminasi
m. Perubahan bb dalam b. Tentukan kelainan faktor
waktu sangat singkat resiko
c. Monitor bb
Faktor faktor yang d. Catat secara akurat intake dan
berhubungan ouput
a. Gangguan mekanisme e. Monitor adanya distensi
regulasi leher,udema perifer dan
b. Gangguan fungsi ginjal penambahan bb
c. Kelebihan asupan cairan f. Monitor tanda gejala udema
d. Kelebihan asupan
natrium

-fariasi pembacaan
 tekanan darh

Factor yang berhubungan

-perubahan afrerload
-peruban kontraktilitas
-perubahn frekuensi
jantung
-perubahan preload
-peruban irama
-perubahan irama sekucup
2 Gangguan pola aktifitas Kriteria hasil Activity therapy
Batasan karakteristik : a. Berpartisipasi dalam a. Kolaborasi dalam terapi
a. Respon tekanan darah aktivitas fisik disertai dengan yang tepat
abnormal terhadap peningkatan TD ,nadi dan RR b. Bantu klien untuk
aktifitas b. Mampu melakuakan mengidentifikasi aktifitas
b. Respon frekuensi kegiatan fisik dengan mandiri yang mampu dilakukan
jantung abnomal terhadap dan normal kembali c. Bantu klien memilih
aktivitas c. TTV normal aktifitas yang sesuai dengan
c. Perubahan EKG d. Energy psikomotor kemampuan
d. Ketidaknyamanan e. Pertukaran dan ventilasi fisik,psikologis,sosial
setelah beraktifitas adekuat d. Bantu untuk mendapatkan
e. Menyatakan letih dan alat bantuan seperti kursi roda
lemah pada ekstremitas e. Bantu klien untuk membuat
Faktor yang berhubungan: jadwal latihan
a. Imobilisasi f. Bantu klien atau keluar
b. Kelemahan umum unutk mengidentifikasikan
c. Ketidakseimbangan antara kekurangan dalam beraktifitas
suplai dan kebutuhan 02 g. Bantu klien untuk
d. Imobilitas mengembangkan motivasi diri
e. Gaya hidup monoton dan penguatan
h. Monitor respon
fifik,emosi,sosial dan spiritual
3 Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan Kriteria hasil : Nutrition management
tubuh 1. adanya peningkatan BB 1. kaji adanya alergi makanan
Batasan karakteristik : 2. BB ideal 2. kolaaborai dengan ahli gizi
a. kram dan nyeri abdomen 3. mengidentifikassi 3. anjurkan meningkatkan
b. menghindari makanan kebutuhan nutrisi intake FE., protein dan vit C
c. berat badan 20% / lebih 4. tidak ada tanda – tanda 4. berikan subtansi gula
dibawah berat badan ideal malnutrisi 5. diet mengandung tinggi
d. diare 5. menunjukkan peningkatan serat mencegah konstipasi
e.kehilangan rambut fungsi pengecapan dari 6. ajarkan pasien membuat
berlebihan menelan catatan harian
f. bisisng usus hiperaktif 7. monitor jumlah nutrisi dan
g. kurangnya makanan kandungan kalori
h. kurang minat pada 8. berikan informasi tentang
makanan kebutuhan nutrisi
i. membrane mjkosa pucat Nutrition monitoring
j. tonus otot menurun 1. BB dalam batas yang nrmal
k. cepat kenyang setelah 2. monitor adanya penurunan
makan BB
l. kelemehan otot 3. monitor tipe dan jumlah
mengunyah aktifitas yang bisa dilakukan
m. kelemahan otot untuk 4. monitor lingkungan
menelan 5. monitor kulit kering
faktor2 yang berhubungan 6. monitor kulit kering
: 7. monitor turgr kulit
8. monitor mual muntah
a. Factor biologis
9. monitor kadar albumin ,
b. Faktor ekonomi
total protein, hb, dan kadr ht
c. Ketidakmampuan
10. monitor pucat, kemerhan
menelan makanan
pada jaringan konjungtifiti
d. Ketidakmampuan
mengabsorbsi
nutrisi