TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RSU RAJAWALI CITRA

FORMAT PELAPORAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

AREA PERAWATAN PASIEN

Keterangan :
LIMA MOMENT CUCI TANGAN :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
1. Sebelum Kontak dengan Pasien
2. Jika Petugas melakukan Handrubs ( HR ) atau cuci tangan berbasis alcohol
2. Sebelum melakukan tindakan tindakan aseptic
maka waktunya 20-30’
3. Sesudah menyentuh cairan tubuh Pasien
3. Jika Petugas melakukan Handwash ( HW ) atau cuci tangan dengan air sabun
4. Sesudah Kontak dengan Pasien
maka waktunya 40-60’
5. Sesudah menyentuh lingkungan sekitar Pasien
4. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya
Cuci Tangan X 100 % =
Jumlah Item
𝟏𝟖𝟒
× 𝟏𝟎𝟎 % = 𝟒𝟕, 𝟏𝟖 %
𝟑𝟗𝟎

5. Area perawatan pasien meliputi :

1. Ruang Gawat Darurat 8. Ruang Punokawan – Perinatal – Kahyangan

2. Ruang Klinik Ibu dan Anak 9. Ruang Pringgodani
3. Ruang Poli Spesialis 10. Instalasi Gizi
4. Ruang Operasi 11. Instalasi Sanitasi
5. Ruang Intensive Care 12. Ruang Geriatric Care
6. Ruang Tamansari 13. Instalasi Radiologi
7. Ruang Bersalin 14. Instalasi Laboratorium

Nb : Khusus Ins. Sanitasi dinilai moment 3 dan 5

 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSU RAJAWALI CITRA

FORMAT PELAPORAN KEPATUHAN CUCI TANGAN

AREA PERAWATAN PASIEN

Nama Ruang : IGD Nama : Bulan :Desember 2017

TANGGAL PROFESI MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30’ HW: 40-60’
1/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V V V V 8
2/12/2017 Perawat V V V V V 5
Dokter V V V V V V 6
Dokter Insip V V V V V V V 7
3/12/2017 Perawat V V V V V 5
Dokter V V V V V V V 7
5/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V V 6
Dokter insip V V V V V V 6
6/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V V 6
Dokter insip V V V V V V 6
8/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V 5
TANGGAL PROFESI MOMENT CUCI TANGAN LANGKAH CUCI TANGAN WAKTU JUMLAH
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 HR: 20-30’ HW: 40-60’
9/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V V 6
Dokter insip V V V V V V 6
15/12/2017 Perawat V V V V V V V 7
Dokter V V V V V 5
Dokter insip V V V V V V 6
16/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V V 6
Dokter insip V V V V V V V 7
19/12/2017 Perawat V V V V V 5
Dokter V V V V V V V 7
21/12/2017 Perawat V V V V V V 6
Dokter V V V V V V V 7
25/12/2017 Perawat V V V V V V V 7
Dokter V V V V V V 6

Bantul, ………………………… 20…..

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Kepala Ruang ………………………

( ) ( )
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSU RAJAWALI CITRA

FORMAT PELAPORAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

AREA PERAWATAN PASIEN

Keterangan :
1. Jika Ya , beri tanda ( v ) jika Tidak, beri tanda ( - )
2. Penghitungan Kepatuhan : Jumlah Ya (Rasional)
Penggunaan APD X 100 %
Jumlah Item
𝟕
× 𝟏𝟎𝟎 % = 𝟐𝟑, 𝟑𝟑 %
𝟑𝟎

3. Jenis kegiatan :
a. Melakukan injeksi
b. Melakukan pemasangan selang DC
c. Melakukan vital sign

4. Jumlah sampel minimal setiap tindakan adalah

a. Melakukan injeksi : 30 kali kesempatan

b. Melakukan pemasangan selang DC : 10 kali kesempatan
c. Melakukan vital sign : 30 kali kesempatan
 TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSU RAJAWALI CITRA

FORMAT PELAPORAN KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

AREA PERAWATAN PASIEN

Nama Ruang : IGD Bulan : Desember 2017

No JENIS TINDAKAN JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) RASIONAL

A B C MASKER HANDSCOON CELEMEK/ SEPATU BOOTS GOOGLE TOPI YA TIDAK
Injeksi Pasang Vital APRON
DC sign
1/12/2017 V V V - - - - V
V V V - - - - V
2/12/2017 V V - - - - - V
V V V - - - - V
3/12/2017 V V V - - - - V
V - V - - - - V
5/12/2017 V V V - - - - V
V V - - - - - V
V V V - - - - V
6/12/2017 V V V - - - - V
V - V - - - - V
8/12/2017 V V V - - - - V
V V - - - - - V
10/12/201 V - V - - - - V
7
V V V - - - - V
V V - - - - - V
 No JENIS TINDAKAN JENIS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) RASIONAL
a b c MASKER HANDSCOON CELEMEK/ SEPATU BOOTS GOOGLE TOPI YA TIDAK
APRON
11/12/2017 V V V - - - - V
V V V - - - - V
13/12/2017 V V - - - - - V
V V V - - - - V
16/12/2017 V V V - - - - V
V V V - - - - V
V V V - - - - V
19/12/2017 V V - - - - - V
V V V - - - - V
20/12/2017 V V V - - - - V
V V V - - - - V
21/12/2017 V V V - - - - V
V V - - - - - V
25/12/2017 V V V - - - - V

Bantul, ………………………… 20…..

Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Kepala Ruang ………………………

( ) ( )