YAYASAN WAHANA BHAKTI KARYA HUSADA

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK. III MANADO

Jl. 14 FEBRUARI KOMP. RS TELING MANADO 95119 . TELP. (0431) 857433

PANDUAN PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN

I. Data umum
1. Nama Kepala keluarga :
2. Alamat :
3. Pekerjaan :
4. Pendidikan :
5. Komposisi :

JENIS STATUS
NO NAMA HUB DGN KK UMUR PENDIDIKAN KET
KELAMIN IMUNISASI

Genogram (gambarkan )

6. Tipe Keluarga :

7. Suku Bangsa :

8. Agama :

9. Status Sosial Ekonomi Keluarga :

Panduan Pengisian Format Pengkajian Kep Keluarga 1

 10. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga

1. Tahap Perkembangan Keluarga Saat ini

2. Tahap Perkembangan Keluarga Yang Belum Terpenuhi

3. Riwayat Keluarga Inti

4. Riwayat Keluarga Sebelumnya

III. Lingkungan
1. Karakteristik Rumah

2. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

3. Mobilitas Geografis Keluarga

4. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

5. Sistem Pendukung Keluarga

Panduan Pengisian Format Pengkajian Kep Keluarga 2
IV. Struktur Keluarga
1. Pola Komunikasi Keluarga

2. Struktur Kekuatan Keluarga

3. Struktur Peran

4. Nilai Norma Keluarga

V. Fungsi Keluarga
1. Fungsi Afektif

2. Fungsi Sosialisasi

3. Fungsi Perawatan Kesehatan

4. Fungsi Reproduksi

5. Fungsi Ekonomi

VI. Stres Dan Koping Keluarga

1. Stressor Jangka Pendek Dan Panjang
- Jangka pendek :
- Jangka panjang :
Panduan Pengisian Format Pengkajian Kep Keluarga 3
 2. Kemampuan Keluarga Berespon Terhadap Situasi / Stressor

3. Strategi Koping Yang Digunakan

4. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Pemeriksaan Fisik

VIII. Harapan Keluarga ( pada petugas kesehatan )

B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Diagnosa Keperawatan
-
-
2. Skoring ( Pembobotan Masalah ) & Prioritas Masalah
( Menggunakan tabel skoring menurut Bailon & Maglaya )

No KRITERIA NILAI BOBOT

1. Sifat masalah 2 1
Skala :
- ancaman kesehatan 3
- tidak/kurang sehat 1
- krisis
2. Kemungkinan mslh dpt diubah 2 2
Skala :
- dgn mudah 1
- hanya sebagian 0
- tidak dapat
3. Potensi mslh utk dirubah 1
Skala :
3
- tinggi
2
- cukup
1
- rendah

4. Menonjolnya masalah 1
Skala :
- Mslh berat hrs
2
Ditangani

Panduan Pengisian Format Pengkajian Kep Keluarga 4

 - Mslh yg tdk perlu 1
segera ditangani
- Mslh tdk dirasakan 0

3. Analisa Data

DATA (S) MASALAH (P) PENYEBAB (E)

Panduan Pengisian Format Pengkajian Kep Keluarga 5

 DIAGNOSA
N
KEPERAWATAN TUJUAN EVALUASI INTERVENSI
O
KELUARGA
PANJANG PENDEK KRITERIA STANDAR
IMPLEMENTASI & EVALUASI

TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN