Pedoman PMKP

1
PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Jl. Mayor Sunaryo No. 37 Sukoharjo 57512
Telpon IGD: (0271) 5991165, Info (0271) 593979
Fax : 0271-5991158 email: pku.sukoharjo@gmail.com
Website: www.pkusukoharjo.com
2
RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Jl. Mayor Sunaryo No. 37 Sukoharjo 57512
Telpon IGD: (0271) 5991165, Info (0271) 593979
Fax : 0271-5991158 email: pku.sukoharjo@gmail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH
Website: www.pkusukoharjo.com
SUKOHARJO
NOMOR : ....../SK/RS PKU
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RS PKU
MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
NOMOR : /SK/RSPKUMUHSKH/I/2017
T E N TAN G
PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
MENIMBANG :
1. Bahwa peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif
dan sistematik untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran
asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap;
2. Bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yg berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya serta, implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko;
3. Bahwa RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo perlu menjawab tantangan
dan tuntutan masyarakat terhadap peningkatan pelayanan secara
bertahap melalui upaya program peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit;
4. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,b,
dan c, perlu ketetapan Direktur tentang Pedoman Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
3
MENGINGAT :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Rumah Sakit.
Praktik Kedokteran.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 436/SK/VI/1993 tentang
Penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan
Medis
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 1691/Menkes/PER/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 251/MENKES/SK/VII/2012
tentang Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
MEMPERHATIKAN :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor:417/Menkes/Per/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438/PER/Menkes/IX/2010
Tentang Standar Pelayanan Kedokteran.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor: 129/MENKES/PER/VII/2009
Tentang Standar Pelayanan Minimal.
4. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2011.
5. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes
1994.
6. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Depkes RI 2008.
4
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

PKU Muhammadiyah Sukoharjo sebagaimana terlampir dalam surat
keputusan ini.
KEDUA : Pedoman ini berlaku sejak tanggal diterbitkan dan dilakukan evaluasi setiap
tahunnya.
KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka
akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Sukoharjo
Pada tanggal : 1 Januari 2017
DIREKTUR RS PKU MUHAMMADIYAH
SUKOHARJO
Machmud Surjanto
NBM. 10947636
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

SUKOHARJO
NOMOR :
TANGGAL :
5
BAB I
PENDAHULUAN
Dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Departemen
Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit adalah
“Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna”.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai
berikut: “Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah kegiatan yang dilakukan
untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus
menerus, melalui pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar
yang ditentukan.”
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo berorientasi pada Visi, Misi, Tujuan serta nilai-nilai dan
Moto rumah sakit yang merupakan bagian dari Renstra rumah sakit, hal ini tertuang dalam
program kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
A. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu merupakan salah satu kebutuhan dasar
yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada
saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan mutu pelayanan klinis
sebagai inti pelayanan (Wijono, 2000).
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan
lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
6
masyarakat akan mutu pelayanan rumah sakit maka fungsi pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih
efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.Agar
upaya peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dapat memenuhi
harapan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program
peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo yang disusun sebagai
acuan bagi pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
B. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.
4. Surat Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.129/Menkes/SK/II/2008
teantang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Panduan Nasional
Keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia tentang Pedoman Pelaporan Insiden
keselamatan Pasien edisi 2 tahun 2008
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan mengurangi risiko insiden keselamatan
pasien di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk memberikan pemahaman kepada seluruh karyawan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo tentang peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
jasa.
b. Untuk mengidentifikasi dan menganalisa masalah dalam melaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pengguna jasa.
c. Untuk menentukan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
7
jasa.
d. Untuk melaksanakan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pengguna
jasa secara efektif dan efisien.
e. Untuk mengevaluasi dan memonitor pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pengguna jasa.
f. Untuk menentukan tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi dan monitoring
pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pengguna jasa.
g. Untuk menyusun laporan pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan
pengguna jasa.
D. Sejarah Singkat RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
1. Tahun 1992 mendapat wakaf tanah dari keluarga ibu Hj. Sunarto Batik Putri Pantes.
2. Tahun 1993 mendapat bantuan dari Hj. Khodijah Al Kubro (Emirat Arab) untuk
membangun gedung seluasn 600 m2.
3. Tahun 1995 (tanggal 4 Desember 1995) diresmikan bangunan Rumah Bersalin PKU
Muhammadiyah Sukoharjo oleh Bupati Sukoharjo (Bapak Ir. Tedjo Suminto).
4. Tahun 1999 dapat membeli tanah dibelakang bangunan yang ada seluas 1100 m2.
5. Tahun 2002-2003 membangun gedung VIP 2 (dua) lantai.
6. Tahun 2009 (tanggal 24 Maret 2009) berubah status Badan Hukum menjadi Klinik
Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan SK.
DINKES Kabupaten Sukoharjo No. 01/KRIPMD/III/2009
7. Tahun 2010 (tanggal 08 Desember 2010) Pimpinan Daerah Muhammadiyah
Sukoharjo membentuk panitia pembangunan menuju Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Type D. Membangun kamar operasi serta renovasi gedung untuk
memenuhi kebutuhan.
8. Tahun 2011 (tanggal 20 Maret 2011) membeli tanah disebelah barat seluas 1010 m 2.
Alhamdulillah tanah yang dimiliki saat ini menjadi 3.210 m 2. Insyaaallah akan
dilanjutkan pembangunan gedung 5 (lima) lantai kapasitas 100 tempat tidur, 2 ruang
operasi, ruang laboratorium, radiologi, beserta peralatan dan sarana penunjangnya.
9. Tanggal 18 November 2011 keluar Surat Izin Operasional Sementara Rumah Sakit
Nomor: 445/9855/XI/2011.
10. Tanggal 17 November 2015 bertepatan dengan milad Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Sukoharjo ke 4, dilaksanakan soft opening gedung baru Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
E. KONDISI SAAT INI
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo telah melakukan penambahan

bangunan gedung sarana prasarana pelayanan, yang dilengkapi dengan perijinan-
8
perijinan yang terkait dengan penyelenggaraan pengelolaan Rumah Sakit dari pihak yang
berwenang, sehingga telah memenuhi standar sebuah Rumah Sakit sebagaimana yang
telah ditetapkan oleh Undang-Undang Runah Sakit (Presiden RI, 2009) yang
berbunyi:”rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan dan gawat darurat”.
Selanjutnya Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo juga diberi amanah sebagai
RS uang akan melaksanakan penilaian Standar Akreditasi Versi baru (2012) yang
menacu pada penerapan sistem Joint Commision Internasional (JCI).
Perkembangan yang cukup baik serta tantanganyan terus diberikan upaya-upaya yang
lebih komprehensif agar bisa dipertahankan dan menjawab tantangan tersebyt bagi RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo. Tantangan diatas membulatkan tekad bagi manajemen
untuk menjadikan RSMSKH sebagai ”Rumah Sakit yang Maju, Mandiri dan Berdaya
Saing Tinggi”,sehingga gagasan mewujudkan center of excellent dapat tercapai.
Sebagai Rumah Sakit Keagamaan (berazas Islam) yang berada dibawah naungan
Persyarikatan Muhammadiyah Sukoharjo. Rumah Sakit Muhammadiyah Sukoharjo
beroperasional dengan 100TT dengan BOR tahun 2015 sebesar 61,575. Dengan motto
”Senyum, Ikhlas, dan Ramah”. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo telah
bersemayam dihati masyarakat Sukoharjo dan sekitarnya dalam memberikan pelayanan.
F. Dasar Hukum
a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
c. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah.
G. Jenis-Jenis Pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah sebagai

berikut :
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Intensif Care Unit (ICU)
5. Pelayanan Operasi
6. Pelayanan Radiologi
7. Pelayanan Laboratorium
8. Pelayanan Gizi
9. Pelayanan Fisioterapi
10. Farmasi
11. Pelayanan Laundry
12. Pelayanan Pemulasaran Jenazah
9
13. Pelayanan Kerohanian

14. Pelayanan KIA / KB
15. Pelayanan Khitan
16. Perinatologi
17. Pelayanan Ultrasonografi (USG)
18. Pelayanan Ambulance
19. Sanitasi
20. Pengobatan Lansia
H. Jenis Pelayanan Rawat Jalan (poliklinik) meliputi :
1. Poliklinik Umum
2. Poliklinik Spesialis Kandungan
3. Poliklinik Gigi
4. Poliklinik Spesialis Bedah
5. Poliklinik Spesialis Syaraf
6. Poliklinik Spesialis Bedah Urologi
7. Poliklinik Spesialis THT
8. Poliklinik Spesialis Penyakit Dalam
9. Poliklinik Spesialis Anak
10. Poliklinik Spesialis Paru
11. Poliklinik Spesialis Jantung
12. Poliklinik Spesialis Kulit dan Kelamin
BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
RUMAH SAKIT RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
A. Visi
“Terwujudnya Rumah Sakit pilihan yang Islami dengan pelayanan kesehatan
yang profesional,bermutu dan terjangkau.”
B. Misi
1. Menjadikan Rumah Sakit yang bernuansa Islam.
10
2. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi masyarakat dan peduli

pada kaum dhuafa.
3. Menjadikan Rumah Sakit sebagai sarana ibadah dan dakwah.
4. Mengusahakan terwujudnya karyawan yang sejahtera.
C. Falsafah
Falsafah RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah :
Pelayanan yang islami dalam rangka mengharap ridho Allah SWT.
D. Nilai Pelayanan
1. Kerja sama tim
Pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo merupakan kerja dari suatu sistem
yang multidisiplin, multiprofesi, dan multiteknologi dengan sumber daya manusia
yang banyak sehingga harus dibina kerja timyang utuh dan kompak, dengan
menerapkan prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi, dan sinergisme.
2. Integritas yang tinggi
Dalam pelayanan pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo, setiap karyawan
dan pimpinan harus memiliki komitmen yang tinggi dalam upaya mencapai visi dan
misi yang telah ditetapkan serta harus memiliki ketulusan hati, kejujuran,
kepribadian yang teguh, moral mulia, dan menjunjung tinggi etika.
3. Manusiawi
Dalam memberikan pelayanan, semua karyawan bertekad untuk selalu menghormati
pengguna jasa tanpa membedakan karena pertimbangan apapun, serta dengan ikhlas
dan penuh keramahan dalam memahami dan membantu menyelesaikan masalahnya,
sesuai dengan visi dan misi RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
4. Profesional
Dalam mengemban visi dan misi RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo, pelayanan
yang diselenggarakan selalu mengutamakan mutu berdasarkan standar telah
ditetapkan sesuai dengan ilmu dan teknologi mutakhir, yang dilaksanakan dengan
penunh tanggung jawab.
E. Tujuan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
1. Terwujudnya Rumah Sakit yang mengutamakan kaidah Islami
2. Tercapainya pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi masyarakat dan peduli pada
kaum dhuafa.
3. Terlaksananya dakwah Islamiah sesuai tujuan Muhammadiyah.
4. Terwujudnya karyawan mandiri dan sejahtera.
F. Motto
“Kesembuhan datang dari Allah,Kepuasan pasien kewajiban kami”
11
12
BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
A. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit

1. Tugas
Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil guna dengan
mengutamakan penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif), upaya peningkatan
(promotif), pencegahan terjadinya penyakit (preventif) dan melaksanakan upaya rujukan
serta pelayanan yang bermutu sesuai standar pelayanan Rumah Sakit.
2. Fungsi
Untuk menyelenggarakan tugas pokoknya RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
mempunyai fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis dibidang pelayanan kesehatan;
b. Pemberian dukungan atas penyelenggaraan pemerintahan daerah di bidang pelayanan
kesehatan;
c. Penyusunan rencana dan program, monitoring, evaluasi, dan pelaporan di bidang
pelayanan kesehatan;
d. Pelayanan medis;
e. Pelayanan penunjang medis dan non medis;
f. Pelayanan keperawatan;
g. Pelayanan rujukan;
h. Pelayanan pendidikan dan pelatihan;
i. Pelaksanaan penelitian dan pengembangan serta pengabdian masyarakat;
j. Pengelolaan keuangan dan akuntansi;
k. Pengelolaan urusan kepegawaian, hukum, hubungan masyarakat, organisasi dan tata
laksana, serta rumah tangga, perlengkapan dan umum;
l. Pelaksanaan tugas lain yang diberikan oleh Bupati sesuai dengan tugas dan fungsinya.
13
STRUKTUR ORGANISASI
14
B. Tugas Pokok , Fungsi, dan Tata Kerja

Dalam peraturan Bupati Sukoharjo tersebut, dijabarkan Tugas Pokok, Fungsi dan Tata
Kerja RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sebagai berikut :
1. Direktur
a. Direktur mempunyai tugas melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan
berhasil guna dengan mengutamakan penyembuhan (kuratif), pemulihan
(rehabilitatif), upaya peningkatan (promotif), pencegahan terjadinya penyakit
(preventif) dan melaksanakan upaya rujukan serta pelayanan yang bermutu sesuai
standar pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
b. Uraian tugas direktur sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana strategis lima tahunan atau tahunan RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo dengan mengolah bahan serta aturan yang berlaku sebagai pedoman
pelaksanaan kegiatan;
2) Merumuskan dan menetapkan kebijakan teknis bidang pelayanan kesehatan
dengan mengolah bahan dan data, koordinasi, serta mempelajari peraturan
perundang-undangan yang berlaku untuk kelancaran tugas dan kegiatan untuk
dilaksanakan oleh Sekretariat dan masing-masing bidang;
3) Melaksanakan koordinasi dan kerjasama di bidang pelayanan kesehatan dengan
instansi pemerintah, swasta, dan organisasi masyarakat agar diperoleh
sinkronisasi dalam pelaksanaan program;
4) Mendistribusikan tugas kepada bawahan sesuai tugas dan fungsi dengan metode
kerja yang jelas agar bawahan dapat menyelesaikan pekerjaan dengan cepat dan
benar;
5) Merencanakan kegiatan dan program pelayanan kesehatan dengan menjabarkan
dan memadukan program dari tingkat pusat dan tingkat provinsi untuk menjadi
pedoman kegiatan antar unit kerja di bawahnya;
6) Melaksanakan pengawasan dan pengendalian kegiatan ketatausahaan, pelayanan
administrasi umum, kepegawaian, keuangan, perlengkapan, dan perbekalan
melalui pembinaan dan motivasi untuk kelancaran dan ketertiban administrasi
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
7) Melaksanakan pengendalian dan evaluasi pelaksanaan operasional program
pelayanan kesehatan dengan mengacu ketentuan yang berlaku untuk
ditindaklanjuti dan dilaksanakan oleh masing-masing bidang tugasnya;
8) Melaksanakan pengawasan dan pengendalian pelaksanaan pekerjaan dengan
monitoring dan evaluasi agar pelaksanaan pekerjaan tidak menyimpang;
15
9) Melaksanakan pembinaan dan penilaian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan

(DP-3) kepada bawahan sesuai ketentuan yang berlaku untuk peningkatan
prestasi kerja;
10) Melaporkan pelaksanaan kegiatan di bidang tugasnya baik lisan maupun tertulis
guna dijadikan bahan pertimbangan Bupati dalam mengambil kebijakan; dan
11) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Bupati baik lisan maupun tertulis
sesuai bidang tugasnya.
2. Kepala Bagian Tata Usaha

a. Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Bagian yang berkedudukan di bawah
dan bertanggung jawab kepada Direktur.
b. Kepala Bagian Tata Usaha mempunyai tugas melaksanakan administrasi kepegawaian,
urusan hukum, kehumasan, keuangan dan umum.
c. Uraian tugas kepala bagian tata usaha sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan bagian Tata Usaha dengan
mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Melaksanakan urusan surat-menyurat dengan mengagendakan surat dan
mendistribusikan untuk mencapai tertib administrasi;
3) Mengurus perjalanan dinas melalui penyediaan Surat Perintah Perjalanan Dinas
(SPPD) dan kendaraan dinas agar kegiatan berjalan lancar;
4) Mengatur kelengkapan rumah tangga melalui penyusunan dan perekapan rencana
kebutuhan perlengkapan rumah tangga berdasarkan usulan masing-masing seksi
agar terdapat kesesuaian antara persediaan dan kebutuhan;
5) Mengolah data kepegawaian, buku induk pegawai melalui pengumpulan,
penataan dan kelengkapan data pegawai agar diperoleh data pegawai yang
dinamis;
6) Melaksanakan penatausahaan keuangan dengan koordinasi, meneliti kelengkapan
Surat Permintaan Pembayaran (SPP), verifikasi, menyiapkan Surat Perintah
Membayar (SPM), melakukan akuntansi serta menyajikan data dan realisasi
keuangan guna tertib administrasi keuangan;
7) Menyusun perencanaan, pelaksanaan serta monitoring dan evaluasi
program/kegiatan agar diperoleh hasil yang diharapkan;
8) Melakukan koordinasi lintas program untuk menunjang kelancaran tugas-tugas
terutama tugas-tugas yang kompleks;
9) Menjabarkan tugas dari Direktur untuk ditindaklanjuti bawahan dengan metode
benar;
16

prestasi kerja;
guna dijadikan bahan pertimbangan atasan dalam mengambil kebijakan; dan
12) Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan baik lisan maupun tertulis
d. Bagian Tata Usaha terdiri dari :
1) Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas;
2) Subbagian Keuangan; dan
3) Subbagian Umum.
e. Masing-masing Subbagian sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh
seorang Kepala Subbagian yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Bagian.
3. Kepala Subbagian Kepegawaian

a. Kepala Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas mempunyai tugas melaksanakan
urusan administrasi kepegawaian, perjalanan dinas, pengusulan/pengiriman diklat
kepegawaian, urusan hukum dan kehumasan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
Uraian tugas kepala subbagian kepegawaian sebagaimana dimaksud adalah sebagai
berikut :
1) Mengonsep rencana kegiatan dan program kerja Subbagian Kepegawaian, Hukum
dan Humas dengan mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Mengonsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian Kepegawaian,
Hukum dan Humas dengan mempelajari bahan dan data, koordinasi dan
melakukan kajian permasalahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
3) Mempelajari dan menjabarkan petunjuk, disposisi atasan guna menunjang
kelancaran pelaksanaan tugas;
4) Mempelajari, menelaah peraturan perundang-undangan, keputusan, petunjuk
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian Kepegawaian, Hukum
dan Humas supaya tugas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
5) Melaksanaan koordinasi dan konsultasi dengan instansi terkait berkaitan bidang
tugas Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas untuk kelancaran
pelaksanaan tugas;
6) Mendistribusikan tugas kepada bawahan berkaitan dengan bidang tugas
Subbagian Kepegawaian, Hukum dan Humas dengan memberi petunjuk dan
membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai ketentuan secara efektif dan efisien;
17
7) Mengonsep usulan kenaikan pangkat, gaji berkala, pensiun, mutasi dan promosi
pegawai dengan koordinasi, mempelajari dan mengolah data, kepegawaian untuk
meningkatkan kesejahteraan pegawai;
8) Mengonsep usulan kebutuhan pegawai dengan koordinasi, inventarisasi dan
pendataan pegawai, menganalisa data kepegawaian untuk penataan dan
pemenuhan kebutuhan pegawai;
9) Mengonsep usulan peserta diklat pegawai dengan koordinasi, mempelajari dan
menganalisa data untuk meningkatkan kualitas pegawai;
10) Mengelola data kepegawaian dengan koordinasi, mengolah data, mengonsep
laporan kepegawaian, dan mengirimkan laporan kepegawaian untuk memenuhi
permintaan data pegawai;
11) Menyelesaikan permasalahan hukum RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
dengan koordinasi dan mengonsep surat perintah supaya permasalahan hukum
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dapat terselesaikan;
12) Melaksanakan kehumasan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan
koordinasi, publikasi, sosialisasi, penyajian informasi, menjalin hubungan antar
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo, pasien, masyarakat, pengunjung, pers dan
lembaga lain untuk meningkatkan pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo dan kepuasan pelanggan;
13) Menyelenggarakan kegiatan penyuluhan kesehatan rumah sakit (PKRS),
penerangan, publikasi, pemberitaan dan dokumentasi agar dapat diketahui
kekurangan keberhasilannya pelayanan kesehatan serta kegiatan dapat berjalan
sesuai rencana dan tepat sasaran;
14) Menyelenggarakan promosi dan pemasaran pelayanan dan potensi RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dengan koordinasi, publikasi dan sosialisasi agar
masyarakat mengetahui kualitas dan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo
15) Menjalin kerjasama pendidikan dengan instansi luar RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo dengan koordinasi dan sosialisasi untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
16) Mengonsep surat keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
tentang kepegawaian, dan kehumasan dengan koordinasi, mempelajari peraturan-
peraturan dan mengolah data untuk dijadikan pedoman pelaksanaan tugas;
17) Mengoreksi draf surat keputusan direktur RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
tentang pengelolaan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan koordinasi
dengan bidang terkait, mempelajari peraturan perundang-undangan dan
mengolah data untuk dijadikan pedoman pelaksanaan tugas;
18
18) Menyelenggarakan dan mengelola call center dengan koordinasi, menyiapkan

sarana dan prasarana dan monitoring untuk meningkatkan pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo
prestasi kerja;
4. Kepala Subbagian Keuangan

a. Kepala Subbagian Keuangan mempunyai tugas melaksanakan perencanaan anggaran
pembiayaan, administrasi keuangan dan pertanggungjawaban keuangan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
b. Uraian tugas kepala subbagian keuangan sebagaimana dimaksud adalah sebagai
berikut :
1) Mengonsep rencana program kerja dan kegiatan Subbagian Keuangan dengan
mempelajari dan mengolah bahan sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas;
2) Menyusun pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian Keuangan
dengan mempelajari bahan dan data, melakukan kajian permasalahan dan
koordinasi sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian Keuangan supaya tugas
dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
5) Melaksanakan koordinasi dan konsultasi dengan instansi terkait berkaitan bidang
tugas Subbagian Keuangan untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
Subbagian Keuangan dengan memberi petunjuk dan membimbing agar tugas
dilaksanakan sesuai ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Mengusulkan penunjukan dan perubahan bendahara penerimaan/pengeluaran
dengan koordinasi dan penunjukan personil yang tepat agar tercapai hasil kerja
yang optimal;
8) Melaksanakan pembayaran gaji pegawai dengan koordinasi, membuat usulan
rincian gaji, dan memverifikasi agar gaji dapat dibayarkan tepat waktu dan tidak
terjadi kesalahan pembayaran;
19
9) Mengelola belanja rumah sakit dengan membuat Surat Perintah Pembayaran

(SPP), Surat Perintah Membayar (SPM) dan menerima Surat Perintah Pencairan
Dana untuk pencairan belanja sesuai rencana kerja dan anggaran serta dokumen
pelaksanaan anggaran;
10) Membuat Surat Perintah Pembayaran (SPP), Surat Perintah Membayar (SPM)
dan menerima Surat Perintah Pencairan Dana untuk pencairan belanja sesuai
rencana kerja dan anggaran serta dokumen pelaksanaan anggaran;
11) Melaksanakan verifikasi keuangan dengan koordinasi, mengecek administrasi
keuangan dan pemasukan guna meminimalisasi kesalahan pengelolaan keuangan
12) Menyusun laporan pengelolaan keuangan berupa belanja dinas dengan membuat
surat pertanggung jawaban keuangan guna tertib administrasi keuangan;
13) Melaksanakan pencatatan utang/kewajiban rumah sakit melalui koordinasi
dengan unit layanan pengadaan dan PPTK, verifikasi dan membuat laporan agar
utang/kewajiban dapat teradministrasi dengan baik;
14) Melaksanakan penagihan kekurangan biaya pembayaran pada pasien umum dan
pasien yang ditanggung pihak ketiga dengan koordinasi, membuat surat
penagihan, pencatatan atas setoran/pelunasan guna terpenuhinya target
pendapatan;
15) Menyelenggarakan sistem informasi menajemen keuangan melalui koordinasi,
mengolah data dan monitoring guna menunjang kinerja dalam pengelolaan RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo
16) Menyusun laporan kegiatan urusan keuangan dengan mempelajari,
merekapitulasi dan mengolah data sebagai bahan laporan triwulan, semesteran
dan tahunan;
prestasi kerja;
20
5. Kepala Subbagian Umum

a. Kepala Subbagian Umum mempunyai tugas melaksanakan urusan surat-menyurat,
ekspedisi, arsip, perlengkapan, rumah tangga dan ketatalaksanaan RS PKU
b. Uraian tugas kepala subbagian umum sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana program kerja dan kegiatan Subbagian Umum dengan
koordinasi dan mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian Umum dengan
mempelajari bahan dan data, melakukan kajian permasalahan dan koordinasi
sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Subbagian Umum supaya tugas
5) Melaksanaan koordinasi dan konsultasi dengan instansi terkait berkaitan bidang
tugas Subbagian Umum untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
Subbagian Umum dengan memberi petunjuk dan membimbing agar tugas
7) Melaksanakan urusan surat-menyurat dengan mengagendakan surat dan
mendistribusikannya guna tertib administrasi;
8) Mengurus kearsipan dengan menyimpan surat dan data agar dapat ditemukan
dengan mudah apabila diperlukan;
9) Menyiapkan keperluan acara/kegiatan kedinasan dengan menyediakan sarana
dan prasarana yang diperlukan agar acara/kegiatan dapat terlaksana dengan
lancar;
10) Mendistribusikan alat tulis kantor kepada bidang, seksi ruang perawatan melalui
koordinasi, mendata kebutuhan dan menyalurkannya agar tercapai tepat guna
dalam penggunaannya;
11) Membuat sarana penunjang pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
dengan cara koordinasi, membuat papan pengumuman, petunjuk arah, peta/denah
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo agar memudahkan proses pelayanan
kesehatan rumah sakit;
12) Mengatur perlengkapan rumah tangga RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
dengan koordinasi, merekapitulasi rencana kebutuhan berdasarkan usulan
subbagian/seksi dan mendistribusikan agar terdapat kesesuaian antara persediaan
dengan kebutuhan;
21
13) Memelihara dan mengelola barang inventaris kantor melalui perawatan agar
dapat digunakan dengan optimal;
14) Memfasilitasi keamanan, ketertiban dan kenyamanan lingkungan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dengan cara koordinasi dan memantau situasi
lingkungan agar lingkungan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dalam keadaan
aman dan tertib;
15) Mengelola kebersihan dan keindahan kantor dengan koordinasi, menata dan
memelihara kebersihan gedung, halaman, ruang dan perlengkapan kerja
administrasi agar situasi kerja menjadi nyaman;
16) Memfasilitasi pelaksanaan kebersihan perlengkapan pasien RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo (linen) dengan cara koordinasi untuk kenyamanan
pasien dan memelihara kebersihan perlengkapan pasien RS PKU
17) Menyusun laporan hasil kerja Subbag Umum dengan cara koordinasi,
mengevaluasi hasil kerja, mengumpulkan dan mengolah data agar dapat
diketahui hasil kerja secara nyata;
18) Mengelola perparkiran untuk karyawan dan pengunjung RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo melalui koordinasi untuk keamanan dan kenyaman
pengunjung RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
prestasi kerja;
6. Bidang Bina Program

a. Bidang Bina Program dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang berkedudukan di
bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
b. Kepala Bidang Bina Program mempunyai tugas melaksanakan perencanaan,
monitoring dan evaluasi serta rekam medik, sistem informasi manajemen rumah sakit
dan pengembangan mutu.
c. Uraian tugas bidang bina program sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan Bidang Bina Program dengan
mengolah bahan dan data sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
22
2) Menyusun rencana program dan kegiatan tahunan dan lima tahunan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dengan mengumpulkan data dan menyusun rencana
anggaran untuk diusulkan menjadi Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
3) Melaksanakan manajemen rekam medis, mengendalikan dan mengembangkan
sistem informasi RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dan pengembangan mutu RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan koordinasi, mempelajari dan menganalisa
bahan dan data;
4) Menyusun konsep petunjuk pelaksanaan dan petunjuk teknis pengendalian dan
pengembangan sistem informasi RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dan
pengembangan mutu RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo, monitoring dan
evaluasi pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan
mempelajari bahan dan data, melakukan kajian permasalahan dan koordinasi
sebagai pedoman pelaksanaan kegiatan dan bahan pertimbangan pimpinan;
benar;
(DP-3) kepada bawahan sesuai ketentuan yang berlaku untuk peningkatan prestasi
kerja;
d. Bidang Bina Program terdiri dari :
1) Seksi Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi; dan
2) Seksi Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan
Pengembangan Mutu.
e. Masing-masing Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh seorang
Kepala Seksi yang berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
Bidang.
7. Kepala Seksi Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi

a. Kepala Seksi Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi mempunyai tugas melaksanakan
penyusunan perencanaan, monitoring dan evaluasi pelayanan RS PKU
b. Uraian tugas Kepala Seksi Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi sebagaimana
dimaksud adalah sebagai berikut :
23
1) Menyusun konsep rencana program kerja dan kegiatan Seksi Perencanaan,

Monitoring dan Evaluasi dengan mempelajari dan mengolah bahan sebagai
pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep rencana program kerja lima tahunan dan tahunan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dengan mengolah data dan koordinasi dengan unit-unit
di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo agar pelaksanaan kegiatan berjalan
berkesinambungan;
3) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis sistem perencanaan, monitoring
dan Evaluasi dan koordinasi dengan unit-unit yang ada di RS PKU
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi
supaya tugas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
6) Melaksanakan koordinasi dengan unit-unit terkait berkaitan dengan bidang tugas
Seksi Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
7) Mendistribusikan tugas kepada bawahan berkaitan dengan bidang tugas Seksi
Perencanaan, Monitoring Dan Evaluasi dengan memberi petunjuk dan
8) Menyusun dan melaksanakan pemutakhiran data pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dengan koordinasi dan pengolahan bahan dari masing-
masing bagian dan bidang untuk penyediaan database yang tepat dan akurat;
9) Melaksanakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan program kegiatan
dengan koordinasi dan peninjauan lapangan agar kegiatan berjalan sesuai dengan
jadwal dan tepat sasaran;
10) Menyusun konsep laporan pelaksanaan kegiatan pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dengan koordinasi, mengolah bahan dan data sebagai
bahan laporan pertanggungjawaban kinerja RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
(DP-3) Kepada bawahan sesuai ketentuan yang berlaku untuk peningkatan prestasi
kerja;
24
8. Kepala Seksi Rekam Medik

a. Kepala Seksi Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan
Pengembangan Mutu mempunyai tugas melaksanakan manajemen rekam medis,
mengendalikan dan mengembangkan sistem informasi manajemen rumah sakit serta
pengembangan mutu rumah sakit.
b. Uraian tugas Kepala Seksi Rekam Medik sebagaimana dimaksud adalah sebagai
berikut:
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan seksi Rekam Medik, Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit dan Pengembangan Mutu dengan mengolah
bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Rekam
Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan Pengembangan Mutu
dengan mempelajari bahan dan data, melakukan kajian permasalahan dan
koordinasi sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Rekam Medik, Sistem
Informasi Manajemen Rumah Sakit dan Pengembangan Mutu supaya tugas
5) Melaksanakan koordinasi dengan instansi terkait berkaitan dengan bidang tugas
Seksi Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan
Pengembangan Mutu untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
Rekam Medik, Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan Pengembangan
Mutu dengan memberi petunjuk dan membimbing agar tugas dilaksanakan sesuai
ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Melaksanakan koordinasi dengan subbagian dan seksi-seksi di lingkungan RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo agar laporan rekam medik dapat diselesaikan
dengan baik dan pengisian rekam medik sesuai dengan standar;
8) Melaksanakan pengelolaan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan ( TPPRJ )
dan Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap ( TPPRI ) serta pengelolaan rekam
medis meliputi analisa assembling, coding indexing, filing, dan mediko legal
melalui koordinasi dan pengolahan data dari unit pelayanan guna
mengembangkan mutu dan pengelolaan sistem informasi manajemen RS PKU
25
9) Menyampaikan laporan hasil pengolahan data rekam medis untuk digunakan

sebagai bahan pertimbangan dalam menentukan kebijakan guna peningkatan
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
prestasi kerja;
9. Bidang Pelayanan dan Penunjang

a. Bidang Pelayanan dan Penunjang dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang
berkedudukan di bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
b. Bidang Pelayanan dan Penunjang mempunyai tugas melaksanakan pelayanan rawat
inap dan rawat jalan serta penunjang medik dan non medik.
c. Uraian tugas Bidang Pelayanan dan Penunjang sebagaimana dimaksud adalah sebagai
berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan bidang Pelayanan dan Penunjang
dengan mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep petunjuk teknis bidang dengan mempelajari bahan dan data
sebagai bahan pertimbangan pimpinan;
3) Menyusun perencanaan kebutuhan pelayanan medis dan penunjang medis
dengan koordinasi pada masing-masing bidang agar pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dapat sesuai yang diharapkan;
4) Melaksanakan pemantauan, pengawasan dan evaluasi penggunaan fasilitas-
fasilitas pelayanan medis dan penunjang medis agar tidak terjadi kesalahan
dalam pelaksanaan tugasnya;
5) Menyusun prosedur tetap (protap) untuk pelayanan baik pelayanan medis dan
penunjang medis untuk meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan kesehatan RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo
6) Melakukan koordinasi lintas program untuk menunjang kelancaran tugas-tugas
terutama tugas-tugas yang kompleks dengan pembekalan dan sosialisasi agar
pelaksanaan kegiatan berjalan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
benar;
26

prestasi kerja;
d. Bidang Pelayanan dan Penunjang terdiri dari :
1) Seksi Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan; dan
2) Seksi Penunjang Medik Dan Non Medik.
Bidang.
10. Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan

a. Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan mempunyai tugas melaksanakan
pemantauan, pengawasan dan evaluasi pelayanan rawat inap dan rawat jalan.
b. Uraian tugas Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan sebagaimana
dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan seksi dengan mengolah bahan
sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas seksi pelayanan
rawat inap dan rawat jalan dengan mempelajari bahan dan data, melakukan
kajian permasalahan dan koordinasi sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas seksi pelayanan rawat inap dan
rawat jalan supaya tugas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
seksi pelayanan rawat inap dan rawat jalan untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
6) Mendistribusikan tugas kepada bawahan berkaitan dengan bidang tugas seksi
pelayanan rawat inap dan rawat jalan dengan memberi petunjuk dan
7) Menghimpun dan mencatat semua kebutuhan pelayanan medis dan data dasar RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo melalui koordinasi untuk menunjukan bahwa
27
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo telah memenuhi standar pelayanan

kesehatan rumah sakit tipe c;
8) Melaksanakan pemantauan dan pengawasan kegiatan pelayanan medis dengan
monitoring, pemantauan dan evaluasi ke ruangan atau pelayanan dan pertemuan
rutin tingkat kepala bidang dan kepala seksi untuk mengetahui tingkat kerusakan
dan fungsi alat dengan benar sehingga fungsi pengawasan medisnya benar;
9) Melaksanakan pemantauan dan pengawasan penggunaan fasilitas-fasilitas
pelayanan medis dengan melaksanakan koordinasi dengan penunjang medis
untuk peningkatan mutu pelayanan;
10) Menginventarisasikan semua fasilitas pelayanan medis melalui pengumpulan
data dan koordinasi dengan unit terkait untuk peningkatan mutu pelayanan;
11) Membantu perencanaan kebutuhan fasilitas pelayanan di masing-masing
pelayanan medis melalui pertemuan di tingkat pelayanan medis dan kelompok
kerja akreditasi agar sesuai dengan standar kelengkapan fasilitas pelayanan
kesehatan rumah sakit tipe C;
12) Mendistribusikan peralatan medis ke masing-masing unit pelayanan sesuai
dengan perencanaan dan kebutuhan dengan berkoordinasi dengan kepala bidang
keperawatan melalui bendaharawan barang agar semua kebutuhan peralatan
medis terpenuhi dan tercatat dengan baik;
13) Merencanakan, mencatat dan menghimpun kebutuhan peralatan medis yang
diusulkan oleh unit-unit peralatan medis yang rusak melalui koordinasi dengan
unit terkait untuk perbaikan dan dalam hal pembelian peralatan baru agar
tercapai peningkatan mutu pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo
14) Memberikan saran kebutuhan tenaga di bidang pelayanan dengan survey dan
merekap kebutuhan tenaga di masing-masing unit pelayanan medis guna
kelancaran pelayanan medis.;
15) Melaksanakan pembinaan dan penilaian daftar penilaian pelaksanaan pekerjaan
(DP-3) kepada bawahan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku untuk peningkatan prestasi kerja;
28
11. Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik

a. Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik mempunyai tugas melaksanakan
pemantauan, pengawasan dan evaluasi penggunaan fasilitas-fasilitas pelayanan
penunjang medik dan non medik.
b. Uraian tugas Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut :
1) Mengonsep rencana program kerja dan kegiatan Seksi Penunjang Medik dan
Non Medik dengan mempelajari dan mengolah bahan sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Penunjang
Medik dan Non Medik dengan mempelajari bahan dan data, melakukan kajian
permasalahan dan koordinasi sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Penunjang Medik dan Non
Medik supaya tugas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
Seksi Penunjang Medik dan Non Medik untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
Penunjang Medik dan Non Medik dengan memberi petunjuk dan membimbing
agar tugas dilaksanakan sesuai ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Mengonsep rencana kebutuhan peralatan penunjang dan fasilitas pelayanan
penunjang medis dan non medis dengan koordinasi dan mengolah data dari
masing-masing unit pelayanan agar diperoleh data kebutuhan yang tepat dan
akurat;
8) Menginventarisasi jumlah fasilitas penunjang medis dan non medis dengan
koordinasi, pengolahan data dan pengecekan lapangan untuk mengetahui
kesesuaian jumlah peralatan dan fasilitas penunjang yang tersedia;
9) Melakukan pemeliharaan peralatan penunjang medik dan non medik dengan
koordinasi, mengelola dan merawat peralatan agar tercipta suasana yang nyaman;
10) Mengatur kebutuhan peralatan penunjang pada masing-masing unit pelayanan
dengan menyediakan, mengelola, mendistribusikan dan mengadministrasikan
peralatan untuk menunjang kelancaran pelaksanaan kegiatan;
11) Membuat prosedur tetap tentang prosedur pelaporan kerusakan dan perbaikan
atau penggantian peralatan medis serta prosedur pengadaan peralatan medis baru
dengan dengan koordinasi, membuat jadwal kalibrasi alat medis guna kelancaran
29
pelayanan medis dan menjaga mutu pelayanan kesehatan di RS PKU

12) Melaksanakan pemantauan dan pengawasan kegiatan penunjang dan penggunaan
fasilitas penunjang medik dan non medik melalui koordinasi, monitoring,
supervisi dan evaluasi agar kegiatan berjalan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
prestasi kerja;
12. Bidang Keperawatan

a. Bidang Keperawatan dipimpin oleh seorang Kepala Bidang yang berkedudukan di
bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur.
b. Bidang Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan pembinaan asuhan keperawatan
dan kebidanan serta etika mutu dan keperawatan/kebidanan.
c. Uraian tugas Bidang Keperawatan sebagaimana dimaksud adalah sebagai berikut :
1) Menyusun rencana dan program kerja tahunan dan lima tahunan Bidang
Keperawatan dengan mengolah bahan sebagai pedoman pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep petunjuk teknis bidang Keperawatan dengan mempelajari
bahan dan data sebagai bahan pertimbangan pimpinan;
3) Mengarahkan, melaksanakan monitoring dan melakukan evaluasi pelayanan
keperawatan, asuhan dan etika keperawatan/kebidanan guna tercapainya
pelayanan keperawatan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo yang bermutu;
4) Memberikan pengarahan dan bimbingan pelaksanaan asuhan
keperawatan/kebidanan melalui pendidikan dan pelatihan serta seminar-seminar
agar dapat dipahami tugas dari masing-masing tenaga perawat/bidan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya;
5) Menyusun prosedur tetap bidang keperawatan dengan mempelajari peraturan,
mengolah bahan dan data agar pelaksanaan sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
6) Melaksanakan perencanaan, penggerakan dan pelaksanaan serta pengawasan,
pengendalian dan penilaian terhadap tenaga perawat, prasarana dan peralatan
keperawatan, etika dan mutu keperawatan, bimbingan siswa/mahasiswa institusi
pendidikan keperawatan/kebidanan, orientasi perawat baru, pelaksanaan prosedur
30
tetap yang ada di jajaran keperawatan dan pelayanan bimbingan rohani melalui
koordinasi, pembinaan, pemantauan dan pemberian fasilitas untuk mewujudkan
pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo yang profesional;
7) Melaksanakan fungsi koordinasi dengan instansi terkait berkaitan dengan bidang
tugas kepala bidang keperawatan untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
benar;
prestasi kerja;
d. Bidang Keperawatan terdiri dari :
1) Seksi Pelayanan Keperawatan; dan
2) Seksi Etika dan Asuhan Keperawatan.
Bidang.
13. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

a. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan pemantauan,
pengendalian dan evaluasi tenaga keperawatan, prasarana dan peralatan keperawatan.
b. Uraian tugas Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan sebagaimana dimaksud adalah
sebagai berikut :
1) Menyusun rencana program kerja tahunan dan lima tahunan Seksi Pelayanan
Keperawatan dengan mengolah data dan koordinasi agar pelaksanaan tugas
berjalan secara berkesinambungan;
2) Mengonsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Pelayanan
Keperawatan dengan mempelajari bahan dan data, melakukan kajian
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Pelayanan Keperawatan
supaya tugas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
31
5) Melaksanakan koordinasi dengan unit terkait berkaitan dengan bidang tugas

Seksi Pelayanan Keperawatan untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
Pelayanan Keperawatan dengan memberi petunjuk dan membimbing agar tugas
7) Melaksanakan pelayanan keperawatan dengan koordinasi, sosialisasi,
memberikan bimbingan dan motivasi, pemantauan dan monitoring untuk
meningkatkan pelayanan keperawatan;
8) Mengonsep renacana kebutuhan sumber daya manusia (SDM) keperawatan
dengan koordinasi, menghimpun, mempelajari dan menganalisa data sebagai
pedoman pendayagunaan tenaga keperawatan secara efektif dan efisien;
9) Mengonsep rencana kebutuhan peralatan pelayanan keperawatan dengan
koordinasi, menghimpun data, mempelajari dan mengolah data, serta
mendistribusikan peralatan untuk meningkatkan pelayanan keperawatan dan
kebidanan sesuai standar peralatan keperawatan dan kebinanan;
10) Melakukan identifikasi dan inventarisasi peralatan, permasalahan pelayanan
keperawatan dan kebidanan serta optimalisasi penggunaan peralatan dengan
koordinasi, monitoring, bimbingan dan sosialisasi untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
11) Melaksanakan pendayagunaan tenaga keperawatan dan kebidanan melalui
monitroing, pengawasan dan pengendalian, identifikasi dan inventarisasi
peralatan, identifikasi dan inventarisasi permasalahan pelayanan keperawatan
dan kebidanan serta optimalisasi penggunaan peralatan untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
12) Melaksanakan evaluasi pelaksanaan pelayanan keperawatan dengan koordinasi,
mempelajari dan mengolah data untuk meningkatkan pelayanan keperawatan dan
kebidanan;
prestasi kerja;
32
14. Kepala Seksi Etika Dan Asuhan Keperawatan

a. Kepala Seksi Etika Dan Asuhan Keperawatan mempunyai tugas melaksanakan
pembinaan dan bimbingan pendayagunaan tenaga keperawatan dan penerapan etika
profesi.
b. Uraian tugas Kepala Seksi Etika Dan Asuhan Keperawatan sebagaimana dimaksud
adalah sebagai berikut :
1) Mengonsep rencana program kerja tahunan kegiatan Seksi Etika Dan Asuhan
Keperawatan dengan mempelajari dan mengolah bahan sebagai pedoman
pelaksanaan tugas;
2) Menyusun konsep pedoman dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Etika Dan
Asuhan Keperawatan dengan mempelajari bahan dan data, melakukan kajian
pelaksanaan dan petunjuk teknis bidang tugas Seksi Etika Dan Asuhan
Keperawatan supaya tugas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
Seksi Etika Dan Asuhan Keperawatan untuk kelancaran pelaksanaan tugas;
Etika Dan Asuhan Keperawatan dengan memberi petunjuk dan membimbing
agar tugas dilaksanakan sesuai ketentuan secara efektif dan efisien;
7) Memberikan pembinaan tenaga keperawatan/kebidanan dan penerapan etika
profesi dengan menginventarisir tenaga keperawatan dan data tenaga tiap
unit/ruang, menyusun dan melaksanakan program pembinaan etika profesi
keperawatan/kebidanan dan pelanggaran etika keperawatan/kebidanan untuk
meningkatkan pelayanan asuhan keperawatan/kebidanan;
8) Menyusun usulan peserta tenaga keperawatan dan kebidanan dengan koordinasi,
mempelajari dan mengolah data untuk meningkatkan kualitas SDM;
9) Melaksanakan orientasi tenaga perawat dan bidan baru yang akan bekerja di RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan pembinaan, bimbingan dan sosialisasi
sehingga perawat/bidan bekerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
10) Menyusun mekanisme penyelesaian masalah pelanggaran etika dan asuhan
keperawatan/ kebidanan di rumah sakit dengan koordinasi, mempelajari dan
menganalisa kejadian pelanggaran etika dan asuhan keperawatan/kebidanan
sebagai pedoman penyelesaian kasus;
33
11) Menyelesaikan kasus etika keperawatan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

dengan koordinasi, mempelajari dan menganalisa kasus agar perawat/bidan
bekerja sesuai dengan aturan/tugas pokok dan fungsinya;
12) Melaksanakan program bimbingan siswa/mahasiswa keperawatan/kebidanan di
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan mempelajari bahan dan data,
koordinasi, sosialisasi, pembinaan dan bimbingan sehingga mampu bekerja
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
13) Melaksanakan fasilitasi bimbingan rohani bagi pasien melalui memonitor
pelayanan bimbingan rohani di tiap ruang perawatan guna meningkatkan
pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
14) Melaksanakan serah terima petugas jaga pada saat pergantian shift (round) secara
periodik ke unit-unit pelayanan keperawatan dengan koordinasi dan monitoring
agar pelayanan sesuai dengan SOP (Standar Operasional Prosedur);
15) Melaksanakan pembinaan pendokumentasian asuhan keperawatan/kebidanan
dengan koordinasi, bimbingan dan motivasi, sosialisasi dan pengecekan catatan
rekam medik pasien dan laporan pelayanan asuhan keperawatan/kebidanan serta
memberikan penilaian terhadap laporan pelayanan asuhan
keperawatan/kebidanan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan RS PKU
16) Membuat jadwal pengawas jaga (duty officer) dan memonitor pelaksana serta
menindaklanjuti permasalahan yang ada untuk optimalisasi pelayanan kesehatan
17) Menyusun kode etik standar dan prosedur pelayanan keperawatan dengan
koordinasi, menghimpun dan merangkum bahan sebagai pedoman pelaksanaan
tugas;
18) Menjabarkan tugas dari Kepala Bidang untuk ditindaklanjuti bawahan dengan
metode kerja yang jelas agar bawahan dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
cepat dan benar;
prestasi kerja;
34
BAB V
KONSEP DASAR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Peningkatan Mutu
1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang
secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat pengguna jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo secara wajar, efisien, efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio
budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan rumah sakit dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
d. Karyawan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
35
4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspek mutu adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya
5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang
rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek
tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan
provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan
mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur
atau proses yang buruk.
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, maka RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS
PKU Muhammadiyah Sukoharjo harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
36
Pengukuran mutu medis di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah diawali

dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo harus
melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan
memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai
kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah
menghasilkan outcome yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo disusun dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan
Indikator Mutu Rumah Sakit yang telah diterbitkan oleh World Health Organization dan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun
1998.
6. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu rumah sakit

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
a. Indikator
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
b. Kriteria
Adalah spesifikasi dari indicator.
c. Standar :
- Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggungjawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip

dasar sebagai berikut:
a. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
- Keprofesian
- Efisiensi
37
- Keamanan pasien
- Kepuasan pasien
- Sarana dan lingkungan fisik
b. Indikator yang dipilih
- Indikator lebih diutamakan untuk menilai outcome daripada struktur dan
proses
- Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan
- Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar rumah sakit
- Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
- Didasarkan pada data yang ada
c. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu yang tidak baik.
d. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
- Acuan dari berbagai sumber
- Brenchmarking dengan rumah sakit yang setara
- Berdasarkan tren yang menuju kebaikan
B. Keselamatan Pasien
1. Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety
Adalah pasien bebas dari Harm / cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis / cacat,
kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
2. Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )
Adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )
38
a. Definisi Kejadian Sentinel adalah :

Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang
bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi dan seharusnya dapat dicegah.
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
3) Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan.
4) Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :

Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak diharapkan sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses
penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
1) Reaksi tranfusi di rumah sakit.
2) Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan.
3) Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan
hari rawat.
4) Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi.
5) Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi.
6) Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi.
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah :

Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena
faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
1) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan
kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
2) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan
langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh
unit terkait antara lain :
- Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
- Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
- Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
39
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah :

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
e. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah :

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden. Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo :
1) Bangunan
- Atap pecah / bocor
- Tembok retak
- Plafon retak
- Plafon berlubang
- Plafon bocor
- Ubin pecah/berlubang
- Lantai berlumut
- Kaca retak
- Jendela rusak
- Pintu rusak
- Pipa air bocor
- Keran air bocor
- Talang air bocor / meluap
- Saluran pembuangan air tersumbat
- Lantai basah/licin
- Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
2) Alat Non Medis
- Roda bed / kursi rusak
- Bed pasien berkarat/ keropos
- Pembatas bed pasien rusak
- Pengunci tiang infus longgar / tajam
- Tiang infus rusak
- Tempat duduk rusak
- Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
- Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
- AC bocor / tidak berfungsi
- Kursi operator bedah beroda (IKO)
- Kunci roda bed tidak berfungsi
- Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
3) Alat Medis
 Umum
- Masa kalibrasi alat terlewati
- Tensi air raksa bocor
- Syring pump tidak berfungsi optimal
- Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
- Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
- Alat ECG rusak / tidak siap pakai
- Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
- Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
- Alat suction tidak berfungsi dengan baik
- Pisau / gunting medis tidak tajam
- Senter mati / tidak ada
 Laboratorium
- Alat analisa tidak berfungsi / rusak
40
- Jarak antar bed terlalu dekat

 Kamar Operasi
- Kauter tidak berfungsi dengan baik
- Warmer tidak berfungsi dengan baik
 Kamar Bersalin
- Alat NST tidak berfungsi dengan benar
- Incubator tidak siap pakai/rusak
- Alat Doppler tidak berfungsi
 Radiologi
- Alat tidak berfungsi dengan baik
- Tampilan gambar tidak jelas
4) Obat
- Obat high alert tidak tertandai dengan benar.
- Penyimpanan obat high alert yang tidak benar.
- Penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur.
- Tidak tersedia / tidak lengkapnya obat emergency setelah digunakan.
- Penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar.
3. Kesalahan Medis (Medical errors)

Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal melaksanakan
sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk mencapai tujuannya.
Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil (omission).
4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
Sistem ini juga mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan
operasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien.
41
Gambar Alur Pelaporan Insiden RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form
ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan / dicopy untuk alasan apapun. Kepala bagian
memilah insiden yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk
insiden klinis menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden
kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan
paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate
selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab
insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
42
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa
masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.
Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring
keefektifan dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan
berkaitan dengan prosedur maka dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum
efektif maka dilakukan analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.
5. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

Adalah suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang
berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.
6. Manajemen Risiko (Risk Management)

Adalah dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen risiko
dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yang nyata
atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.
43
RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
44
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks
grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
3) Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada assessment risiko ditemukan
dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih
prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
45
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru,
hijau, kuning, dan merah .
C. Clinical Pathway
Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis
dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka
waktu tertentu selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat
inap yang terdiagnosis : Appendiktomi, Demam Thypoid, Stroke Non Hemoragic, Sectio
Caesaria dengan Cephalo Pelvic Disproportion, Bronchopneumonia.
C. Indikator Mutu Klinis

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :
1. Assessment pasien;
Indikator assessment pasien meliputi :
a. Asesmen awal medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
b. Asesmen awal keperawatan dalam 24 jam pada pasien rawat inap.
c. Pelaksanaan skrining nutrisional.
d. Assessment nyeri pada pasien rawat inap.
e. Pengkajian awal risiko jatuh pada pasien rawat inap.
2. Pelayanan laboratorium;
Indikator pelayanan laboratorium meliputi :
a. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.
b. Pelaksana ekspertisi.
c. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium.
d. Waktu tunggu pemeriksaan lab cito.
e. Angka kerusakan sampel darah.
f. Angka kesalahan pengambilan sampel.
g. Pelaporan nilai kritis laboratorium.
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
Indikator pelayanan radiologi meliputi :
a. Waktu tunggu pelayanan rontgen thorax.
b. Pelaksana ekspertisi.
c. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen.
d. Angka pemeriksaan ulang Rontgen.
e. Angka reaksi obat kontras.
46
f. Respon time pem cito dari IGD.
4. Prosedur bedah;
Indikator prosedur bedah meliputi :
a. Waktu tunggu operasi elektif.
b. Kejadian kematian di meja operasi.
c. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi.
d. Tidak adanya kejadian operasi salah orang.
e. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi.
f. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi.
g. Angka penundaan operasi.
h. Angka kejadian ILO (Infeksi Luka Operasi).
i. Angka ketidak lengkapan informed consent.
j. Angka ketidak lengkapan laporan operasi.
k. Angka ketidak lengkapan laporan anestesi.
l. Kepatuhan melaksanakan proses time out pada pasien pre operasi.
m. Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca bedah.
n. Marking.
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

Indikator penggunaan antibiotik dan obat lainnya meliputi :
a. Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis antibiotic.
b. Penulisan resep sesuai formularium
c. Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dengan hasil resistensi test.
d. Pemberian antibiotic profilaxis sebelum operasi.
e. Pemeriksaan skin test sebelum pemberian antibiotik injeksi.
f. Peresepan analgetik pasien rawat jalan
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

Indikator kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
meliputi :
a. Ketepatan waktu pemberian antibiotika.
b. Ketetapkan waktu pemberian injective antibiotik pada pasien rawat inap.
c. Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat.
d. Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event.
47
e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat.

f. Kejadian kesalahan dan kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan
pengobatan.
7. Penggunaan anestesi dan sedasi;

Indikator penggunaan anestesi dan sedasi, meliputi:
a. Kelengkapan asesmen pre anestesia.
b. Pasien pasca pembiusan di transfer dari recorvery room IBS ke ruang rawat inap
sesuai dengan Aldrette Score.
c. Efek samping anestesi pada pasien SC.
d. Komplikasi anastesi karena overdosis.
e. Reaksi anastesi.
f. Salah penempatan endotracheal tube.
g. Pengkajian pre anastesi general sebelum pembedahan.
h. Efek samping obat.
i. Kesesuaian diagnosa pre dan post operasi.
j. KTD selama anaestesi.
8. Penggunaan darah dan produk darah;

Indikator penggunaan darah dan produk darah, meliputi:
a. Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi elektif.
b. Angka kesalahan golongan darah.
c. Angka kesalahan jenis darah.
d. Angka reaksi transfusi.
e. Terpenuhinya kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi.
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik;

Indikator ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien, meliputi:
a. Kelengkapan catatan laporan operasi.
b. Tingkat kelengkapan RM.
c. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan.
d. Kelengkapan pengisian Informed Consent pada tindakan pembedahan.
e. Waktu penyediaan dokomen rekam medik pelayanan rawat jalan.
f. Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat Inap.
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;

Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan, meliputi:
a. Infeksi Aliran Darah Primer (IADP).
48
b. Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

c. Infeksi Luka Operasi (ILO).
d. Infeksi Saluran Kemih (ISK).
e. Angka Phlebitis.
f. HAP/ Hospital Acquired Pneumonia.
g. IDO/ Infeksi Daerah Operasi Bersih.
h. Anggota tim PPI yang terlatih.
i. Tersedia APD di setiap instalasi/departement.
j. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial / HAI (Health Care
Associated Infections) di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Manajerial

Indikator yang dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting, meliputi :
a. Ketersediaan obat & alkes emergensi di ruang resusitasi IGD.
b. Ketersediaan obat di RS sesuai formularium.
c. Angka obat yang mencapai kadaluarsa.
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan

Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan, meliputi :
a. Ketepatan waktu penyampaian keuangan sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS).
b. Ketepatan waktu laporan insiden keselamatan pasien.
c. Ketepatan waktu laporan dari unit kerja.
d. Ketepatan waktu laporan RS (RL).
e. Kelengkapan laporan HIV.
f. Laporan KPRS paling lambat 2 x 24 jam.
g. Pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan rumah sakit.
3. Manajemen risiko
Manajemen risiko, meliputi :
a. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius.
b. Kejadian tertusuk jarum suntik.
c. Kejadian pasien pulang APS.
d. Dilakukan FMEA setahun sekali.
e. Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3) yang dilengkapi MSDS (Material Safety
49
Data Sheet).
f. Angka laporan insiden keselamatan pasien yang ditindaklanjuti.
4. Pemanfaatan sumberdaya rumah sakit

Manejemen penggunaan sumber daya, meliputi :
a. Utilisasi endoskopi.
b. Utilitasi ruang Kelas III.
c. Utilisasi peralatan kedokteran CT Scan.
d. Utilisasi ventilator.
e. Pemanfaatan BOR
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga, meliputi :
a. Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI.
b. Survei kepuasan pasien menggunakan Index Kepuasan Masyarakat (IKM).
c. Prosentase pasien yang mengisi formulir angket pasien.
d. Survei kepuasan pasien satu bulan sekali.
e. Harapan pelanggan (pasien dan keluarga)
6. Harapan dan kepuasan staf

Harapan dan kepuasan staf, meliputi :
a. Tingkat kepuasan karyawan.
b. Tingkat kepuasan dokter.
c. Tingkat kepuasan perawat.
d. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan gaji.
7. Demografi pasien dan diagnostik klinis

Demografi pasien dan diagnosis klinis, meliputi :
a. Laporan 10 besar penyakit (demografi pasien).
b. Demografi pasien dengan diagnosis klinik DHF.
c. Prosentase pasien BPJS Kes PBI.
8. Manajemen keuangan
a. Cost recovery rate.
b. Current Ratio.
c. Return of Invesment (ROI).
d. Ketepatan waktu pelaporan laporan arus kas, laporan realisasi anggaran, dan laporan
operasional.
50
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf, meliputi :
a. Edukasi hand hygiene.
b. Ketaatan cuci tangan pengunjung.
c. Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri.
d. Angka kejadian jarum dibuang tidak pada tempatnya.
E. Indikator International Library

 International Library of Measures terdiri dari 10 grup populasi penyakit spesifik yang
diidentifikasi sebagai kumpulan indikator. Setiap kumpulan indikator terdiri dari 2 sampai
8 indikator proses dan outcome.
 International Library of Measures terdiri dari : Acute Myocardial Infarction (AMI), Heart
Failure (HF), Stroke (STK), Children’s Asthma Care (CAC), Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service (HBIPS), Nursing-Sensitive Care (NSC), Perinatal Care (PC),
Pneumonia (PN), Surgical Care Improvement Project (SCIP), Venous Thromboembolism
(VTE), Initial Antibiotic Received Within 6 Hours of Hospital Arrival.
F. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1. Ketepatan identifikasi pasien
Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar.
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Kepatuhan komunikasi verbal yang efektif.
3. Peningkatan keamanan obat
Kepatuhan penyimpanan elektrolit terkonsentrasi tinggi.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Angka kepatuhan melakukan time out dalam prosedur pembedahan.
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Angka kepatuhan cuci tangan.
6. Pengurangan resiko jatuh
Angka kejadian pasien jatuh
G. Analisis Akar Masalah ( Root Cause Analysis / RCA )
1. Pengertian
Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang
mengidentifikasi akar masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk
mencegah terulangnya insiden yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
51
b. Apa yang seharusnya terjadi?

c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan.
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanen, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.
Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan
akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya
insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian,
kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari
satu akar masalah.
a. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah

1) Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
2) Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari
terjadinya penyebab langsung.
3) Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4) Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5) Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat
ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.
b. Cara membedakan root cause dan contributing cause

1) Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2) Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi
atau dieliminasi?
3) Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa?
Apabila ketiga jawaban adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”.
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”.
52
2. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:
a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis.
b. Tentukan tim investigator.
c. Kumpulkan data.
-Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang
berhubungan dengan insiden.
-Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi
-Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil
observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian.
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat
berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita digunakan jika:
- Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.
- Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih
kompleks
- Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di
mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi.
Nilai negatif :
- Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat.
- Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak.
2) Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan
investigator untuk menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.
3) Tabular timeline
Merupakan pengembangan timeline yang berisi 3 data dasar: tanggal, waktu,
cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 data lain yaitu: informasi tambahan, praktek
yang baik (Good Practice), dan masalah/CMP (Care Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian
yang berlangsung lama.
4) Time person grids
53
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf,
dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
- Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator
ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
- Berguna pada keadaan jangka pendek.
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
- Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom.
- Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat.
- Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya.
- Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf
yang terlibat.
Nilai positif :
- Dapat digunakan pada waktu yang pendek.
- Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi.
- Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif.
Nilai negatif :
- Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek.
- Orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada.
- Terfokus pada individu.
e. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.
1) Prinsip Dasar CMP
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan.
2) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse
event.
f. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1) 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga
mengarah pada akar permasalahan dari problem yang teridentifikasi.
2) Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa
54
dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:

- Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan /
terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
- Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau
kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan realitas dengan idealnya / teori dengan
prakteknya. Langkah-langkahnya :
- Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1).
- Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2).
- Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat
pada kolom yang telah disediakan (kolom 3).
- Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.
g. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden.
2) Mengapa penghalang gagal?.
3) Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?.
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) Penghalang fisik.
2) Penghalang natural.
3) Penghalang tindakan manusia.
4) Penghalang adminstrasi.
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil
ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” sebagai berikut:
55
Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis
Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak
pada timbulnya insiden.
Gambar . Teori Fish bone
Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .
Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen
56
a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
57
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi
Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement
LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM
INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
58
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________
LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI
-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN
FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan
FORM TIME PERSON GRID

Waktu
Staf yang
59
Terlibat
LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP
FORM MASALAH / CMP

Masalah Instrumen / tools
1
2
3
LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI
FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Masalah
Mengapa
Mengapa
Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam proses?
FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?
FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(Diagram Fish Bone lihat atas)
LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

60
Faktor Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

kontributor rekomendasi jawab daya yang penyelesaian
(individu, dibutuhkan
tim,
direktorat,
RS)
H. MANAJEMEN RISIKO ( RISK MANAGEMENT )

1. Pengertian
Resiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian di masa datang.
Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan
memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien,
karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri.
2. Tujuan
a. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karyawan
rumah sakit.
b. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo.
c. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.
d. Mempertahankan reputasi RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
3. Manfaat
a. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan
Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan dengan
cara yang baik dan benar.
b. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan
Peningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya
penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya
tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien.
c. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
Peningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman
dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo.
61
d. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya

gugatan hukum
Dengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak pada
peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan
melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas
terhadap pelayanan kesehatan.
4. Ruang lingkup
Manajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis,
meliputi:
 Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien
 Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis
 Resiko yang berhubungan dengan karyawan
 Resiko yang berhubungan dengan property
 Resiko keuangan
 Resiko-resiko lainnya
5. Pelaksanaan Manajemen Risiko

a. Identifikasi risiko
Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian
Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain :
 Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll )
 Review rekam medik
 Pengaduan pelanggan
 Survey
 Self Assesment
 Brainstorming
 Ronde dll
b. Analisa risiko
Dalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap
mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana
hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara
pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut.
Salah satu tools yang digunakan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo untuk
menganalisa suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak dan Kegagalan (Failure Mode
Effect Analysis). AMDK adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum hal tersebut terjadi.
c. Evaluasi risiko
Dalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas resiko
dengan menggunakan penilaian matriks resiko.
62
Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk menentukan
derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan PROBABILITAS.
d. Pengelolaan risiko
Setelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan
pengelolaan resiko sebagai berikut :
 Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan
dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak
membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh
rumah sakit
 Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius
(probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan
pengalihan resiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama,
joint venture dan asuransi.
 Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak
membahayakan ( probability tinggi, dampaknya rendah ), misalnya kecelakaan
kerja yang berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya
untuk mengurangi resiko dengan penerapan teknologi pengendalian.
 Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi
(probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan
berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut
sebisa mungkin dihindari atau tidak dilaksanakan.
Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Perencanaan (Planning)
b. Pelaksanaan (Action)
c. Pemantauan (Monitoring)
d. Evaluasi (Evaluation)
e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)
Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal
yaitu:
a. Perencanaan (Plan)
b. Pelaksanaan (Do)
c. Pemeriksaan berkala (Check)
d. Perbaikan & tindakan (Action)
Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do
(Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan), sehingga dalam metode yang dipakai
di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya
menjadi Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan
Berkelanjutan.
e. Monitoring dan Review
Monitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian efektifitas
63
kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada setiap
tahapan di atas.
f. Komunikasi dan konsultasi
Pada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak,
baik internal maupun eksternal.
I. ANALISA MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA / FAILURE MODE EFFECTS &

ANALYSIS ( FMEA )
- Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.
- Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi.
- Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk.
Langkah– langkah FMEA

- Tentukan Topik proses FMEA
- Bentuk Tim
- Gambarkan Alur Proses
- Analisa Hazard Score
- Tatalaksana dan Pengukuran Outcome
- Standarisasi / redesign proses / design control
- Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru
- Implementasi dan monitor proses yang baru
Langkah 1 & 2
- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim
- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih
- Pilih Proses yang akan dianalisa
- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks
Langkah 3A
Gambarkan alur Proses
Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst
Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti
64
Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A,
B, C, D, E. dst
1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub
Proses proses proses proses proses proses
A._______ A._______ A.________ A.________ A.________ A._________
B._______ B._______ B.________ B.________ B.________ B._________
C._______ C._______ C.________ C.________ C.________ C._________
D._______ D._______ D.________ D.________ D.________ D._________
E._______ E._______ E.________ E.________ E.________ E._________
Langkah 3B
Gambarkan Alur Sub Proses
Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada
baris 1, 2, 3, 4, 5
A B C D E
Modus Modus Modus Modus Modus

Kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan kegagalan
1. ________ 1. ________ 1. ________ 1.________ 1.________
2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________ 2. ________
3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________ 3. ________
4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________ 4. ________
65
Langkah 4
Analisa Hazard Score
Isikan masing-masing modus kegagalan dan efek analisisnya pada lembar kerja.
a. Modus Kegagalan
Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing-masing beri nilai pada nomor selanjutnya.
b. Akibat / Severity ( S)
Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan.
Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak/cidera pada pelayanan kesehatan
(perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor)
Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi menimbulkan
kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )
Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien ( perhatikan
pada lembar Analisa Hazard Mayor )
Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan ( perhatikan pada lembar
Analisa Hazard Katastropik )
c. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?
Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )
Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )
Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )
Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1
tahun)
d. Pendeteksian / Detectability ( D )
Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?
Nilai 1 = mudah dideteksi
Nilai 5 = agak susah dideteksi
Nilai 7 = susah dideteksi
Nilai 10 = tidak dapat dideteksi
e. RPN
Hasil perkalian S x O x D
f. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5 berdasarkan nilai
66
tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & FAILURE PROXIMATE EFFECTS S O D RPN RANK ACTION

SUBPROCESSES MODE CAUSES PLAN
Langkah 5
Tata Laksana dan Pengukuran Outcome
Lembar Kerja
Modus Potensi RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan
Kegagalan Penyebab Manajemen
Langkah 6
Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :
1. Mengeliminasi risiko bila memungkinkan.
2. Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi.
Langkah 7
Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru :
1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru untuk
menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan.
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko.
Langkah 8
Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode dieliminasi.
67
BAB VI
PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO KABUPATEN SUKOHARJO
YBWSAnggota
DIREKTUR
KOMITE
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
Sub Komite Sub Komite Sub Komite Sub Komite

Peningkatan Keselamatan Manajemen PPI
Mutu Pasien Risiko
PENANGGUNG JAWAB MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UNIT PELAYANAN

68
URAIAN TUGAS
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO KABUPATEN SUKOHARJO
1. KETUA
a. Mengkoordinasikan seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RS PKU
b. Monitor dan evaluasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo
c. Melaporkan kegiatan kepada Direktur setiap bulan.
2. SEKRETARIS
a. Mengagendakan setiap kegiatan dengan membuat undangan, daftar hadir dan notulensi.
b. Mengarsipkan semua dokumen mutu dan keselamatan pasien.
c. Menerima hasil laporan bulanan dari tiap anggota/ unit.
d. Mengentri data laporan.
e. Mengolah data dalam bentuk tabuler/grafik/ diagram/dalam bentuk lain untuk dianalisa.
f. Menganalisa data bersama dengan tim terkait dengan olahan data.
3. SUB KOMITE MUTU

a. Mengkoordinasikan kegiatan mutu melalui pengumpulan data indikator mutu yang telah
ditetapkan.
b. Menyusun kebijakan, pedoman/panduan dan program kerja peningkatan mutu RS PKU
c. Menyusun indikator mutu.
d. Monitor dan evaluasi indikator mutu.
e. Membuat laporan bulanan terkait kegiatan mutu.
4. SUB KOMITE KESELAMATAN PASIEN

a. Mengkoordinasikan kegiatan yang berkaitan dengan keselamatan pasien berkaitan dengan
Kejadian Sentinel, Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak
Cedera, Kejadian Potensi Cedera.
69
b. Menyusun kebijakan, pedoman/ panduan dan program kerja keselamatan RS PKU

5. SUB KOMITE MANAJEMEN RISIKO
a. Identifikasi resiko : keluhan pasien, klaim, incident report, audit medis.
b. Menyusun strategi dan rencana kegiatan (baru) untuk perbaikan melalui kegiatan RCA,
FMEA, HVA, PDCA, ICRA.
6. SUB KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

a. Mengkoordinasikan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi termasuk ketersediaan
APD (Alat Pelindung Diri) di tiap unit pelayanan.
b. Menyusun kebijakan, pedoman/ panduan dan program kerja PPI.
c. Melakukan kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di Rumah Sakit.
7. ANGGOTA
a. Membuat laporan bulanan insiden keselamatan.
b. Membuat laporan bulanan survey PPI.
c. Membuat laporan indikator mutu.
d. Menyerahkan laporan setiap bulan kepada sekretaris Komite PMKP.
e. Membuat grading risiko (risk grading) dari insident report.
70
BAB VII
KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
A. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo berdasarkan prioritas
area yang akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:
No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan

1 Sasaran Kepatuhan Identifikasi Pasien dengan SKP.1 Proses
Keselamatan
Benar
Pasien
Kepatuhan Komunikasi Verbal yang SKP.2 Proses
Efektif
Kepatuhan Penyimpanan Elektrolit SKP.3 Proses
Terkonsentrasi
Angka Kepatuhan Melakukan Time Out SKP.4 Output
pelayanan
dalam Prosedur Pembedahan
Angka Kepatuhan Cuci Tangan SKP.5
Angka Kejadian Pasien Jatuh SKP.6

2 Indikator Area Pengkajian Awal Risiko Jatuh pada Asesmen Pasien Prosedur
klinis Pasien Rawat Inap
Pelaporan Hasil Nilai Kritis Laboratorium Prosedur
Laboratorium
Waktu Tunggu Pelayanan Rontgen Radiologi Prosedur
Thorax
Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi Prosedur bedah Prosedur
71
(ILO)
Peresepan Analgetik Pasien Rawat Jalan Penggunaan
antibiotik dan obat
lain
Kejadian Kesalahan dan Kejadian Medication error Prosedur
Nyaris Cedera Yang Terkait dengan
Kesalahan Pengobatan
Pengkajian Pre Anastesi General Penggunaan Prosedur
Sebelum Pembedahan anestesi
Angka Reaksi Transfusi Penggunaan darah Prosedur
dan produk darah
Kelengkapan Pengisian Informed Ketersediaan isi Proses
Consent Pada Tindakan Pembedahan dan penggunaan
RM
Angka Phlebitis PPI
3 Indikator Area Angka Obat yang Mencapai Kadaluarsa Pengadaan rutin Proses
Manajemen
Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Pelaporan yang Proses
Rumah Sakit diwajibkan
Angka Laporan Insiden Keselamatan Man risiko Out come
Pasien yang ditindaklanjuti
Pemanfaatan BOR Penggunaan Proses
sumber daya
Harapan Pelanggan (Pasien dan Harapan dan Out come
Keluarga) kepuasan pasien /
keluarga
Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Harapan dan Proses
Gaji Berkala bagi Pegawai RS PKU kepuasan staf
Prosentase Pasien BPJS Kes PBI yang Demografi dan Proses
diagnosa klinis
Berobat di RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo
Ketepatan Waktu Pelaporan Laporan Manajemen Proses
keuangan
Arus Kas, Laporan Realisasi Anggaran,
dan Laporan Operasional
Angka Kejadian Jarum dibuang Tidak PPI Proses
pada Tempatnya
4 Indikator Library - Acute Myocardial Infarction (AMI) Indikator Area Proses
of Measure - Stroke (STK) Klinis
- Pneumonia (PN)
- Initial Antibiotic Received Within 6
Hours of Hospital Arrival
5 Kebijakan - Mata
72
Pedoman Klinis - Urologi

- Bedah
dan Clinical
- Penyakit Dalam
Pathway - Apendiksitis
6 PMKP. 7c Pelaporan Efek Samping Obat
PMKP. 7e Kesesuaian Diagnosa Pre dan Post

Operasi
PMKP. 7f KTD selama anaestesi
Strategi Pencapaian Mutu Rumah Sakit

Untuk meningkatkan mutu RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo maka disusunlah strategi sebagai
berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sehingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya
peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo, termasuk didalamnya
menyusun program mutu RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo dengan pendekatan P-D-S-
A cycle.
Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan
bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.
Masalah akan timbul apabila:
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah
yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses siklus
73
akan berulang mulai tahap pertama.
B. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

1. Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Indikator Mutu ( indikator area klinis, indikator area manajemen, indikator area sasaran
keselamatan pasien )
b. Pelaksanaan program keselamatan pasien ( IKP, Manajemen Resiko Klinik, FMEA )
c. Indikator Klinik Pelayanan Medis
d. Audit Klinis Pelayanan Medis
e. Clinical Pathway
f. Pendidikan dan Pelatihan PMKP
g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
h. Akreditasi RS
i. Monitoring implementasi ISO 9001
2. Rincian Kegiatan dan Pelaksanaan
a. Indikator Mutu ( Indikator Area Klinis, Indikator Area Manajemen, Indikator
Area Sasaran Keselamatan pasien )
1) Pemilihan indikator area klinis
2) Pemilihan indikator area manajemen
3) Pemilihan indikator area sasaran keselamatan pasien
4) Penyusunan profil indikator
5) Penyusunan SPO pengukuran indikator mutu
6) Analisa data indikator mutu
7) Melakukan edukasi / sosialisasi pengumpulan data
8) Pencatatan, pelaporan, analisa dan validasi data
b. Program Keselamatan Pasien

1) Penerapan 7 langkah menuju
keselamatan Pasien Rumah Sakit,
meliputi:
 Bangun Kesadaran akan nilai Keselamatan Pasien
 Pimpin dan dukung staf anda
 Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko
 Kembangkan sistem pelaporan
 Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang Keselamatan Pasien
 Cegah cedera melalui implementasi system Keselamatan Pasien
2) Pelaksanaan Sasaran
74
Keselamatan Pasien, meliputi :

 Ketepatan identifikasi pasien
 Peningkatan komunikasi yang efektif
 Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
 Pengurangan risiko pasien jatuh
3) Manajemen Resiko Klinik
 Pelaporan Insiden Sentinel, KTD, KNC dari masing – masing unit.
 Bila terjadi insiden pada unit, maka unit akan melapor kepada tim mutu sesuai
 dengan Alur Kerja Pengendalian Ketidaksesuaian Pelayanan
 Melakukan Matrik Asesmen
 Sesudah laporan insiden diterima, maka tim mutu akan membuat Risk Matrix
Grading sesuai dengan kasusnya
 Rekapitulasi pelaporan insiden
 Melakukan rekapitulasi laporan insiden untuk dilakukan pembahasan bersama
Tim KPRS dan Manajemen
 Pembahasan laporan insiden
 Pembahasan laporan insiden dilakukan seminggu satu kali dengan dihadiri oleh
pimpinan Rumah Sakit, tim KPRS serta unit terkait
 Tindak lanjut insiden
 Dari hasil pembahasan, ditetapkan insiden yang akan dianalisa untuk
ditindaklanjuti. Tindak lanjut yang dilakukan dapat melalui pertemuan dengan
unit/staff terkait atau pembuatan Root Cause Analysis ( RCA ) / FMEA untuk
dapat dicari akar masalah dari insiden yang terjadi, sehingga dapat diambil
tindakan perbaikan.
 Reassesment / evaluasi keefektifan tindak lanjut
 Setelah tindakan perbaikan dilakukan, maka perlu dievaluasi keefektifan dari
tindakan yang diambil, bila tidak terulang kejadian yang sama maka dapat
dibuat prosedur untuk mengatur hal tersebut. Bila dari hasil evaluasi, tindakan
perbaikan belum efektif maka perlu dianalisa ulang untuk kembali dicari akar
permasalahannya.
4) Root Cause Analysis / Failure
Mode Effect Analysis
 Membentuk tim
Dalam pembuatan RCA/ FMEA hal pertama yang dilakukan adalah
pembentukan tim yang terdiri dari unit yang terkait, staf yang mempunyai
75
keahlian dalam pembuatan RCA/ FMEA dan orang yang mempunyai

kompetensi sesuai kasus.
 Mengadakan pertemuan
Mengadakan pertemuan tim untuk membahas insiden yang terjadi/ kejadian
yang potensial menimbulkan sentinel event.
 Menyusun laporan dan rekomendasi
Dari hasil pembahasan tim disusun laporan dan diberikan kepada pimpinan RS
sebagai wujud keterlibatan pimpinan dalam proses peningkatan mutu dan
kepada unit terkait.
 Tindak lanjut
Hasil tindak lanjut dari unit terkait akan dimonitoring keefektifannya melalui
Form Tindakan Korektif dan Pencegahan. Bila didapatkan hasilnya tidak efektif
maka akan dilakukan RCA / FMEA ulang.
c. Indikator Klinik Pelayanan Medis

1) Pertemuan dengan SMF
Dalam menetapkan indikator klinis maka manajemen akan mengadakan
pertemuan dengan ketua SMF / pimpinan unit.
2) Sosialisasi program kepada SMF dan manajemen
Setelah indikator klinis ditetapkan maka dilakukan sosialisasi tentang
pengukuran indikator tersebut kepada SMF dan unit terkait.
3) Memasukkan data
Unit terkait / tim mutu memasukkan data indikator klinis berdasarkan dari rekam
medis pasien.
4) Rekapitulasi data
Melakukan rekapitulasi data hasil pemantauan selama satu bulan.
5) Menganalisa dan menyusun laporan
Melakukan analisa terhadap hasil rekapitulasi data selama 1 tahun untuk dapat
melihat perbandingan persentase pencapaian target dan kemudian menyusun
laporan kepada pimpinan RS.
6) Tindak lanjut
Menyusun Rencana tindak lanjut bersama ketua SMF dan manajemen dan
kemudian melaksanakan rencana tindak lanjut.
d. Audit Klinis Pelayanan Medis

76
1) Penetapan Topik
2) Ketua Komite Medik bersama Tim Mutu rumah sakit mengadakan rapat tahunan
untuk menentukan topik audit klinik berdasarkan masukan dari SMF. Penentuan
topik juga memperhatikan masukan dari Direksi dan pihak-pihak lain.
3) Topik audit klinik ditentukan berdasarkan hasil review terhadap audit klinis tahun
2012. Ditetapkan berdasarkan topik dari kasus terbanyak, kasus sulit, kasus
dengan biaya-biaya tinggi dan kasus yang banyak menimbulkan keluhan.
4) Penyusunan Instrumen Audit Klinik Tim Mutu terdiri dari sekurang-kurangnya 3
orang: Dokter, Perawat dan Petugas Rekam Medis. Anggota SMF terdiri dari
sekurang-kurangnya 2 orang dokter. Tim Mutu dan SMF menyusun dokumen
awal audit klinik yang terdiri dari:
 Latar belakang
 Instrumen audit: kriteria, standar, pengecualian, sumber data
 Sampel: penentuan besar sample, cara pengambilan sampel
5) Pengumpulan data
 Berdasarkan instrumen audit klinik yang telah disusun maka Tim Mutu (Staf
Rekam Medis) dan SMF (bila perlu) akan melakukan proses pengukuran.
 Proses pengukuran dilakukan dengan membandingkan antara apa yang
tercatat di Rekam Medis dengan standar yang telah ditetapkan.
 Hasil pengukuran ditulis di lembar audit atau di dalam bentuk file komputer
(excel atau SPSS).
 Pengambilan sample audit akan diverifikasi oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengambilan data yang pertama untuk memastikan validitas
data.
6) Analisa data
Berdasarkan hasil pengukuran, Tim Mutu dan SMF melakukan analisa dan
evaluasi untuk mengidentifikasi masalah yang ada, mencari akar permasalahan
(dengan menggunakan diagram fish bone atau metode lain) dan mengusulkan
rencana perbaikan. Tim Mutu dan SMF menuliskan hasil pengumpulan data dan
analisa data serta rencana perbaikan menjadi sebuah laporan.
7) Tindak Lanjut
Berdasarkan laporan tersebut maka Komite Medis dan direksi memutuskan
apakah menyetujui rencana perbaikan yang disampaikan, bila berhubungan
dengan anggaran dan proses bisnis. Bila disetujui maka rencana perbaikan
tersebut perlu didiskusikan dengan Direktur untuk persetujuan anggaran yang
diperlukan. Bila diperlukan maka Komite Medis dan Tim Mutu Pelayanan
menjadi supervisor dari rencana tersebut.
Pengumpulan data kedua (re-audit) Dilakukan setelah tindak lanjut selesai
77
dilaksanakan (antara 3-6 bulan setelah audit yang sebelumnya). Metode yang
digunakan sama seperti pada point C (pengumpulan data).
8) Penyusunan laporan akhir
Berdasarkan pengumpulan data kedua, Komite Medis dan Tim Mutu
Pelayanan melakukan review apakah terdapat perbaikan atau tidak. Bila ada
perbaikan maka audit dinyatakan selesai. Bila tidak ada perbaikan maka perlu
dilakukan perbaikan rencana pada point E (tindak lanjut).
Tim Mutu dan SMF menyusun laporan akhir untuk disampaikan kepada Ketua
Komite Medik dan Direktur.
e. Clinical Pathway
1) Menyusun Panduan Clinical Pathway.
2) Pemilihan 5 area prioritas.
3) Penyusunan Panduan Praktik Klinik, Clinical Pathway atau protokol klinik.
4) Audit clinical pathway.
f. Pendidikan staf
1) Pelatihan untuk karyawan baru tentang program KPRS, Program PPI, dan
pelaksanaan K3.
2) Pelatihan untuk karyawan lama program peningkatan mutu, workshop Keselamatan
Pasien.
3) Pelatihan yang dilakukan di luar rumah sakit untuk mendukung terlaksananya
program peningkatan mutu rumah sakit.
g. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1) Hand Hygiene ( Kebersihan Tangan )
Untuk membudayakan Kebersihan Tangan ini maka akan dilakukan beberapa
kegiatan, antara lain :
- Kampanye Hand Hygiene
- Pemasangan poster, banner dan pembagian leaflet
- Pengadaan antiseptic hand rub di semua unit
- Audit kepatuhan cuci tangan
2) Memonitor angka infeksi nosokomial di rumah sakit
- Angka dekubitus
- Angka infeksi akibat pemasangan jarum infus
- Angka infeksi luka operasi
- Angka infeksi akibat pemasangan CVC
78
- Angka infeksi VAP

- Angka Infeksi MRSA
3) Melakukan upaya pencegahan dan pengendalian infeksi pada pengelolaan
makanan, dengan melakukan :
- Monitoring hygiene pada petugas dietary
- Pemeriksaan mikrobiologi pada makanan dan alat makan
- Pemeriksaan kesehatan khusus petugas penjamah makanan (anal swab)
- Pemantauan suhu penyimpanan bahan makanan
4) Pemantauan kualitas air
Kegiatan meliputi pemeriksaan kualitas air minum, air bersih dan air cadangan
secara rutin.
5) Pencegahan dan pengendalian infeksi saat pembangunan dan renovasi
Kegiatan meliputi: pemeriksaan kualitas udara melalui pengukuran / pemeriksaan
debu.
6) Sterilisasi
7) Kegiatan meliputi evaluasi pemantauan kualitas barang yang telah disteril.
8) Pengurangan resiko infeksi terhadap petugas melalui pemeriksaan berkala
9) Pendidikan dan pelatihan staff
Untuk meningkatkan kompetensi IPCN maka perlu mengikutkan karyawan ke
dalam pelatihan-pelatihan yang terkait dengan PPI. Orientasi karyawan
pencegahan dan pengendalian infeksi Pada setiap karyawan baru saat orientasi
diberikan materi tentang PPI terutama tentang kebersihan tangan.
h. Akreditasi RS
1) Pelatihan / Workshop akreditasi RS standar baru
2) Pembentukan Tim Akreditasi RS
3) Sosialisasi standar akreditasi baru kepada Tim akreditasi RS
4) Melengkapi dokumen akreditasi baru
5) Bimbingann akreditasi dari Tim KARS
6) Self assesmen persiapan akreditasi
7) Penilaian akreditasi dari KARS
i. Monitoring implementasi ISO 9001: 2008

1) Audit Mutu Internal
Melakukan kegiatan Audit Mutu Internal secara rutin dua kali/ tahun, yang meliputi
seluruh area RS, dengan agenda kegiatan :
- Opening Meeting
- Kegiatan Audit
- Closing Meeting
79
- Verifikasi hasil temuan
2) Tinjauan Manajemen
Manajemen puncak harus meninjau ulang system manajemen mutu organisasi,
pada selang waktu yang direncanakan, untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan
keefektifan yang berkesinambungan. Tinjauan ini harus mencakup penilaian peluang
untuk perbaikan dan kebutuhan akan perubahan system manajemen mutu, mencakup
kebijakan mutu dan indikator mutu. Catatan pada tinjauan manajemen ini harus
dipelihara. Agenda tinjauan manajemen :
- Tindak lanjut dari Tinjauan Manajemen sebelumnya
- Kebijakan Mutu (tingkat perkembangannya)
- Sasaran Mutu (tingkat perkembangannya)
- Kejadian Tidak Diharapkan
- Hasil audit mutu internal secara keseluruhan
- Keefektifan tindakan korektif dan pencegahan
- Keluhan pelanggan
- Survey pelanggan dan evaluasi
- Saran-saran untuk perbaikan
- Keefektifan sistem mutu secara keseluruhan
3) Survei ISO 9001 : 2008 untuk seluruh unit

RS mempersiapkan diri untuk surveillance ISO 9001:2008 yang bertujuan untuk
mempertahankan sertifikat ISO 9001 : 2008 ini. Pihak eksterna melakukan audit di
sebagian unit RS untuk membuktikan bahwa RS konsisten dalam menerapkan
system manajemen mutu dan RS sudah melakukan continuous improvement terhadap
system manajemen mutu tersebut.
4) Monitoring sasaran mutu unit

Sasaran mutu unit kerja (indikator mutu) yang sudah ditetapkan dimonitor sesuai
dengan periode yang sudah disepakati dan dilakukan analisa bila pencapaian tidak
sesuai dengan target yang sudah ditetapkan dengan menerbitkan Form Tindakan
Korektif dan Pencegahan. Hasil pemantauan indikator mutu ini akan dikirimkan ke
unit-unit terkait sebagai masukan dari unit untuk melakukan tindakan perbaikan dan
sebagai penghargaan bagi unit bila target yang sudah ditetapkan tercapai secara
konsisten.
80
BAB VIII
METODE PENGENDALIAN KUALITAS MUTU
RUMAH SAKIT RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction ) yang
dilakukan setiap orang dari bagian di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian (Control
Cicle ) dengan memakai siklus “Plan – Do – Study – Action”( P- D – S – A ) ( rencanakan –
laksanakan – pembelajaran – aksi ). Pola P-D-S-A . Dengan P-D-S-A adalah alat yang Plan bermanfaat
(1)
untuk melakukan perbaikan(6) secara terus – menerus ( continues
Menentukan
improvement ) tanpa berhenti.
Action Tujuan dan insiden
Mengambil
Konsep P-D-S-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses
tindakan (2) perbaikan kualitas
yang terus
(quality improvement) secara tepat menerus tanpa berhenti tetapi meningkat keMenetapkan
keadaaan yang lebih
Metode untuk
baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar Mencapai
1 berikut :tujuan
Menyelenggarakan
(5)
Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan latihan
Study
(4) (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do
81
Gambar 1
Keempat tahapan siklus PDSA:

Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Study : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang
terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi
masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan siklus
P-D-S-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-S-A Cycle)
Perubahan apa yang dapat kita buat yang akan menghasilkan perbaikan?
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari literatur
ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil perubahan yang
paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDSA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan secara
bersamaan (gambar 3).
82
Gambar 2
Gambar 3
Pen
gendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-S-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik .Pelaksanaan PDSA dengan enam langkah P-D-S-A yang terdapat dalam gambar 3 di
atas dapat dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden → Plan

Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden
didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan →Plan

Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
83
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Study

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan
merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.
Konsep P-D-S-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai diperlukan
partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak
adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan
berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut yang dipentingkan
bukan hanya insiden yang akan dicapai, melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai
insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan
dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan
adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses
pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan
84
proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan
manajemen, sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari
kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN
A. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pencatatan dan pelaporan program PMKP dilaksanakan setiap akhir kegiatan dan tiap bulan,
pelaporan kegiatan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit secara periodik tiap bulan
melalui pelaporan Realisasi program kerja Peningkatan Mutu.
2. Pencatatan Indikator mutu, sensus harian dilakukan oleh unit masing-masing.
Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator area klinis, indikator
area manajemen, indikator area sasaran keselamatan pasien, dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu untuk direkap.
3. Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien :
Setiap terjadi insiden keselamatan pasien unit kerja langsung membuat laporan insiden
untuk dilaporkan kepada Komite PMKP, kemudian dilakukan koordinasi oleh Komite
PMKP dan dilakukan pembahasan dengan Sub Komite Keselamatan Pasien dan Sub Komite
Manajemen Risiko.
B. Pelaporan Program Kerja PMKP

No Kegiatan Pelaporan kepada : Keterangan
Ketua Komite PMKP Direktur
85
1 Indikator Tiap bulan maksimal Tiap bulan Melalui laporan

Mutu tanggal 5 bulan berikutnya realisasi pencapaian
program kerja
Peningkatan Mutu
2 Program Tiap selesai pelaksanaan Tiap selesai Melalui laporan
Patient Safety program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program kerja
Peningkatan Mutu
Manajemen Tiap minggu Tiap minggu Tiap minggu dilakukan
Resiko Klinik pembahasan laporan
insiden bersama Tim
PM, Tim KPRS dan
manajemen
Root Cause Tiap selesai pembahasan Tiap selesai Tiap selesai
Analysis dan pembahasan pembahasan RCA
FMEA dibuat laporan
3 Indikator Tiap bulan Tiap bulan Laporan realisasi
Klinik pencapaian target
Pelayanan indikator melalui email
Medis
4 Audit Klinis Tiap selesai pelaksanaan Tiap selesai Melalui laporan
Pelayanan audit pelaksanaan audit realisasi audit klinis
Medis
5 Clinical Tiap selesai pelaksanaan Tiap selesai Melalui laporan
Pathway program pelaksanaan realisasi pencapaian
program program kerja
Peningkatan Mutu
Pendidikan & Tiap selesai pelaksanaan Tiap selesai Melalui laporan
6 Pelatihan program pelaksanaan realisasi pencapa ian
PMKP program program kerja
Peningkatan Mutu
7 Quality Tiap selesai pembahasan Tiap selesai Melalui laporan
Champion satu masalah pembahasan satu kegiatan Peningkatan
masalah Mutu dan bila perlu
presentasi
8 Pencegahan Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan
dan kegiatan Peningkatan
pengendalian Mutu
infeksi
9 Akreditasi RS Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan
kegiatan Peningkatan
Mutu
10 Monitoring Tiap bulan Tiap bulan Melalui laporan
Implementasi kegiatan Peningkatan
ISO 9001 Mutu
Pelaporan :
1. Laporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan insiden dilaporkan kepada
Komite PMKP.
2. Laporan bulanan oleh unit tentang pencapaian pemantauan indikator klinis, indikator
manajemen, indikator sasaran keselamatan pasien, untuk direkap.
3. Laporan bulanan untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien oleh Komite PMKP.
86
4. Laporan tahunan evaluasi pelaksanaan program PMKP oleh Komite PMKP untuk
dilaporkan kepada pimpinan rumah sakit dan pemilik rumah sakit.
BAB X
MONITORING DAN EVALUASI
A. Monitoring
Monitoring program PMKP oleh pimpinan melalui pertemuan Komite PMKP dengan
pimpinan rumah sakit secara rutin dan beberapa kegiatan melalui Audit internal RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo.
B. Evaluasi Kegiatan
Evaluasi dilaksanakan setiap akhir bulan untuk ditindaklanjuti sesuai masalah / kendala
yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang sudah ditetapkan, maka pimpinan
(Ketua Komite PMKP) mengambil tindakan yang diperlukan, termasuk di dalamnya
melakukan perubahan terhadap program ataupun proses / SPO yang ada saat ini.
C. Dokumen Bukti
Laporan pelaksanaan program PMKP :
1. Laporan pelaksanaan pemantauan indikator klinik
2. Laporan hasil audit klinik
3. Laporan RCA
4. Laporan pelaksanaan pelatihan – pelatihan internal
87
5. Laporan kegiatan Tim PPI

6. Laporan pemantauaan indikator mutu pelayanan rumah sakit
7. Laporan realisasi pencapaian program peningkatan mutu
BAB XI
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini kami susun agar dapat
digunakan sebagai acuan dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi
program upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS PKU Muhammadiyah
Sukoharjo . Namun demikian upaya-upaya ini akan lebih berhasil jika didukung oleh
pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari seluruh unit kerja di RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu meridhloi semua upaya-
upaya yang kita kerjakan.
88

Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

RS PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

KESATU : Memberlakukan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

D. Sejarah Singkat RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

E. KONDISI SAAT INI

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Sukoharjo telah melakukan penambahan

a. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

Jenis-jenis pelayanan kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah sebagai

13. Pelayanan Kerohanian

2. Meningkatkan pelayanan kesehatan yang terjangkau bagi masyarakat dan peduli

A. Tugas Pokok dan Fungsi Rumah Sakit

B. Tugas Pokok , Fungsi, dan Tata Kerja

9) Melaksanakan pembinaan dan penilaian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan

2. Kepala Bagian Tata Usaha

10) Melaksanakan pembinaan dan penilaian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan

3. Kepala Subbagian Kepegawaian

18) Menyelenggarakan dan mengelola call center dengan koordinasi, menyiapkan

4. Kepala Subbagian Keuangan

9) Mengelola belanja rumah sakit dengan membuat Surat Perintah Pembayaran

5. Kepala Subbagian Umum

6. Bidang Bina Program

7. Kepala Seksi Perencanaan, Monitoring dan Evaluasi

1) Menyusun konsep rencana program kerja dan kegiatan Seksi Perencanaan,

8. Kepala Seksi Rekam Medik

9) Menyampaikan laporan hasil pengolahan data rekam medis untuk digunakan

9. Bidang Pelayanan dan Penunjang

8) Melaksanakan pembinaan dan penilaian Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan

10. Kepala Seksi Pelayanan Rawat Inap Dan Rawat Jalan

RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo telah memenuhi standar pelayanan

11. Kepala Seksi Penunjang Medik dan Non Medik

pelayanan medis dan menjaga mutu pelayanan kesehatan di RS PKU

12. Bidang Keperawatan

13. Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan

5) Melaksanakan koordinasi dengan unit terkait berkaitan dengan bidang tugas

14. Kepala Seksi Etika Dan Asuhan Keperawatan

11) Menyelesaikan kasus etika keperawatan di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

2. Definisi Mutu RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

5. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome

RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang

Pengukuran mutu medis di RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo sudah diawali

6. Prinsip dasar upaya peningkatan mutu rumah sakit

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu maka harus memperhatikan prinsip

a. Definisi Kejadian Sentinel adalah :

b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah :

c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah :

d. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah :

e. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah :

- Jarak antar bed terlalu dekat

3. Kesalahan Medis (Medical errors)

4. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Gambar Alur Pelaporan Insiden RS PKU Muhammadiyah Sukoharjo

5. Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis)

6. Manajemen Risiko (Risk Management)

RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

RISK GRADING MATRIX

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas