Form Survey Harrasment & Abusment.

(Pelecehan dan Kekerasan)

Dalam rangka penelitian perusahaan tentang pelecahan seksual dan kekerasan, maka
mohon kesediaan karyawan meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner.
Agar penelitian ini valid, maka anda perlu menjawab seluruh pertanyaan di bawah ini
dengan jujur berdasarkan jawaban yang ada. Seluruh pertanyaan dibawah ini harap dibaca
dengan teliti sebelum menentukan pilihan jawabannya. Untuk perhatian dan kesediaan anda
meluangkan waktu, perusahaan mengucapkan terima kasih.

Identitas Responden
Nama :
Deepartemen :
Usia :
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/D1/D3/S1/S2 (Lingkari)

Keterangan:
SS = Sangat Sering
S = Sering
P = Pernah
TP = Tidak Pernah
Beri tanda √ pada jawaban yang anda anggap paling benar!

No Soal Survey Harrasment dan Abusment SS S P TP

Pelecehan dan kekerasan secara fisik.
1 Apakah anda pernah mendapat perlakuan seperti sentuhan
yang tidak diinginkan dan mengarah ke perbuatan seksual,
seperti mencium dari rekan kerja?
2 Apakah anda pernah mendapat perlakuan seperti sentuhan
yang tidak diinginkan dan mengarah ke perbuatan seksual,
seperti menepuk / merangkul bahu dari rekan kerja?
3 Apakah anda pernah mendapat perlakuan seperti sentuhan
yang tidak diinginkan dan mengarah ke perbuatan seksual,
seperti mencubit bagian tertentu?
4 Apakah anda pernah mendapat perlakuan yang tidak
diinginkan dan mengarah ke perbuatan seksual, seperti
melirik dan menatap penuh nafsu?
5 Apakah anda pernah mendapat perlakukan kekerasan secara
fisik seperti tamparan, tendangan atau pukulan?
Pelecehan Isyarat

6 Apakah anda pernah mendapat perlakuan dari bahasa tubuh

atau gerakan tubuh yang mengarah pada orientasi seksual
seperti kerlingan mata yang berulang - ulang?
7 Apakah anda pernah mendapat perlakuan dari bahasa tubuh
atau gerakan tubuh yang mengarah pada orientasi seksual
seperti isyarat dengan jari?
8 Apakah anda pernah mendapat perlakuan dari bahasa tubuh
atau gerakan tubuh yang mengarah pada orientasi seksual
seperti menjilat bibir?
 Pelecehan dan Kekerasan Tertulis atau Gambar.
9 Apakah anda pernah mendapat kiriman dari rekan kerja
berupa gambar atau video yang memuat konten pornografi?
10 Apakah rekan kerja anda pernah memperlihatkan tampilan
yang memuat konten pornografi berupa gambar, screensaver
atau video melalui smartphone atau media lain di tempat
kerja?
11 Apakah anda pernah mendapat kiriman kata-kata kasar dan
mengandung unsur pelecehan dari rekan kerja melalui
sosisal media atau SMS?
12 Apakah anda pernah mendapat kiriman melalui media apapun
(Email, WA, FB SMS, dll) berupa kata – kata kasar atau
penghinaan dari rekan kerja anda?
Pelecehan & Kekerasan Psikologis (emosional).
13 Apakah anda pernah mendapat permintaan dan ajakan kencan
yang terus menerus dan tidak diinginkan dari rekan kerja anda?
14 Apakah anda pernah mendapat penghinaan atau celaan
perkataan yang bersifat seksual dari rekan kerja anda?
15 Apakah anda pernah menerima kata-kata yang tidak bisa
diterima dan sugestif, lelucon, komentar kasar dari ucapan
lisan yang disengaja dari rekan kerja anda?
16 Apakah anda pernah mendapat kekerasan berupa penghinaan
terhadap perbedaan suku agama atau ras dari rekan kerja
secara lisan?

Soal Isian! (Jawab sesuai yang anda alami)

Apakah anda pernah mengalami kekerasan / pelecehan selama bekerja
disini, baik dari rekan kerja atau atasan anda?

Sragen, ………….…20…
Tanda Tangan Karyawan

( )