DINAS KESEHATAN ANGKATAN UDARA

RSAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA

CLINICAL PATHWAYS No. RM :

BEDAH UMUM Nama : L/P
APENDISITIS AKUT Tgl Lahir : Umur : Th
Berat Badan : Kg
Tinggi Badan : Cm
Diagnosis Awal : Apendisitis Akut Kode ICD 10 : K35.9 Rencana Rawat : 5 Hari
Aktivitas Pelayanan R. Rawat Tgl/Jam Tgl/Jam Lama Rawat
Kelas 2 Tarif/Hari (Rp) Biaya
Masuk Keluar Hari
(Rp)
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit…. Hari Sakit…. Hari Sakit…. Hari Sakit…. Hari Sakit….
Diagnosis
Penyakit Utama : APENDISITIS AKUT
Penyakit Penyerta :
- ……….………….
- ……….………….
Komplikasi :
- ……….………….
- ……….………….
Asesmen Klinis :
- Pemeriksaan Dokter : + + + + +
- Konsultasi :
- Anestesi +
- …………………
- …………………
Pemeriksaan
Penunjang :
- Darah Rutin +
- Urin Rutin +
- BT & CT +
- PPTest +/-
- Ureum +/-
- Kreatinin +/-
- GOT +/-
- GPT +/-
- X-Ray Thorak +/-
- EKG +/-
- …………………..
Tindakan :
- Pemasangan IVFD +
- Cukur +/-
- Pemasangan FC +/-
- Aff IVFD - - +/- +/- +/-
- Aff Kateter + +/- +/- +/- +/-
- Op Apendektomi +/- +/- +/- +/- +/-
- Perawatan Luka +/- +/- +/- +/- +/-
Obat-Obatan
- RL & D5 +/- +/- +/- +/- +/-
- Antibiotika Inj +/- +/- +/- +/- +/-
1/10/2016 DRM. PNJ 62a
 - Analgetika Inj +/- +/- +/- +/- +/-
- Ranitidin 2x1 amp +/- +/- +/- +/- +/-
- Antibiotika po +/- +/- +/- +/- +/-
- Analgetika po +/- +/- +/- +/- +/-
- …………………..
Pembiusan Umum Gas
- Halotan
- Isofluran
- …………………..
Pembiusan Umum
Injeksi
- …………………..
- …………………..
- …………………..
Pembiusan Reg/Lokal
- …………………..
- …………………..
- …………………..
Nutrisi
- ……… kkal/hari
- Protein ……… mg
- Bentuk
Aktifitas
- Miring Kanan / Kiri +/- +/- +/- +/- +/-
- Duduk +/- +/- +/- +/- +/-
- Turun Tempat Tidur +/- +/- +/- +/- +/-
- Jalan +/- +/- +/- +/- +/-
Hasil (outcome)
- Nyeri +/- +/- +/- +/- +/-
- …………………..
- …………………..
Pendidikan / Rencana
Pemulangan
- Cara Perawatan Luka +/- +/- +/- +/- +/-
- Jadwal Kontrol - - +/- +/- +/-
Varians :
Jumlah Biaya
Perawat : …………………. Diagnosis Akhir : Kode ICD 10 Jenis Tindakan Kode ICD 9-CM
DPJP : ……………………. - Utama : APENDISITIS AKUT K35.9 - Visite dokter
DPJP Operasi : ………….. - Penyerta : - Pemasangan infus
DPJP Anestesi : …………. - Pemasangan kateter
- Injeksi
- Aff kateter
Verifikator : ………………. - Komplikasi : - Perawatan luka
- Konsul anastesi
- Pemeriksaan dokter
- ECG
- X-Ray Thorax
- Lab
- Operasi Apendektomi
Catatan :
- Antibiotika inj : Ceftriaxone 1 x 1 gr atau cefotaxim 2 x 1 gr
- Analgetika inj : Ketororac 2 x30 mg atau Pronalges Supp 2 x 1 Sup
- Antibiotika po : Ciprofloxacin 2 x 500 mg atau Cefadroksil 2 x 500 mg atau Amoksisilin 3 x 500 mg
- Analgetika po : Asam Mefenamat 3 x 500 mg atau Paracetamol 3 x 500 mg
1/10/2016 DRM. PNJ 62b