PENGELOLAAN PELAPORAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

/ PMKP /I /2017
RS PKU
MUHAMMADIYAH
SUKOHARJO
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur RS PKU MUHAMMADIYAH
PROSEDUR SUKOHARJO

OPERASIONA
L
Machmud Surjanto
NBM.10947636
1. Laporan Insiden RS (Internal) : Pelaporan secara tertulis
setiap kejadian yang tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian nyaris cedera (KNC) yang menimpa pasien
atau kejadian lain yang menimpa keluarga pengunjung,
maupun karyawan yang terjadi di RS.
2. Keselamatan pasien : Bebas dari bahaya atau Risiko
(hazard).
3. Hazard/bahaya : Suatu “keadaan, perubahan atau
tindakan” yang dapat meningkatkan Risiko pada
pasien. Keadaan adalah semua factor yang
berhubungan atau mempengaruhi suatu “peristiwa
keselamatan pasien/patient safety event, agent atau
personal. Sedangkan Agent adalah substansi, objek atau
system yang menyebabkan perubahan.
4. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian
Pengertian atau situasi yang dapat menyebabkan berpotensi
mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi.
5. KTD (kejadian tidak diharapkan) : Suatu kejadian yang
tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan
bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
6. Kejadian Sentinel” (sentinel event) adalah suatu KTD
yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius,
biasanya dipake untuk kejadian yang sangat tidak
diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada
bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “Sentinel” terkait
dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya amputasi
pada kaki yang salah).
 PENGELOLAAN PELAPORAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU
/ PMKP /I /2017
MUHAMMADIYAH
SUKOHARJO

7. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu

proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden
diidentifikasikan dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
Pengertian
8. Analisis akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) : Suatu
proses berulang yang sistematik dimana factor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasikan
dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya.
Pertanyaan “kenapa” harus ditanyakan hingga tim
investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
1. KTD dikelola secara terstruktur sehingga menjadi
pembelajaran bagi setiap tenaga RS PKU
Muhammadiyah Sukoharjo.
Tujuan
2. Menurunnya insiden keselamatan pasien (KTD dan
KNC) dan meningkatnya mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
Kebijakan Surat Keputusan Direktur.............
1. Tentukan bentuk investigasi sesuai dengan dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut :
a. Grade biru : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksimal 1 minggu.
b. Grade hijau : Investigasi sederhana oleh atasan
langsung, waktu maksima 2 minggu.
Prosedur c. Grade kuning : Investigasi komprehensif/analisis
akar masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu
maksimal 45 hari.
d. Grade merah : Investigasi komprehensif/analisis akar
masalah/RCA oleh tim KP di RS, waktu maksimal
45 hari.
 PENGELOLAAN PELAPORAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RS PKU
/ PMKP / I /2017
MUHAMMADIYAH
SUKOHARJO
2. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan
hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan ke tim
KP di RS.
3. Tim KP di RS akan menganalisis kembali hasil
investigasi dan laporan insiden untuk menentukan
apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan regarding.
4. Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan
melakukan analisis akar masalah/Root Cause Analysis
(RCA).
5. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan

Prosedur membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan

serta “Pembelajaran” berupa : Petunjuk/”Safety alert”
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
6. Hasil RCA rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan
kepada Direktur Rumah Sakit
7. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran”
diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait.
8. Unit kerja membuat analisa dan tren kejadian di satuan
kerjanya masingmasing
9. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.
10. Catatan; Laporan IKP jangan disimpan di dokumen
Rekam medis, jangan di foto copy, hanya disimpan di
Tim Keselamatan Pasien.
1. Sub Komite Keselamatan Pasien
Unit Terkait 2. Semua Unit Kerja di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Sukoharjo.