Modul Praktikum Lab Terpadu II

1
MODUL PRAKTIKUM
KETERAMPILAN
LABORATORIUM TERPADU II
DISUSUN OLEH:
TEAM LABORATORIUM TERPADU
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

INDONESIA MAJU
2
KATA PENGANTAR
Program Studi Ilmu Keperawatan STIKIM INDONESIA MAJU

merupakan program pendidikan keperawatan yang menyelenggarakan
pendidikan keperawatan langsung dilahan praktik pada salah satu tahapan
pendidikannya. Mahasiswa pada tahap pendidikan ini diberi pengalaman
belajar yang dapat mengembangkan keterampilan teknikal dan pemecahan
masalah, keterampilan intelektual, dan keterampilan interpersonalnya.
Lulusannya adalah perawat profesional dan islami yang mampu memberikan
pelayanan keperawatan berdasarkan ilmu pengetahuan dan teknologi
keperawatan, serta menggunakan metodologi keperawatan berlandaskan
etika keperawatan.
Kegiatan di lahan praktik memberi kesempatan kepada mahasiswa
untuk mampu menerapkan asuhan keperawatan yang dipelajari pada tahap
pendidikan sebelumnya dengan sikap dan keterampilan profesional.
Profesionalitas praktik keperawatan ditumbuhkan dan dibina melalui
pemberian pengalaman dalam pengambilan keputusan klinik, yang
merupakan penerapan secara terintegrasi kemampuan penalaran saintifik dan
penalaran etik (Husin, 1992). Untuk itu perlu disiapkan panduan
pembelajaran klinik bagi mahasiswa dan juga bagi dosen pembimbing klinik
dan preseptor sehingga asuhan keperawatan yang menitikberatkan pada
kualitas melalui terciptanya suatu lingkungan belajar yang sarat dengan
model peran (role model) dapat diwujudkan. Semoga bermanfaat bagi
kemajuan kita bersama tetapi kami menyadari masih banyak kekurangan
sehingga kritik dan saran yang membangun sangat kami harapkan.
Jakarta, 09 Mei 2014
( TEM KMB)
3
DAFTAR ISI
Halaman Judul I
Lembar Pengesahan II
Kata Pengantar III
Daftar Isi IV
Bab I Pendahuluan V
Kompetensi Dasar VI
Form Penilaian
1. Pemeriksaan Fisik Sistem Pernapasan 9
2. Pengisapan Lendir Trakeostomi 11
3. Melakukan Inhalasi Nebulezer 14
4. Perawatan WSD 16
5. Pemeriksaan Sistem Pencernaan 19
6. Perawatan Balutan Trakeostomi 22
7. Perekaman EKG 25
8. Asisten Pemantauan CVC dan Pemantauan CVP 28
9. Pengambilan Bahan Pemeriksaan Sensitifitas
Kateter CVP 32
10. Anamese Riwayat Asma 34
11. Anamese Riwayat DM 36
12. Pemeriksaan Jantung 38
13. Perawatan Colostomi 40
14. Pengangkatan Tampon
Pos OP Hemoroidektomi 43
15. Perawatan Luka Operasi 46
16. Perawatan Pos Operasi Katarak 48
17. Perawatan Luka Bakar 50
18. Perawatan Ulkus DM 53
19. Irigasi Mata 55
4
20. Pemeriksaan JVP 57

21. Pemeriksaan Pendengaran (RINNE) 59
22. Mengajarkan Batuk Efektif 61
23. Pemberian obat tetes/salep mata 63
24. Perawatan Dekubitus 66
25. Pemeriksaan fisik integumen 69
26. Pemeriksaan telinga 72
27. Pemerksaan pendengaran 75
28. Pemeriksaan visus 79
29. Pemeriksaan buta warna 82
30. Postural drainase 84
31. Pengisapan lender 87
32. Penilaian Balance Cairan 89
33. Pengukuran CVP 91
34. Pemeriksaan fisik system perkemihan 95
35. Pemeriksaan fisik musculoskeletal 99
36. Kegel exercise (Latihan Dasar Panggul) 103
37. Bleder training 106
38. Pemeriksaan GCS 109
39. Pemeriksaan fisik persarafan 111
40. Pemeriksaan saraf cranial 115
41. Perawatan luka kraniotomi 122
42. Injeksi insulin 125
43. Pemasangan dan perawatan traksi 128
44. Pemasangan dan perawatan gips 127
45. Pemakaian alat pelindung diri 131
46. Fisioterapi dada 135
47. Pemeriksaan fisik indra 138
48. Pengkajian sistim imun 143
5
49. Pengkajian umum 146

50. Pemasangan SPALK 148
51. Pelepasan Drain/UP Selang Drain 150
6
BAB I
PENDAHULUAN
Ilmu pengetahuan selalu mengalami perkembangan yang terus

menerus tanpa bisa dicegah. Hal itu untuk mengikuti sejarah
peradaban manusia dan untuk memenuhi kebutuhan manusia yang
semakin menginginkan berbagai kemudahan, kenyamanan, efektif dan
efisien. Begitu juga ilmu keperawatan juga mengalami perkembangan
terus menerus demi mencapai standar mutu pelayanan kepada pasien
yang bermutu. Selain itu juga terus membenahi diri memperbaiki hal-
hal yang masih dirasa kurang dalam rangka memenuhi standar mutu
pelayanan. Paradigma itulah yang sekarang dilakukan oleh semua
bidang. Tidak ada kata lain selain perbaikan dan perbaikan.
Departemen ini pun tidak mau ketinggalan terus menerus
memperbaiki mutu peleyanan. Salah satunya perbaikan standar
kompetensi ketrampilan keperawatan medical bedah untuk
menyiapkan peserta didik yang bermutu islami dan mampu bersaing di
era global. Untuk itulah departemen ini juga menyiapkan bagaimana
peserta didik dapat memberikan pelayanan tindakan keperawatan yang
bermutu dan islami. Di sisni dijelaskan target kompetensi, batas
minimal kompetensi yang harus dicapai oleh setiap mahasiswa dan
bagai mana cara melakukan atau mencapai dijelaskan secara lebih
detail dalam instruksi kerja kompetensi ketrampilan keperawatan
medical bedah.
A. Deskripsi Mata Kuliah:
Mata Kuliah ini menguraikan tentang konsep Keperawatan

Medikal Bedah yang meliputi kebutuhan bio, psiko, sosio, spiritual
7
termasuk kebutuhan personal hygiene, psikososial, sexual dan

spiritual. Penerapan proses keperawatan dilaksanakan berdasarkan
pemenuhan kebutuhan manusia. Aktivitas belajar meliputi kuliah,
diskusi, penugasan, demonstrasi dan simulasi di kelas dan praktikum
di laboratorium institusi dan praktek di lahan klinik
B. Standar Kompetensi :
Mahasiswa memiliki perilaku yang mampu
mengimplementasikan teori, konsep dan prinsip-prinsip pemenuhan
kebutuhan personal hygiene, psikososial, sexual dan spiritual.meliputi
kebutuhan bio, psiko, sosio spiritual dalam proses keperawatan
sebagai metoda pemecahan masalah dalam keperawatan.
C. Kompetensi Dasar/ Minimal

Adalah batas minimal kompetensi Keperawatan Medikal Bedah
yang harus dimiliki oleh setiap mahasiswa. Dalam pencapaian standar
kompetensi minimal bagi mahasiswa harus mencapai 80 % dari target
kompetensi yang ada. Sehingga diharapkan mahasiswa dapat
mengaplikasikan konsep teori dengan praktek di lahan klinik, sehingga
akan menjadi lulusan yang unggul, kompetitif, islami dan mampu
bersaing diera global
D. Metode Pencapaian Target Kompetensi

Adalah strategi pencapaian target kompetensi dimana
mahasiswa dan dosen akan mempunyai satu langkah bersama-sama
sehingga tujuan pembelajaran yang menjadi target kompetensi akan
tercapai. Sebelum mahasiswa berusaha mencapai target secara mandiri
tentunya mahasiswa belajar aktif dengan mengikuti perkuliahan/ mini
lecture atau tutorial baik konsep teori, demonstrasi skill laboratorium
8
dan belajar mandiri dilaboratorium. Untuk sampai pada titik dimana

mahasiswa dapat mencapai target kompetensi mahasiswa harus
minimal belajar mandiri sebanyak 3 x untuk setiap target
9
BAB II
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM

PERNAFASAN
Nomer dokumen Nomer revisi Halaman
IK-UPT-KES- 001 1 dari 2
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Pemeriksaan fisik untuk mendapatkan data

pengkajian system penapasan
TUJUAN Mendapatkan data pengkajian sistem pernapasan
KEBIJAKAN Pasien dengan masalah sistim pernapasan
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Stetoskop
2. Metline
3. Alat tulis
PROSEDUR A. Tahap Pre Interaksi
1. Melakukan verivikasi data
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2. Menjalaskan tujuan dan prosedur tindakan
pada keluarga/klien
3. Menayakan kesiapann klien sebelum
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
2. Menjaga privasi klien
3. Mengatur posisi supinasi
10
4. Membebaskan daerah thorak

5. Menanyakan persetujuan / kesiapan klien.
7. Mengatur posisi klien
8. Melakukan inspeksi untuk melihat
kesimetrisan semua area dada ( semua area
dada terlihat)
9. Melakukan palpasi dada
10.Memeriksa pengembangan paru
11.Memeriksa taktil fremitus
12.Melakukan perkusi dengan membandingkan
kanan dan kiri.
13. Melakukan auskultasi pada 12 titik dengan
memperhatikan pernafasan klien.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
2. Melakukan evaluasi tindakan
3. Membaca tahmid dan berpamitan pada klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
UNIT TERKAIT 1. SI Keperawatan
2. DIII Keperawatan
11
PENGISAPAN LENDIR TRAKEOSTOMI

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Penghisapan lendir pada pasien yang terpasang

trakeostomi
TUJUAN 1. Memintas suatu obstruksi jalan nafas atas
2. Mencegah iritasi jaringan sekitar luka
3. Membuang sekresi trakhebronkhial
4. Memungkinkan penggunaan ventilasi mekanis
jangka panjang
5. Mencegah aspirasi sekresi oral/ lambung pada
pasien tidak sadar atau paralise
KEBIJAKAN 1. Pasien terpasang trakeostomi
2. Pasien dengan obtruksi jalan napas
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Kateter pengisap
2. Masker
3. Sarung tangan
4. Goggles (kaca mata) untuk pelindung mata
5. Spuit 5-10 ml 1
6. Normal salin steril
7. Kom besar 1
8. Mesin suction
9. Ventilasi Bag yang dihubungkan dg sumber
oksigen
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
12

pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca bacaan tasmiyah
4. Isi kom dengan normal salin
5. Gunakan masker
6. Hidupkan mesin suction (tekanan maks 120
mmHg)
7. Aliran oksigen yang tinggi sampai 5 liter
8. Kenakan sarung tangan pd tangan dominan
9. Ambil kateter pengisap dg tangan yg
mengenakan sarung tangan dan hubungkan
ke pengisap
10.Masukkan selang kateter sejauh mungkin
tanpa memberikan isapan, utk menstimulasi
reflek batuk
11.Beri isapan sambil menarik kateter, memutar
kateter dengan perlahan 360 derajat (10-15
detik krn pasien dapat hipoksia)
12.Reoksigenasikan dan inflasikan paru pasien
selama beberapa kali nafas
13.Masukkan 3-5 ml normal salin ke jalan nafas
hanya jika refleks batuk tertekan
14.Bilas kateter dg normal salin antara tindakan
pengisapan
15.Ulangi 4 langkah sebelumnya sampai jalan
nafas bersih
16.Hisap kavitas orofaring setelah
menyelesaikan pengisapan trakeal
17.Bilas selang pengisap
18.Melepas sarung tangan
19.Buang kateter, sarung tangan ke dalam
tempat pembuangan kotor
13
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
3. Membaca tasmiyah dan merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
14
MELAKUKAN INHALASI NEBULEZER

KMB/00/002/002
PENGERTIAN
Pemberian inhalasi uap dengan obat/tanpa obat
menggunakan nebulator
TUJUAN
1. Mengencerkan sekret agar mudah dikeluarkan
2. Melonggarkan jalan nafas
KEBIJAKAN 1. Pasien dengan masalah system pernapasan
2. Pasien dengan asma
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Set nebulizer
2. Obat bronkodilator (ventolin dan flexotide)
3. Masker
4. Bak instrument 1
5. Bengkok 1 buah
6. Tissue
7. Spuit 5 cc
8. Aquades
9. Tissue
PROSEDUR A. Tahap PraInteraksi
1. Mengecek program terapi
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C. Tahap Kerja
2. Menjaga privacy pasien
15
3. Mengatur pasien dalam posisi duduk

4. Menggunakan masker
5. Menempatkan meja/troly di depan pasien
yang berisi set nebulizer
6. Memastikan alat dapat berfungsi dengan
baik
7. Memasukkan obat sesuai dosis
8. Memasang masker nebulizer pada pasien
9. Menghidupkan nebulizer dan meminta
pasien nafas dalam sampai obat habis
10. Bersihkan mulut dan hidung dengan tissue
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan pasien
2. Membaca tahmid
4. Berpamitan dengan pasien/keluarga
5. Membereskan alat
6. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
16
PERAWATAN WSD
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Perawatan luka dan penggantian botol/pada pasien

pos op pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
TUJUAN 1. Membuang cairan atau gas dari ruang pleura
atau rongga thoraks dan mediastinal
2. Memungkinkan reekspansi paru dan
memulihkan fungsi kardiopulmonal setelah
pembedahan, trauma atau kondisi medis dengan
menetapkan tekanan negatif dalam rongga
pleura
3. Mencegah infeksi
1. Pasien dengan terpasang WSD
KEBIJAKAN
(pnomotorak, efusi pleura, edema paru,
hemathorak)
Perawat
PETUGAS
Set Steril
PERALATAN
1. Kasa secukupnya
2. Bak intrumen 1
3. Lidi kapas secukupnya
4. Kasa secukupnya
5. Klem arteri lurus 1
6. Pinset anatomis 2
7. Pinset cirurgis 1
8. Kom kecil 3
9. Sarung tangan steril
Set ON Steril
1. Bengkok 2
2. Masker
3. Betadin
4. Alcohol
17
5. Na Cl
6. Plaster
7. Gunting plester
8. Perlak pengalas
PROSEDUR A. Fase Pra Interaksi
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Fase Orientasi
1. Memberikan salam dan sapa nama pasien
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pelaksanaan
3. Menanyakan persetujuan/kesiapan pasien
C. Fase Kerja
1. Membaca bacaan tasmiah
3. Memakai masker
4. Mengatur posisi semifowler
Lakukan perawatan luka

5. Pasang perlak pengalas
6. Buka bak istrumen
7. Pakai sarung tangan
8. Buka plater dengan pinset cirurgis
9. Buka balutan tiap lapis
10.Lakukan penekanan/ dep pada luka
11.Bersihkan luka dengan kasa basah NaCl
12.Oleskan betadin pada sekitar luka
13.Tutup luka dengan kasa
14.Tutup dengan plaster
Penggantian Botol WSD

15. Lakukan klem pada slang WSD/Menyuruh
klien tahan napas
18
16.Buka wadah salin atau air

17.Buka sistem drainase dan posisikan tegak
18. Isi ruang waterseal atau botol dg sistem
drainase sampai setinggi 2 cm
19. Minta klien untuk bernafas dalam,
menahannya dan mengejankan sedikit sambil
mengganti dg cepat
20. Sambungkan corong pada slang atau lubang
ke ruang control pengisap atau botol
21. Tuang cairan ke dalam lubang control
pengisap sampai menyentuh penanda garis
pada botol-biasanya sampai setinggi 20 cm
tekanan air
22. Hubungkan sistem drainase ke slang dada
dan sumber pengisap, jika pengisap
diindikasikan
23. Sesuaikan regulator aliran pengisap sampai
terlihat gelembung tenang pada ruang kontrol
pengisap
24.Buka sarung tangan
C. Fase Terminasi
1. Merapikan klien
3. Observasi ruang waterseal jika terdapat
gelembung
4. Bila drainase lambat/ berhenti, kolaborasikan
dg dokter
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
7. Berpamitan
8. Mencatat dalam dokumentasi keperawatan
UNIT 1. SI Keperawatan
TERKAIT 2. DIII Keperawatan
19
PEMERIKSAAN FISIK SISTEM

PENCERNAAN
KMB/00/002/00
2
PENGERTIAN Pemeriksaan daerah abdomen dengan pasien untuk

mendapatkan data pengkajian
TUJUAN Mendapatkan data pengkajian
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan system pencernaan
PETUGAS Perawat
2. Metline
3. Alat tulis
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Menjelaskan tujuan tindakan dan menjelaskan
langkah prosedur
3. Menanyakan kesiapan kllien
B. Fase Kerja
4. Membebaskan daerah abdoment
5. Melakukan inspeksi bentuk abdomen, kulit
dinding perut, dan gerakan dinding perut saat
bernafas
6. Melakukan auskultasi 4 kuadran
7. Melakukan palpasi dengan mengalihkan
perhatian pasien
20
8. Mengkaji Nyeri tekan dan nyeri pantulan

dengan melakukan palpasi secara perlahan-
lahan dan dengan lemah-lembut ditekankan
menggunakan tangan dalam –dalam ke dalam
abdomen dan kemudian secara tiba-tiba
dilepaskan.
9. Palpasi yang dilakukan di daerah
hipokondrium kanan dengan metakkan tangan
kiri anda pada iga kanan bawah dan
arahkanlah jari-jari tangan kanan anda ke arah
bahu kanan, dan lakukanlah penekanan.
Mintalah pasien untuk menarik nafas dalam.
Tepi hati akan terasa menyentuh ujung jari
tangan anda ketika ia turun pada waktu
inspirasi
10. Palpasi 10 cm di bawah pinggir iga pada
hipokondrium
11. Lukiskan posisi tepi hati dan limpa dalam cm
di bawah tepi iga pada garis mid-klavikular.
Raba tepi hati untuk menentukan konsistensi,
nyeri tekan dan pulsasi
12. Palpasi dalam pada epigastrium
13. Hipokondrium kiri mengandung fundus
lambung, limpa dan ginjal kiri.
14. Daerah umbilicus dengan jari tangan anda
menekan ke dalam pusat.
15. Daerah iliaka kanan mengandung titik Mc
Burney kira-kira di pertengahan antara
umbilikus dengan spina iliaka anterior
superior
16. Palpasi dengan teliti seluruh abdomen dari
masa
17. Palpasi adanya spasme pada otot-otot
abdomen.
18. Melakukan perkusi pada batas-batas organ,
pekak alih, pekak tetap dan timpani
19. Perkusi pekak limpa pada sela iga kesembilan
21
dan kesebelas, di garis aksila anterior saat

pasien nafas dalam
20. Lakukan pengkajian shifting dullness dengan
perkusi di garis tengah dan bergeraklah ke
kedua pinggang. Tandailah dengan pena anda
tempat di mana resonansi berubah menjadi
pekak. Gulingkanlah tubuh pasien ke salah
satu sisi dan ulangilah prosedur itu pada sisi
yang lebih rendah.
21. Melakukan pemeriksaan turgor kulit
22. Mengukur lingkar perut
C. Fase Terminasi
1. Merapikan klien
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
5. Berpamitan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
22
PERAWATAN BALUTAN TRAKEOSTOMI

KMB/00/002/002
PENGERTIAN Perawatan luka pada lubang yang dibuat dalam

trakea, dapat menetap atau sementara
TUJUAN 1. Mencegah iritasi jaringan sekitar luka
2. Mencegah Infeksi
3. Memintas suatu obstruksi jalan nafas atas
4. Mencegah iritasi jaringan sekitar luka
5. Membuang sekresi trakhebronkhial
6. Memungkinkan penggunaan ventilasi mekanis
jangka panjang
7. Mencegah aspirasi sekresi oral/ lambung pada
pasien tidak sadar atau paralise
8. Mengganti selang endotrakeal
KEBIJAKAN Pasien Post OP Trakeostomi
PETUGAS Perawat
PERALATAN Set Seril
1. Bak Intrumen
2. Korentang 1
4. Pinset sirurgis 2
5. Kom kecil 3
6. Lidi kapas
7. Kasa secukupnya
8. Sarung tangan
Set ON steril
1. Betadin
2. NaCl
3. Masker
4. Bengkok 2
5. Lisol
6. Perlak pengalas
23

2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Fase Orientasi
1. Memberi salam/menyapa klien
2. Memperkenalkan diri
3. Menjelaskan tujuan tindakan dan
menjelaskan langkah prosedur
4. Menanyakan kesiapan kllien
C. Fase Kerja
4. Membuka pakaian sesuai dengan kebutuhan
5. Inspeksi balutan trakeostomi terhadap
kelembaban atau drainase
6. Memasang perlak dan pengalasnya di bagian
bawah leher.
7. Buka tali twill pada canul trakeostomi
8. Mendekatkan bengkok
9. Memakai sarung tangan
10.Membuka Balutan yang basah dan dibuang
11. Membersihkan daerah sekitar luka dengan
menggunakan kassa dan NaCl 0,9%
12.Keringkan daerah sekitar luka dengan kassa
lembab
13. Gunakan balutan trakeostomi steril, dan
paskan dengan baik di bawah tali twill dan
flange selang trakeostomi sehingga insisi
tertutup.
14. letakkan tali twill dalam posisinya untuk
mengamankan selang trakeostomi.
15. Masukkan ujung tali melalui lubang ujung
kanula terluar. Lingkarkan tali tersebut
24
sekeliling leher klien dan ikatkan tali tersebut

melalui lubang yang berlawanan dari kanula
terluar
16. Kumpulkan kedua ujungnya sehingga
keduanya bertemu pada satu sisi leher
17. Simpulkan, sampai hanya dua jari yang dapat
menyusup diantara tali tersebut.
18. Melepaskan perlak dan pengalas
19. Melepas sarung tangan
C. Fase Terminasi
1. Merapikan klien
3. Merapikan alat
4. Mencuci tangan
5. Berpamitan
2. DIII Keperawatan
25
PEREKAMAN EKG
NO dokumen Nomer revisi Halaman
BSN/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan merekam perubahan potensial

listrik jantung dengan menggunakan alat
elektrokardiograf
TUJUAN Dengan EKG dapat diketahui :
1.Penyakit jantung koroner.
2.Gangguan irama jantung / aritmia
3.Hipertropy dari atrium dan ventrikul.
4.Gangguan elektrolit (hipokalemia dan
hiperkalemia),
5.Efek obat jantung (digitalis).
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan pada kardiovaskuler
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Mesin EKG.
2. Kertas grafis / kertas EKG.
3. Plat extremitas electrode.
4. Jelly.
5. Tissue.
6. Tempat tidur.
7. Pena / spidol.
PROSEDUR A Tahap Pra interaksi
1 Melakukan verifikasi sebelumnya bila ada
2 Mencuci tangan
3 Membawa alat ke dekat pasien dengan benar
B Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
26
kepada klien / keluarga

3 Menanyakan kesiapan kepada klien / keluarga
sebelum tindakan dilakukan
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah
2 Dan mengatur posisi pasien
3 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien,
bila mungkin
4 Instruksikan pasien tidur relax (tangan,
tungkai tidak bersentuhan).
5 Instruksikan pasien tidak menyentuh tepi
tempat tidur.
6 Pasang plat dan electrode pada dada pasien
dengan ketentuan:
 Kabel merah (R) : pasang di tangan
kanan (RA).
 Kabel kuning (K) : pasang di tangan kiri
(LA).
 Kabel hijau (F) : pasang di tungkai kiri
(RL).
Kabel dapat dipasang lain bila ada
petunjuk khusus dari alat EKG yang
dipakai.
 Kabel hitam (G): pasang di tungkai kanan
(grounding).
 V1 : ruang interkostal IV garis sternal
kanan.
 V2 : ruang interkostal IV garis sternal
kiri.
 V3 : di tengah antara V2 dan V4.
 V4 : ruang interkostal V garis mid
clavicula.
 V5 : setinggi V4 garis aksila depan kiri.
 V6 : setinggi V4 garis aksila tengah kiri.
 V7 : setinggi V4 garis aksila belakang
27
kiri.
 V8 : setinggi V4 garis spacula kiri.
 V9 : setinggi V4 garis columna vertebrae
kiri.
 V3R: sama seperti V3 tapi sebelah kanan.
7 Mesin di ON kan  untuk pemanasan.
8 Mulai kalibrasi.
Pilih lead selector diputar pada hantaran : I,
II, III, Arf, Avf, VI sampai V6 min direkam 3
– 4 QRS kompleks.
9 Setelah selesai kalibrasi kembali.
10 Lepaskan kabel dan electrode dari tubuh
pasien bersihkan tubuh pasien dari jelly / air.
11 Jika perlu  voltage diperkecil atau
diperbesar (beri tanda sebelum dan
sesudahnya dengan kalibrasi).
D Tahap terminasi
1 Merapikan pasien dan lakukan evaluasi pasien
2 Membaca tahmid dan berpamitan pada klien
3 Membereskan dan merapikan alat
4 Mencuci tangan
5 Dokumentasikan tiap langkah kegiatan dalam
catatan keperawatan
1. DIII Keperawatan
UNIT TERKAIT
2. S1 Keperawatan
28
ASISTENSI PEMASANGAN CVC DAN

PEMANTAUAN CVP
KMB/00/002/031
PENGERTIAN
Suatu tindakan pemasangan kateter vena sentral dan
pengukuran tekanan darah di atrium kanan atau
vena kava dengan menggunakan kateter vena.
Tekanan vena sentral diukur dalam cm H2O dengan
menggunakan manometer air atau dalam mmHg
dengan memakai tranduser tekanan.
TUJUAN Untuk mengetahui secara tidak langsung keadaan :
1. Hypovolemik.
2. Hypervolemik.
3. Gagal jantung.
4. Tamponade jantung.
KEBIJAKAN Pasien dengan masalah keseimbangan tekanan pada
jantung
PETUGAS Perawat
PERALATAN Alat pemasangan
1. Kateter ukuran sesuai daerah pemasangan.
2. Cairan NaCl 0,9 %.
3. Infus set.
4. Xylocain 2 %.
5. Spuit 2,5 cc; 20 cc.
6. Cairan antiseptik.
7. Kapas alkohol.
8. Kassa steril.
9. Duk steril.
10. Gunting.
11. Standard cairan.
12. CVP manometer.
13. Three way stopcock
29
14. Masker, sarung tangan.

15. Benang steril dan jarum
16. Bila memakai sistem tranduser siapkan :
monitor, tranduser, manometer line, pressure
bag.
Alat pencabutan
1. Sarung tangan steril.
2. Gunting
3. Pinset anatomi
4. Pinset chirrugis
5. Kassa steril.
6. Plester.
7. Kassa alkohol.
2 Mencuci tangan
B Tahap Orientasi
terapeutik
C Tahap Kerja
Pemasangan CVC
1 Membaca tasmiyah dan mengatur posisi
pasien

bila mungkin
3 bersihkan lokasi penusukan dengan cairan
antiseptik.
4 Lakukan lokal anestesi, pasang duk lubang
30
steril.
5 Dokter melakukan pungsi vena.
7 Jarum intraduser dicabut dan hubungkan
dengan cairan dan infus set.
8 Perhatikan tanda perdarahan selama
pemasangan.
9 Fiksasi, tutup kassa steril dan salep  tutup
dengan plester (hypavic).
10 Foto thorax untuk mengetahui posisi kateter.
Pemantauan CVP
1 Posisi pasien telentang, tentukan titik nol
dengan membuat garis setinggi atrium kanan
yaitu garis mid axillaris daerah intercosta ke –
5 atau kurang lebih 5 cm di bawah sternum,
kemudian samakan garis atrium kanan dengan
titik nol pada manometer dengan water ring.
2 Isi manometer dengan cairan NaCl 0,9 %
sambil membuka three way stopcock ke
pasien dibuka.
3 Nilai CVP diambil pada keadaan cairan dalam
manometer stabil, sambil memperhatikan
fluktuasi cairan manometer.
4 Undulasi fluktuasi cairan dalam manometer
dipengaruhi irama pernapasan.
5 Perubahan nilai CVP harus diinterpretasikan
sesuai dengan gambaran klinis pasien.
6 Kalibrasi setiap 4 jam atau setiap perubahan
posisi pasien.
D Tahap terminasi
4 Mencuci tangan
catatan keperawatan
31
1. D3 KEPERAWATAN
UNIT
TERKAIT 2. S1 KEPERAWATAN
32
PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

KULTUR DAN SENSITIVITAS KATETER
CVP
KMB/00/002/012
PENGERTIAN
Suatu cara pengambilan ujung kateter vena
sentral, guna pemeriksaan biakan kuman dan uji
sensitivitas antibiotik dari bahan tersebut.
TUJUAN Diagnostik : Mencari data pengkajian guna
menegakkan diagnosa medis dan keperawatan.
Terapi : Mengevaluasi efisiensi tindakan atau
terapi kedokteran / keperawatan
KEBIJAKAN Pasien dengan masalah keseimbangan tekanan
pada jantung
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Sarung tangan steril.
2. Alkohol 70 %.
3. Spuit steril 10 cc.
4. Forceps steril.
5. Gunting steril.
2 Mencuci tangan
B Tahap Orientasi
terapeutik
33
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah
2 mengatur posisi pasien
bila mungkin
4 Bersihkan kulit disekitar tusukan dan daerah
tusukan dengan alkohol 70 %, tidak dengan
betadine.
5 Tarik kateter dengan forceps steril, hindari
ujung kateter mengenai kulit.
6 Kateter bagian distal (ujung) dipotong
sepanjang 5 cm dengan gunting steril dan
dimasukkan ke dalam spuit dan dikirim ke
mikrobiologi.
D Tahap terminasi
4 Mencuci tangan
catatan keperawatan
1. DIII Keperawatan
UNIT TERKAIT
2. S1 Keperawatan
34
ANAMNESA RIWAYAT ASMA

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Pemeriksaan /pengkajian pada pasien dengan

riwayat asma
TUJUAN Memperoleh data pengkajian
KEBIJAKAN Pasien asma
PETUGAS Perawat
PERALATAN Alat tulis
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Menanyakan keluhan utama yang dirasakan
saat ini
4. Menanyakan sejak kapan ada keluhan sesak
nafas
5. Menanyakan kondisi yang memperberat
keluhan sesak nafas
35
6. Menanyakan kondisi yang memperingan

keluhan sesak nafas
7. Menanyakan apakah sebelumnya pernah
menderita penyakit Asma
8. Menanyakan apakah klien merokok
9. Menanyakan apakah klien mempunyai
riwayat alergi
10.Menanyakan apakah ada anggota keluarga
yang menderita penyakit asma
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
2. Menyampaikan hasil anamnesa
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
36
ANAMNESA RIWAYAT DM
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Pemeriksaan /pengkajian pada paien DM

TUJUAN Memperoleh data pengkajian
KEBIJAKAN Pasien DM
PETUGAS Perawat
1. Melakukan Verifikasi Data
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
3. Menanyakan keluhan yang dirasakan klien
saat ini
4. Menanyakan apakah peningkatan nafsu
makan yang berlebihan
5. Menanyakan apakah ada peningkatan minum
yang berlebihan
6. Menanyakan apakah ada peningkatan
37
frekuensi BAK yang berlebihan

7. Menanyakan apakah ada penurunan berat
badan secara drastic (<10% dari BB semula
dalam waktu singkat)
8. Menanyakan apakah ada gejala sering
kesemutan
9. Menanyakan apakah ada luka yang lama
sembuh
10.Menanyakan apakah ada gejala penglihatan
kabur
11.Menanyakan apakah ada keluhan mudah
lelah
12.Menanyakan apakah ada anggota keluarga
yang menderitapenyakit kencing manis (DM)
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
2. Menyampaikan hasil anamnesa
5. Merapikan alat
6. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
38
PEMERIKSAAN JANTUNG
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien dengan

gangguan system kardiovaskuler
TUJUAN 1. Memperoleh data pengkajian
2. Mengetahui masalah pada jantung
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan pada jantung
PETUGAS Perawat
2. Alat tulis
1. Melakukan verifikasi data
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
3. Mengatur posisi pasien supinasi
4. Membebaskan daerah dada
5. Melakukan inspeksi terhadap bentuk dada
39
dan pulsasi
6. Melakukan palpasi pada 4 area (aorta,
pulmonal, mitral, trikuspidal)
7. Melakukan perkusi batas jantung (atas, kiri,
bawah, kanan)
8. Melakukan auskultasi pada 5 area (aorta,
pulmonal, mitral, 2 trikuspida)
9. Merapiakan pasien
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
40
PERAWATAN COLOSTOMY
BSN/00/002/012
INSTRUKSI Tanggal terbit Ditetapkan oleh

KERJA
Ketua Stikes
Muhammadiyah Gombong
30 Agustus 2012 H. Giyatmo S.Kep Ns

PENGERTIAN Suatu tindakan untuk merawat pasien dengan anus
buatan setelah tindakan operasi colostomy
TUJUAN 1. Mencegah iritasi jaringan sekitar luka post
colostomy
2. Mencegah infeksi nosokomial
3. Mengobservasi output feses
4. Memberi rasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien pos op Colostomy
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Colostomy bag baru
2. Gunting dan plester
3. Bengkok 2
4. Kantong plastik untuk sampah
5. Handschoen/sarung tangan
7. Pinset cirurgis 1
8. Perlak dan pengalas
9. Kassa steril
10. NaCl 0,9%
11. Salep antibiotik/vaselin
12. Bak intrumen
13. Gunting plester
41
14. Plastic
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
5. Membuka pakaian sesuai dengan kebutuhan
6. Memasang perlak dan pengalasnya di bagian
bawah anus buatan.
7. Mendekatkan bengkok dan kantong plastik
8. menyiapkan colostomy bag dengan lubang
sesuai dengan ukuran stoma colostomy
10.Membuka plester pada coloscomy bag (kalau
perlu pakai wash bensin atau alkohol)
11.Melepaskan colostomy bag lama dan
masukkan ke dalam kantong plastik.
12.Membuka barier dari kassa dengan
menggunakan pinset, masukkan ke bengkok
13.Mengobservasi keadaan stoma dan feses
yang keluar
14.Menutup lubang colostomy dengan kassa
kering
15.Membersihkan daerah sekitar colostomy
42
dengan menggunakan kassa dan NaCl

0,9%/air sabun hangat
16.Keringkan daerah sekitar colostomy dengan
kassa kering
17.Mengolesi daerah sekitar kolostomi dengan
salep/vaselin
18.Melilitkan kassa kering di sekitar stoma.
19.Merekatkan colostomy bag dan dapat
diperkuat dengan plester
20.Melepaskan perlak dan pengalas
21.Merapikan pakaian klien
22.Melepas sarung tangan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
43
PENGANGKATAN TAMPON POST OP

HEMOROIDEKTOMI DAN RENDAM PK
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Perawatan yang dilakukan pada pasien pos operesi

hemoroidektomi
TUJUAN 1. Mencegah infeksi
2. Mencegah infeksi nosokomial
3. Merasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien pos op hemoroidektomi
PETUGAS Perawat
PERALATAN Set steril
3. Kasa steril secukupnya
4. Lidi kapas 3
5. Kom 2
6. Bak instrumen
Alat lain-lain
1. Baskom besar
2. Air hangat
3. Permanangat/PK
4. Salep antibiotik
5. NaCl
6. Betadin
7. Bengkok 2

2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
44
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
3. Membuka pakaian bawah klien sesuai
kebutuhan
4. Menyiapkan klien dengan posisi miring dan 1
kaki ditekuk agar anus terlihat jelas
5. Memasang perlak dan pengalas di bawah
bokong
8. Melepaskan plester dengan alcohol/wash
bensin
9. Membuka balutan luar dengan menggunakan
pinset
10.Menarik tampon dengan hati-hati dan
anjurkan klien untuk menarik nafas dalam
11.Melepas tampon sampai habis
12.Melakukan rendam bokong dengan larutan
PK
13.Membersihkan daerah anus dengan kassa dan
NaCl 0.9%
14.Mengeringkan dengan kassa kering
15.Mengoleskan salep antibiotik pada daerah
sekitar anus
16.Merapikan baju klien
17.Melepas perlak dan pengalas
18.Melepaskan sarung tangan
45
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
46
PERAWATAN LUKA OPERASI

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Perawatan luka yang dilakukan pada pasien post

operasi
2. Merasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien pos operasi
PETUGAS Perawat
PERALATAN Set steril dalam bak instrumen
3. Kasa steril secukupnya
4. Lidi kapas 3
5. Kom 2
6. Depers 3
Set lain-lain
1. Betadin
2. Alkohol 70 %
3. NaCl 90 %
4. Plester
5. Gunting plaster
6. Bangkok
7. Bak Intrumen 1

2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
47

terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi klien hingga luka terlihat
jelas
4. Memasang perlak
5. Membuka peralatan
8. Membasahi plester dengan alkohol/bensin
9. Membuka balutan luar
10.Membersihkan sekitar luka dan sisa plester
11.Membuka balutan dalam
12.Menekan sekitar luka untuk mengetahui ada
tidaknya pus
13.Membersihkan luka dengan cairan NaCl
14.Mengeringkan dengan kassa
15.Melakukan oles desinfekstan pada luka
16.Menutup luka dengan balutan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
48
PERAWATAN POST OPERASI KATARAK

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Perawatan mata yang dilakukan pada pasien post

operasi katarak
2. Agar merasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien pos op katarak
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Bola kapas
2. NaCl 90%
3. Perisai logam
4. Bengkok 1
5. Kom berisi NaCl 1
6. Gunting plaster
7. Plester
8. Bak Intrumen 1
9. 0bat tetes mata
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
49
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Menganjurkan tidak menggerakkan kepala
dengan tiba-tiba
4. Menganjurkan tidak membungkuk
5. Membersihkan sekitar mata dengan bola
kapas yang dibasahi NaCl atau air matang
6. Membersihkan kelopak mata dengan lembut
dari sudut dalam keluar
7. Meneteskan obat mata : duduk kepala
condong ke belakang dengan lembut tarik
kelopak mata bawah, teteskan sesuai program
8. Mengenakan perisai pelindung mata logam
bila malam dan kacamata bila siang hari
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
50
PERAWATAN LUKA BAKAR

DAN RESUSITASI CAIRAN
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk memenuhi kebutuhan caiaran

merawat luka pada pasien luka bakar
2. Agar lebih nyaman
3. Mencegah dehidrasi /menercukupi kebutuhan
air tubuh untuk mempertahankan fungsi organ
dan mencegah komplikasi karena resusitasi
yang berlebihan
KEBIJAKAN Pasien dengan luka bakar
PETUGAS Perawat
PERALATAN Set Perawatan Luka
2. Gunting jaringan
3. Kasa secukupnya
4. Kasa gulung
5. NaCl 0,9 %
6. Salep bioplasenton
7. Sarung tangan
8. Perlak pengalas
Alat resusitasi cairan
1. Cairan elektrolit (Asering,Ringjer laktat, NaCl
0,9%)
2. Cairan koloid (albumin, plasma dan darah)
3. Cairan glukosa (D5%)
4. Vena kateter (aboket) no 20-18
5. Selang kateter (Transfusi Set) 1
6. Torniquet 1
7. Plaster/hipafix secukupnya
8. Salep ikamesetin 1
9. Bengkok 2
10. Kapas alkohol
51
11. Gunting plaster 1

12. Kasa steril
13. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi pasien
5. Mengkaji kegawatan luka bakar (pengkajian
ABCD)
6. Mengkaji derajat dan luas luka bakar
7. Lakukan resusitasi cairan apabila luka bakar
>30%
8. Memasang infuse
9. Lakukan resusitasi cairan
Rumus BAXTER
1. DG FORMULA = 4 CC RL X BB X % LUKA
2. 8 JAM I = ½
3. 8 JAM II = ¼
4. 8 JAM III = ¼
10. Observasi pasien
11. Lakukan perawatan luka bakar
12. Memasang perlak dan pengalas
13. Membuka alat steril dan menjaga agar tidak
terkontaminasi
52
14. Melepaskan balutan lama dengan

menggunakan pinset
15. Membersihkan luka dengan kassa dan NaCl
0.9%
16. Membersihkan jaringan yang nekrosis
dengan gunting nekrotomi
17. Bila terdapat bula tidak boleh dipecahkan
18. Mengoleskan sufratule/salep pada area luka
19. Menutup luka dengan kassa dan NaCl 0.9%
20. Menutup luka dengan kassa kering
21. Membalut luka
22. Merapikan pasien
23. Membuka sarung tangan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
53
PERAWATAN ULKUS DM
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Perawatan yang dilakukan pada pasien yang

mengalami ulkus diabetes mellitus (DM)
TUJUAN 1. Mencecah infeksi
2. Agar merasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien Dengan Ulkus DM
PETUGAS Perawat
PERALATAN Set Steril
3. Kasa secukupnya
4. Gunting jaringan
5. Depers
6. Kom kecil 2
Set lain-lain
1. NaCl 0,9%
2. Obat antibiotik (metronidasol)
3. Kasa gulung
4. Bengkok 2
5. Plastik kresek
6. Iodin pofidon
7. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat didekat pasien
B. Tahap Orientasi
terapeutik
54
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi klien hingga luka terlihat
jelas
4. Memasang perlak
7. Membasahi plester dengan alkohol/bensin
8. Membuka balutan luar
9. Membersihkan sekitar luka dan sisa plester
10. Membuka balutan dalam
11. Menekan sekitar luka untuk mengeluarkan
pus
12. Melakukan debridemen
13. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
14. Mengeringkan dengan kassa
15. Melakukan kompres desinfekstan
16. Menutup luka dengan balutan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
55
IRIGASI MATA
KMB/00/001/012
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan

masalah mata
TUJUAN 1. Membersihkan mata
2. Agar nyaman
3. Mencegah infeksi
KEBIJAKAN 1. Pasien konjungtivitis
2. Pasien dengan terdapat benda asing pada mata
3. Pasien pre op mata
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Spuit 5 cc
2. NaCl 0,9%
3. Slang irigasi
4. Bengkok 1
5. Bak intrumen 1
6. Kom besar 1
7. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
56
3. Menyiapkan klien dengan posisi miring

kearah kanan
4. Meletakkan bantal atau handuk dibawah
wajah pasien
5. Memasang pengalas & perlak
6. Meletakkan bengkok dibawah dagu
8. Bersihkan garis kelopak mata dan bulu mata
dengan kapas basah
9. Isi spuit irigasi atau penetes mata
10. Regangkan kelopak mata bawah dan atas
(kantung konjungtiva)
dengan tekanan pada tonjolan tulang mata
bawah alis
11. Pegang spuit irigasi 2,5 cm diatas kantus
dalam
12. Minta pasien melihat keatas perlahan
lakukan irigasi
13. Keringkan kelopak mata dengan bola kapas
14. Mengambil pengalas
15. Melepas sarung tangan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
57
PEMERIKSAAN JVP
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan pada pasien yang

mengalami gangguan hemodinamika
TUJUAN Mengetahui pembesaran Vena Jugularis
KEBIJAKAN Pasien dengan masalah system kardiovaskuler
yang mempengaruhi perubahan hemodinamika
(gagal jantung)
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Alat tulis
2. Penggaris 2
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi pasien semi fowler /
berbaring dengan kepala dinaikan 30° - 45°
10
4. Membebaskan daerah leher dari pakaian
5. Menentukan meniskus vena jugular
58
6. Mengukur tinggi meniskus vena jugularis

yang terlihat dengan menggunakan 2 (dua)
penggaris :
a. Penggaris pertama diletakkan tegak
lurus dinding dadanpada setinggi sudut
sternal (SIC-II)
b. Penggaris kedua diletakkan tegak lurus
penggaris pertamanpada ketinggian
meniskus
7. Menentukan dan mencatat hasil pengukuran
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
59
PEMERIKSAAN PENDENGARAN (RINNE)

IK-UPT-KES- 001 1dari 2
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan untuk memeriksa pasien

dengan gangguan pendengaran
TUJUAN Mengetahui tingkat pendengaran pasien
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan pendengaran (tuli)
PETUGAS Perawat
PERALATAN Set tes rinne
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi klien (duduk) dengan kepala
tegak
4. Memegang gagang garputala dengan longgar
5. Menggetarkan garputala dengan cara
memukulkan ujungnya ke telapak tangan
pemeriksa, atau menekan kedua ujungnya
6. Meletakkan garpu tala pada tulang mastoid
kiri pasien
60
7. Memindahkan garputala ke depan liang

telinga (posisi garputala sejajar badan klien)
8. Menanyakan apakah masih mendengarkan
getaran bunyi
9. Menyimpulkan dan mencatat hasil
pemeriksaan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
61
MENGAJARKAN BATUK EFEKTIF

KMB/00/002/012
PENGERTIAN
TUJUAN 1. Megeluarkan sputum
2. Memperlancar pernapasan
KEBIJAKAN Pasien dengan masalah sumbatan jalan napas
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Gelas
2. Air hangat
3. Seputum pot
4. Perlak pengalas
5. Bengkok 1
6. Tisue
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Menanyakan klien apakah sudah tahu cara
melakukan batuk efektif
4. Menjelaskan prosedur batuk efektif dan
membimbing pasien
5. Mengatur posisi klien duduk
6. Meminta klien meletakkan 1 tangan di dada
62
dan 1 tangan di abdoment

7. Melatih klien melakukan nafas perut
(menarik nafas dalam melalui hidung selama
3 hitungan, jaga mulut tetap tertutup)
8. Meminta klien merasakan mengembangnya
abdomen (cegah lengkung pada punggung)
9. Meminta klien menahan nafas hingga 3
hitungan
10. Meminta klien menghembuskan nafas
perlahan dalam 3 hitungan (lewat mulut,
bibir seperti meniup)
11. Meminta klien merasakan mengempisnya
abdomen dan kontraksi dari otot abdomen
12. Memasang alas/perlak dan bengkok di
pangkuan klien
13. Meminta klien untuk melakukan nafas
dalam 2 kali, yang ke 3 : inspirasi,tahan
nafas dan batukkan dengan kuat
14. Menampung lendir dalam sputum pot
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
63
PEMBERIAN OBAT MATA

(TETES DAN SALEP MATA)
NO dokumen Nomer revisi Halama
IK-UPT-KES- 001 n
KMB/00/002/012 1 dari 2
PENGERTIAN Memberikan obat pada mata dalam bentuk cair

atau ouintement(salep).
TUJUAN 1. Mengobati gangguan mata.
2. Mendilatasikan pupil pada pemeriksaan struktur
internal mata .
3. Melemahkan otot lensa mata pada pengukuran
refraksi mata.
4. Mencegah kekeringan pada mata.
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan pada mata
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Botol obat dengan penetes steril atau salep
dallam tube(bergantung pada jenis sediaan obat)
2. Buku obat
3. Bola kapas steril
4. Bola kapas basah(salin normal)steril
5. Baskom cuci dengan air hangat
6. Penutup mata (jika perlu).
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
64
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
2. Mengatur klien pada posisi terlentang atau
duduk dengan hiperekstensi leher
3. Mengggunakan Sarung tangan steril
4. Dengan kapas basah steril, bersihkan kelopak
mata dari dalam keluar mata
5. Minta klien untuk melihat ke langit-langit.
6. Meneteskan obat tetes mata
- Dengan tangan dominan Anda di dahi
klien, pegang penetes mata yang terisi
obat ±1-2 cm (0,5-0,75 inci)diatas sakus
konjungtiva dan jari tangan nondominan
menarik kelopak mata ke bawah.
- Teteskan sejumlah obat yang diresepkan
kedalam sakus konjungtiva.
- Jika klien berkedip atau menutup mata
jika tetesan jatuh ke pinggiran luar
kelopak mata , ulangi prosedur.
- Setelah meneteskan obat tetes , minta
klien untuk menutup mata dengan
perlahan.
- Berikan tekanan yang lembut pada
duktus nasolakrimal klien selama 30-60
detik.
7. Memasukan salep mata:
- Pegang aplikator salep diatas pinggir
klopak mata , pencet tube sehingga
memberikan aliran tipis sepanjang tepi
dalam klopak mata bawah pada
konjungtiva.
- Minta klien untuk melihat ke bawah.
- Buka kelopak mata atas.
- Berikan aliran tipis sepanjang kelopak
mata atas pada konjungtiva bagian
dalam.
- Biarkan klien memejamkan mata dan
65
menggosok kelopak mata secara

perlahan dengan gerakan sirkular
menggunakan bola kapas.
8. Jika terdapat kelebihan obat pada kelopak
mata ,usap dengan perlahan dari bagian
dalam keluar kantus.
9. Jika klien mempunyai penutup mata, pasang
penutup mata yang bersih diatas mata yang
sakit sehingga seluruh mata
terlindungi.Plester dengan aman tanpa
memberikan penekanan pada mata .
10. Lepaskan sarung tangan ,cuci tangan ,dan
buang peralatan yang sudah terpakai.
11. Catat obat ,konsentrasi ,jumlah tetesan
,waktu pemberian,dan mata(
kiri,kanan,atau kedua-duanya)yang diobati.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
66
PERAWATAN DEKUBITUS
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Perawatan luka yang terjadi karna tekanan yang

terus-menerus pada bagian-bagian tubuh sehingga
sirkulasi darah kedaerah tersebut terganggu dan
mengakibatkan nekrosis jaringan tubuh.
TUJUAN 1. Merangsang peredaran darah ,
2. Memberikan perasaan nyaman pada penderita,
3. Mempercepat penyembuhan luka.
KEBIJAKAN 1. Pasien tirah baring lama
2. Pasien dengan dekubitus
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Baskom
2. Sabun
3. Air
4. Agens pembersih atau agens topikal yang
diiresepkan
5. Balutan yang dipesankan
6. Pelidung kulit/salep dekubal
7. Lidi kapas
8. Plester hipoalergik atau balutan adhesif
(hipafik).
9. Sarung tangan
10. Perlak pengalas
11. Alat pengukur luka(tidak harus)
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
67

pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Memasang perlak pengalas
5. Baringkan klien dengan nyaman dengan area
luka dikubitus dan kulit sekitar mudah di
lihat.
6. Kaji luka dekubitus dan kulit sekitar untuk
menentukan derajat luka.
- Perhatikan warna,kelembapan,
penampilan kulit sekitar luka.
- Ukur diameter luka.
- Ukr kedalaman luka dekubitus dengan
menggunakan aplikator berujung kapas
atau alat lain yang memungkinkan
pengukuran kedalaman luka.
- Ukur kedalaman lubang kulit dengan
netrosis jaringan.Gunakan aplikator
berujung kapas steril dan dengan lembut
tekan tepi luar.
7. Cuci kulit sekitar luka secara lembut dengan
air hangat dan sabun,cuci secara menyeluruh
dengan air.
8. Dengan perlahan ,keringkan kulit secara
menyeluruh dengan handuk dengan cara
ditekan-tekan.
9. Gunakan sarung tanggan steril.
10. Bersihkan luka secara menyeluruh dengan
cairan salin normal atau agens
pembersih.untuk luka dalam,gunakan
semprit irigasi.
68
11. Gunakan agens topical jika diresepkan.

12. Ubah posisi klien dengan nyaman tidak
pada posisi luka dekubitus.
13. Lepaskan sarung tangan dan bereskan
peralatan yang basah,cuci tangan.
14. Catat penampilan luka dan perawatan (tipe
agens topical yang digunakan ,balutan
yang digunakan ,dan respon klien pada
catatan perawat).
15. Dokumentasikann adanya penyimpangan
penampilan luka.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
69
PEMERIKSAAN FISIK INTEGUMEN

IK-UPT-KES- 001 n
KMB/00/002/012 1 dari 2
PENGERTIAN Suatu tindakan pemerikasaan pada kulit/

integument
TUJUAN 1 Untuk memperoleh data pengkajian integument
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan pada system integument
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Sarung tangan sekali pakai
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Inspeksi warna dan pigmentasi kulit
.Bandingkan warna dari bagian simestris
tubuh .Beri perhatian lebih pada area seputar
amputasi ,traksi,pembelatan,atau balutan.
4. Perhatikan bila kulit pucat atau gelap lebih
dari biasanya .
5. Perhatikan bidang atau area kulit dimana
terjadi varisi warna.
70
6. Inspeksi warna bibir ,kuku ,telepak tangan

,dan konjungtiva.
7. Insoeksi sclera untuk adanya jaundis.
8. Menggunakan ujujng jari ,mempalpasi
permukaan kulit untuk merasakan
kelembapanya.
9. Palpasi suhu kulit dengan bagian dorsal atau
punggung tangan.Bandingkan bagian tubuh
yang simeteris. Bandingkan bagian tubuh
atas dan bagian tubuh bawah.
10. Tekan ringan kulit dengan ujung jari untuk
menentukan keadaan teksturnya.
11. Palpasi ringan kulit untuk memeriksa
kelembutan ,ketegangan ,dan kedalaman
lesi permukaan . Palpasi lebih dalam pada
area yang tampak tidak biasa.
12. Kaji turrgor dengan mencubit kulit pada
punggung tangan atau lengan bawah dan
lepaskan .Perhatikan seberapa mudah kulit
kembali ketempat semula.
13. Kaji kondisi kulit ,beri perhatian khusus
paa bagian yang terpanjan terhadap
tekanan.Bila area kemerahan
terlihat,letakan ujung jari diatas area
tersebut dan beri tekanan lembut,kemudian
lepaskan.
14. Inspeksi adanya lesi untuk warna,ukuran,
lokasi,jenis ,kelompok,dan cara penularan
15. Inspeksi setiap area edematous mengenai
lokasi warna dan bentuk.
16. Palpasi setiap area edema tentang
mobilitas,kosistensi ,dan nyeri tekan.Untuk
mengkaji edema piting,tekan kuat area
tersebut selama 5 detik dan
lepaskan,rekam kedalaman piting dalam
millimeter .
17. Catat kelainan warna kulit.
71
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
72
PEMERIKSAAN TELINGA
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mengetahui fungsi

pendengaran dan kelainan pada organ pendengaran
TUJUAN Mengetahui keadaan telinga luar,saluran telinga
,gendang telinga,dan fungsi pendengaran.
KEBIJAKAN 1. Pasien dengan gannguan pendengaran
2. Pasien dengan masalah organ pendengaran
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Pen light
2. Auroskop
3. Spekulum telinga
4. Lampu kepala
5. Sarung tangan
6. Bengkok
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
Inspeksi dan palpasi telinga luar
3. Bantu klien dalam posisi duduk,jika
73
memungkinkan
4. Posisi pemeriksa menghadap kesisi telinga
yang yang di kaji
5. Atur pencahayaan dengan menggunakan
auroskop ,lampu kepala,atau sumber cahaya
lain sihingga tangan pemeriksa bebas
bekerja.
6. Inspeksi telinga luar terhadap posisi,warna
,ukuran, bentuk,hygiene(adanya)lesi /masa
,dan kesimetrisan .Bandingkan dengan hasil
normal.
7. Lakukan palpaasi dengan memegang telinga
dengan menggunakan jari telunjuk dan
jempol.
8. Palpasi kartilago telinga luar
secarasistematiss,yaitu dari jaringan lunak
kejaringan kerras dan cacat jika ada nyeri.
9. Lakukan penekanan pada area teragus
kedalam dan tulangtelinga dibawah daun
telinga.
10. Bandingkan teinga kiri dan telinga
kanan.
11. Inspeksi lubang pendengaran eksternal
dengan cara berikut
- Pada orang dewasa ,pegang daun telinga
/heliks dan perlahan-lahan daun telinga
ke atas dan ke belakang sehingga lurus
dan mudah di amati
- Pada anak-anak,tarik daun telingga ke
bawah.
12. Periksa adanya peradangan ,perdarahan
,atau kotoran/serumen pada lubang telinga.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
74
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
75
PEMERIKSAAN PENDENGARAN
KMB/00/002/012

pendengaran
TUJUAN Mengetahui keadaan fungsi pendengaran.
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan pendengaran
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Arloji berjarum detik
2. Garpu tala
3. Spekulum telinga
4. Lampu kepala
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
Menggunakan bisikan
3. Atur posisi klien membelakangi pemeriksa
pada jarak 4-6 m.
4. Intruksikan klien untuk menutup salah satu
telinga yang tidak di periksa.
5. Bisikan suatu bilangan ,misal’’tujuh enam’’.
76
6. Mminta klien untuk mengulangi bilangan

yang di dengar .
7. Periksa telinga lainnya dengan cara yang
sama.
8. Bandingkan kemampuan mendengar telinga
kana dan kiri klien.
9. Menggunakan arloji
10. Ciptakan suasana ruangan yang
tennang.
11. Pegang arloji dan dekatkan ke telinga
klien.
12. Minta klien untuk member tahu
pemeriksa jika ia mendengar detak arloji.
13. Pindahkan posisi arloji perlahan –lahan
menjauhi telingadan minta klien untuk
member tahu pemeriksa jika ia tidak
mendengar detak arloji .Normalnya ,klien
masih mendengar sampai jarak 30 cm dari
telinga.
Menggunakan garpu tala
Pemeriksaan Rinie
14. Pegang garpu tala pada tangkainya dan
pukulkan ke telapak atau buku jari tangan
yang berlawanan .
15. Letakan tangkai garpu tala pada prosesus
mastoideus klien .
16. Anjurkan klien untuk member tahu
pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran
lagi.
17. Angkat garpu tala dan dengan cepat
tempatkan didepan lubang telinga klien1-2
cm dengan posisi garpu tala parallel
terhadap lubang telinga luar klien.
18. Intruksikan klien untuk member tahu
apakah ia masih mendengar suara attau
tidak .
19. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
77
tersebut.
Pemeriksaan Weber
20. Pegang garpu tala pada tangkaian ya dan
pukulkan ketelapak atau buku jari tanga
yang berlawanan.
21. Letakan tangkai garpu tala di tengah
puncak kepala klien.
22. Tanyakan pada klien apakah bunyi
terdengar sama jelas pada kedua telinga
attau lebih jelas pada salah satu telinga.
23. Catat hasil pemeriksaan pendengaran
tersebut.
Pemeriksaan schwabach
24. Garpu tala frekwensi 512 Hz dibunyikan
kemudian tangkainya diletakkan tegak
lurus pada mastoid pemeriksa, bila
pemeriksa sudah tidak mendengar,
secepatnya garpu tala dipindahkan ke
mastoid penderita. Bila penderita masih
mendengar maka Schwabach memanjang,
tetapi bila penderita tidak mendengar,
terdapat 2 kemungkinan yaitu Schwabach
memendek atau normal
25. Untuk membedakan kedua kemungkinan
ini maka tes dibalik, yaitu tes pada
penderita dulu baru ke pemeriksa.
26. Garpu tala 512 Hz dibunyikan kemudian
diletakkan tegak lurus pada mastoid
penderita, bila penderita sudah tidak
mendengar maka secepatnya garpu tala
dipindahkan pada mastoid pemeriksa, bila
pemeriksa tidak mendengar berarti sama-
sama normal, bila pemeriksa masih
mendengar berarti Schwabach penderita
memendek.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
78

4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
79
PEMERIKSAAN VISUS
KMB/00/002/012

pendengaran
TUJUAN 1. Mengetahui keadaan fungsi penglihatan
2. Mengetahui ketajaman mata
3. Mengetahui visus mata
KEBIJAKAN 1. Pasien masalah pada penglihatan
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. 1. Senter kecil
2. 2. Surat kabar /majalah
3. 3. Kartu snellen
4. 4. Penutup mata
5. 5. Sarung tangan(jika perlu)
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
Pemeriksaan Medan penglihatan
3. Pemeriksa berdiri di depan klien kira-kira 60
80
cm
4. Tutup mata yang tidak diperiksa (pemeriksa
maupun klien)
5. Instruksikan klien untuk melihat lurus
kedepan dan memfokuskan pada satu titik
pandang.
6. Gerakan jari pada jarak yang sebanding
dengan panjang lengan di luar lapang
penglihatan .
7. Minta klien untuk member tahu pemeriksa
jika ia melihat jari pemeriksa.
8. Perlahan tarik jari periksa mendekat .Jaga jari
agar selalu tetap di tengah antara pemeriksa
dank lien.
9. Kaji mata sebelahnya.
Ketajaman penglihatan
Pengkajian tahap I
10. Pastikan cahaya ruangan cukup terang.
11. Minta ijin untuk membaca surat
kabar/majalah/buku.
12. Meminta klien untuk membaca dengan keras
untuk memastikan klien tidak buta huruf.
13. Anjurkan klien yang memakai kacamata
untuk memakai kaca mata pada tahap iini.
14. Perhattikan jarak naskah yang di pegang
klien dengan matanya.
15. Jika klien mengalami kesulitan membaca
,lanjutkan pemeriksaan ke tahapII
Tahap II
16. Siapkan kartu snellen/kartu E untuk klien
dewasa atau kartu gambar untuk anak-anak.
17. Atur teempat duduk klien dengan jarak 5-6 m
dari kartu tersebut.
18. Atur penerangan ruangan yang cukup
sehingga kartu dapat terbaca dengan jelas.
19. Instruksikan klien untuk menutup mata kiri.
20. Periksa mata kanan dengan menyuruh klien
81
untuk membaca mulai huruf yang paling

besar sampai huruf yang paling kecil dan
catat huruf terakhir yang masih bisa terbaca
oleh klien.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
82
PEMERIKSAAN BUTA WARNA

KMB/00/002/012

penglihatan
TUJUAN Mengetahui keadaan mata
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan mata (buta warna)
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Kartu Inchihara
2. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Siapkan kartu inchihara
4. Pastikan ruangan cukup terang
5. Instrusikan klien untuk menyebutkan gambar
atau angka yang ada pada kartu tersebut.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
83
5. Mencuci tangan
keperawatan

2. DIII Keperawatan
84
POSTURAL DRAINAGE
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Tindakan postural merupakan tindakan dengan

menempatkan pasien dalam berbagai posisi untuk
mengalirkan sekret di saluran pernafasan.
Tindakan drainage postural diikuti dengan
tindakan clapping (penepukan) dan vibrasi.
TUJUAN 1. Meningkatkan efisiensi pola pernafasan.
2. Membersihkan jalan napas.
KEBIJAKAN Pasien denngan masalah pada pernapasan (ada
obtruksi pada jalan napas)
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Pot sputum berisi desinfeksi
2. Kertas tisue
3. Dua balok tempat tidur (untuk drainage
postural)
4. Satu bantal (untuk drainage postural)
5. Stetoskop.
6. Bengkok 1
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
85
1. Membaca tasmiyah
3. Atur Posisi:
 Semi fowler bersandar ke kanan, ke kiri
lalu ke depan apabila daerah yang akan di
di drainage pada lobus atas bronkus
apikal.
 Tegak dengan sudut 45 derajat
membungkuk ke depan pada bantal
dengan 45 derajat ke kiri dan kanan
apabila daerah yang akan di drainage
bronkus podterior.
 Berbaring dengan bantal di bawah lutut
apabila yang akan didrainage brokus
anterior.
 Posisi trendelenberg dengan sudut 30
derajad atau menaikkan kaki tempat tidur
35 – 40 cm, sedikit miring ke kiri apabila
yang akan di drainage pada lobus tengah
(bronkus lateral dan medial).
derajad atau menaikkan kaki tempat tidur
35 – 40 cm, sedikit miring ke kanan iri
apabila daerah yang akan di drainage
pada bronkus superior dan inferior).
 Condong dengan bantal di bawah panggul
apabila ynag didrainage bronkus apikal.
derajad atau dengan menaikkan kaki
tempat tidur 45 – 50 cm, miring ke
samping kanan, apabila yang akan di
drainage bronkus medial.
derajad atau dengan menaikkan kaki
tempat tidur 45 – 50 cm, miring ke
samping kiri, apabila yang akan di
drainage bronkus lateral.
86
 Posisi trendelenberg condong sudut 45

derajad dengan bantal di bawah panggul,
apabila yang akan di drainage brokus
posterior.
4. Lama pengaturan posisi pertama kali adalah
10 menit, kemudian periode selanjutnya
kurang lebih 15 – 30 menit.
5. Lakukan observasi tanda vital selama
prosedur.
6. Setelah pelaksanaan drainage lakukan
clapping, vibrasi, dan pengisapan lendir
(suction).
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
87
PENGHISAPAN LENDIR (SUCTIONING)

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Melakukan tindakan penghisapan lendir di jalan

nafas
TUJUAN 1. Mengeluarkan secret / cairan pada jalan nafas
2. Melancarkan jalan nafas
KEBIJAKAN 1. Pasien tidak sadar
2. Pasien yang tidak mampu mengeluarkan lendir
sendiri
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Bak instrumen berisi : pinset anatomis 2, kasa
secukupnya
2. NaCl atau air matang
3. Kanul suction
4. Perlak/ alas
5. Mesin suction
6. Kertas tissue
7. Sarung tangan
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
3 Membawa alat di dekat pasien dengan benar
B Tahap Orientasi
1 Memberkan salam sebagai pendekatan
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada
keluarga/klien
3 Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah dan membantu posisi
yang nyaman pada pasien kepala sedikit
ekstensi
2 Memberikan oksigen 2 – 5 menit
88
3 Memasang alas/ perlak di bawah dagu pasien

4 Memakai sarung tangan
5 Menghidupkan mesin, mengecek tekanan dan
botol penampung
6 Memasukkan kanul suction dengan hati-hati
(hidung : ± 5cm, mulut ± 10 cm)
7 Menghisap lendir dengan menutup lubang
kanul, menarik keluar perlahan sambil
memutar ( ± 5 detik untuk anak, ± 10 detik
untuk dewasa)
8 Membilas kanul dengan NaCl, berikan
kesempatan pasien bernafas
9 Mengobservasi keadaan umum pasien dan
status pernafasannya
10 Mengobservasi secret tentang warna bau dan
volumenya
D Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan
2 Membaca tahmid dan berpamitan dengan
klien
3 Membereskan alat-alat
4 Mencuci tangan
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
UNIT TERKAIT 1. D3 Keperawatan
2. S1 keperawatan
89
PENILAIAN BALANCE CAIRAN

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Penghitungan keseimbangan cairan masuk dan

keluar tubuh
TUJUAN Mengetahui status cairan tubuh :
1. Mengetahui jumlah masukan cairan.
2. Mengetahui keluaran cairan.
3. Mengetahui balance cairan.
4. Menentukan kebutuhan cairan.
KEBIJAKAN Pasien dengan kecenderungan gangguan regulasi
cairan
PETUGAS Perawat
2. Gelas ukur urin
PROSEDUR A Tahap Pra Interaksi
PELAKSANAAN
1 Melakukan pengecekan program terapi
2 Mencuci tangan
B Tahap Orientasi
terapeutik
2 Menjelaskan tujuan & prosedur tindakan pada
keluarga/klien
C Tahap Kerja
1 Membaca tasmiyah
menghitung intake oral (minum)
2 Menghitung intake oral ( makan)
3 Menghitung intake parenteral
4 Menghitung cairan metabolisme 5cc/kg
BB/24 jam
5 Menghitung output urine 0,5-1 cc/kg bb/jam
6 Menghitung output feses (normal 100 cc/ @
7 Menghitung output abnormal ( muntah,
drain,perdarahan dll)
8 Menghitung output IWL dewasa bb x 15cc /
90
24 jam
9 Menghitung balance cairan
D Tahap Terminasi
1 Membaca tahmid
2 Berpamitan dengan klien
3 Membereskan alat-alat
4 Mencuci tangan
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan
keperawatan
UNIT TERKAIT 1. D3 Keperawatan
2. S1 keperawatan
3. D3 Kebidanan
91
PENGUKURAN CVP
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mengukur tekanan vena

TUJUAN 1. Mengtahuai tekanan pada vena
KEBIJAKAN Pasien dengan gangguan hemodinamika/ tekanan
pada vena
PETUGAS Perawat
PERALATAN Kateter CVP
1. Set CVP
2. Spuit 2,5 cc
3. Antiseptik
4. Obat anaestesi lokal
6. Bengkok
7. Cairan NaCl 0,9% (25 ml)
8. Plester
Skala penguukur
1. Selang penghubung (manometer line)
2. Standar infus
3. Three way stopcock
4. Pipa U
5. Set infuse
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
92
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Cara Merangkai
– Menghubungkan set infus dg cairan
NaCl 0,9%
– Mengeluarkan udara dari selang infuse
– Menghubungkan skala pengukuran
dengan threeway stopcock
– Menghubungkan three way stopcock
dengan selang infuse
– Menghubungkan manometer line
dengan three way stopcock
– Mengeluarkan udara dari manometer
line
– Mengisi cairan ke skala pengukur
sampai 25 cmH2O
– Menghubungkan manometer line
dengan kateter yang sudah terpasang
4. Cara Pengukuran
– Memberikan penjelasan kepada pasien
– Megatur posisi pasien
– Lavelling, adalah mensejajarkan letak
jantung (atrium kanan) dengan skala
pengukur atau tansduser
– Letak jantung dapat ditentukan dg cara
membuat garis pertemuan antara sela
iga ke empat (ICS IV) dengan garis
pertengahan aksila
– Menentukan nilai CVP, dengan
memperhatikan undulasi pada
manometer dan nilai dibaca pada akhir
ekspirasi
– Membereskan alat-alat
– Memberitahu pasien bahwa tindakan
telah selesai
93
5. Setelah Pemasangan
– Mendapatkan nilai yang akurat dengan
cara:
1) Melakukan Zero Balance: menentukan
titik nol/letak atrium, yaitu pertemuan
antara garis ICS IV dengan midaksila,
2) Zero balance: dilakukan pd setiap
pergantian dinas , atau gelombang tidak
sesuai dg kondisi klien,
3) Melakukan kalibrasi untuk mengetahui
fungsi monitor/transduser, setiap shift,
ragu terhadap gelombang.
– Mengkorelasikan nilai yg terlihat pada
monitor dengan keadaan klinis klien.
– Mencatat nilai tekanan dan
kecenderungan perubahan hemodinamik.
– Memantau perubahan hemodinamik
setelah pemberian obat-obatan.
– Mencegah terjadi komplikasi &
mengetahui gejala & tanda komplikasi
(spt. Emboli udara, balon pecah, aritmia,
kelebihan cairan,hematom,
infeksi,penumotorak, rupture arteri
pulmonalis, & infark pulmonal).
– Memberikan rasa nyaman dan aman pada
klien.
– Memastikan letak alat2 yang terpasang
pada posisi yang tepat dan cara memantau
gelombang tekanan pada monitor dan
melakukan pemeriksaan foto toraks
(CVP, Swan gans).
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
94
5. Mencuci tangan
keperawatan

2. DIII Keperawatan
95
PEMERIKSAAN FISIK SITEM

PERKEMIHAN
KMB/00/002/012

mengalami gangguan pada system perkemihan
TUJUAN Mendapatkan data objektif
KEBIJAKAN Pasien yang mengalami gejala gangguan system
perkemihan
PETUGAS Perawat
2. Stetoskop
3. Sarung tangan
4. Jely
5. Baki + pengalas
1. Melakukukan verivikasi data bila ada
2. Mencuci tangan
3. Mendekatkan alat di dekat pasien
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
3. Menayakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
Pemeriksaan Ginjal
Inspeksi
96
3. Pasien tidur terlentang, pemeriksa didebelah

pasien
4. Kaji daerah abdomen pada garis mid klavikula
kiri dan kanana atau costavetebral angel
(CVA) atau lower edge of rib cage.
- Normal keadaan abdomen simetris, tidak
tampak masa dan tidak ada pulsasi
5. Perhatikan simetris atau tidak apakah tampak
ada masa dan pulsasi
- Kalo ada kemungkinan ada hidroneprosis
Auskultasi
6. Letakan stetoskop pada daerah epigastrik pada
untuk mendengarkan bunyi bruit aorta (normal
tidak terdengar kalo terdengar kemungkinan
terjadi stenosis arteri renal)
7. Letakan stetoskop pada daerah kuadran kanan
dan kiri atas untuk mendengarkan bunyi arteri
renalis apbila terdengar desiran jangan
lakukan palpasi kemungkinan terjadi
aneurisma.
Perkusi
8. Posisikan pasien duduk kemudian letakan
tangan kiri di atas CVA kemudian lakukan
perkusi dengan menggunakan kepalan diatas
tangan kiri (perhatikan adanya nyeri) apabila
nyeri kemungkinan terjadi inflamasi akut.
Palpasi
9. Letakan tangan kiri dibawah pinggang
didaerah CVA kiri, kemudian letakan kanan
pada daerah bawah lengkung iga mid
klavikula (lakukan pada daerah kanan)
intruksikan pasien untk napas dalam dan
keluarkan secara lengkap, apabila terasa nyeri
kemungkinan ada peradangan, apabila ginjal
teraba kenyal atau mendasar kemungkinan
terjadi hidroneprosis.
Pemeriksaan Kandung Kemih
97
Inspeksi
10. Perhatikan pada daerah abdomen perhatikan
kandung kemih (normal kandung kemih
teletak pada daerah sipisis pubis, abnormal
tampak pada daerah supra pubis)
11. Amati daerah supra pubis adanya distensi
Perkusi
12. Perkusi dengan ketukan pada daerah supra
pubis, secara normal, kandung kemih tidak
dapat diperkusi, kecuali volume urin di atas
150 ml, (terasa nyeri apabila terjadi
distensi), Jika terjadi distensi, maka
kandung kemih dapat diperkusi sampai
setinggi umbilicus, Jika kandung kemih
penuh atau sedikitnya volume urin 500 ml,
bunyi perkusi adalah dullness (redup)
Palpasi
13. Palpasi kandung kemih pada daerah supra
pubis (normal tidak teraba, abnormal akan
teraba dan terasa nyeri)
Pemeriksaan uretra dan meatus uretra
14. Laki-laki posisi duduk atau berdiri, tekan
ujung gland penis dengan memakai sarung
tangan untuk membuka meatus urinary.
Pada wanita : posisi dorsal litotomi, buka
labia dengan memakai sarung tangan.
Perhatikan meatus urinary.
Pemeriksaan Prostat
15. Lakuakan rectal touce dengan posisi pasien
genu pectoral, pakailah sarung tangan
kemudian masukan jari telunjuk pada rectal
pasien dan diberi pelumas (apabila teraba
masa kemungkinan terjadi pembesaran
prostat)
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
98

4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
99
PEMERIKSAAN FISIK
SITEM MUSKULOSKELETAL
KMB/00/002/012

mengalami gangguan pada system musculoskeletal
TUJUAN Mendapatkan data objektif
KEBIJAKAN Pasien yang mengalami gejala gangguan system
musculoskeletal
PETUGAS Perawat
2. Sarung tangan
3. Baki + pengalas
1. Melakukukan verivikasi data bila ada
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
3. Menayakan kesiapan klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
Pemeriksaan Otot
3. Lakukan pengkajian :
 Bentuk, ukuran dan kesimetrisan otot
 Adanya atropi, kontraksi dan tremor,
tonus dan spasme otot
 Kekuatan otot
100
UJi Kekuatan Otot

Cara kerja :
 Tentukan otot/ektrimitas yang akan di
uji
 Beritahu pasien untuk mengikuti
perintah, dan pegang otot dan lakukan
penilaian.
Penilaian :
0 ( plegia ) : Tidak ada kontraksi otot

1 ( parese ) : Ada kontraksi, tidak timbul
gerakan
2 ( parese ) : Timbul gerakan tidak
mampu melawan gravitasi
2 ( parese ) : Mampu melawan gravitasi
4 ( good ) : Mampu menahan dengan
tahanan ringan
5 ( Normal ):Mampu menahan dengan
tahanan maksimal
TULANG
 Adanya kelainan bentuk / deformitas
 Masa abnormal : besar, konsistensi,
mobilitas
 Tanda radang dan fraktur
Cara kerja :
 Ispkesi tulang, catat adanya deformitas,
tanda radang, benjolan abnormal.
 Palpasi tulang, tentukan kwalitas benjolan,
nyeri tekan, krepitasi
PERSENDIAN
 Tanda-tanda radang sendi
101
 Bunyi gerak sendi ( krepitasi )

 Stiffnes dan pembatasan gerak sendi (
ROM )
Cara Kerja :
 Ispeksi sendi terhadap tanda radang, dan
palpasi adanya nyeri tekan
 Palpasi dan gerakan sendi, catat :
krepitasi, adanya kekakua sendi dan nyeri
gerak
 Tentukan ROM sendi : Rotasi, fleksi,
ekstensi, pronasi/supinasi, protaksi,
inverse/eversi,
PEMERIKSAAN KHUSUS
6. Angkat Tungkai Lurus
 Angkat tungkai pasien, luruskan sampai
timbul nyeri, dorsofleksikan tungkai kaki
 Abnormal : nyeri tajan ke arah belakang
tungkai  ketegangan / kompresi syaraf
7. Uji CTS ( Carpal Tunnel Syndrome )
Uji PHALEN’S
 Fleksikan pergelangan tangan ke dua
tangan dengan sudut maksimal, tahan
selama 60 detik.
 Abnormal : Baal / kesemutan pada jari-
jari dan tangan.
Uji TINEL’S
 Lakukan perkusi ringan di atas syaraf
median pergelangan tangan
 Abnormal : ada kesemutan atau
kesetrum
8. Tanda BALON
 Tekan kantung suprapatela dengan jari
tangan, jari yang lain meraba adanya
cairan.
102
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
103
KEGEL EXERCISE (LATIHAN DASAR

PANGGUL)
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu latihan untuk meningkatkan kekuatan otot

dasar panggul yang terdiri dari kontraksi kelompok
otot yang berulang
TUJUAN 1. Meningkatkan otot dasar panggul
2. Melatih untuh berkemih secara normal
KEBIJAKAN 1. Pasien yang mengalami kesulitan untuk
memulai atau menghentikan aliran urin
2. Klien dengan kesulitan memulai atau
menghentikan aliran urin
3. Inkontinensia urin
4. Pasien mengalami ISK (Infeksi Saluran Kemih)
5. Pasien terpasang keteter yang lama
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Sarung tangan
2. Kateter
3. Bengkok
4. Karet gelang
5. Urin bag
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
104
Latihan I
3. Intruksikan kepada pasien untuk
berkonsentrasi kepada otot panggul
4. Minta pasien untuk menghentikan aliran
urine selama berkemih dan kemudian
memulainya kembali
5. Praktikan setiap kali berkemih
Latihan II
6. Minta klien mengambil posisi duduk atau
berdiri
7. Intrusikan klien untuk mengencangkan otot-
otot di sekitar anus
Latihan III
8. Meminta klien mengencangkan otot dibagian
posterior dan kemudian kontraksikan otot
anterior secara bertahan sampai hitungan ke
4
9. Meminta klien merelaksasikan otot-otot
secara keseluruhan
10. Ulangi latihan 4 kali per jam saat terbangun
dari tidur selama 3 bulan
Latihan IV
11. Apabila memungkinkan ajarkan klien
melakukan sit- ups yang dimodifikasi (lutut
ditekuk)
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
105
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
106
BLEDER TRAINING
KMB/00/002/002
PENGERTIAN Upaya untuk mengembalikan fungsi kandung

kencing yang mengalami gangguan ke keadaan
normal atau ke fungsi optimal neurogenik
TUJUAN Mengembalikan pola normal perkemihan dengan
menghambat atau menstimulasi pengeluaran air
kemih
KEBIJAKAN 1. Pasien yang mengalami kesulitan untuk
memulai atau menghentikan aliran urin
2. Klien dengan kesulitan memulai atau
menghentikan aliran urin
3. Inkontinensia urin
4. Pasien mengalami ISK (Infeksi Saluran Kemih)
5. Pasien terpasang keteter yang lama
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Jam
2. Air minum dalam tempatnya
3. Obat deuritik jika diperlukan
4. Sarung tangan
5. Kateter
6. Bengkok
7. Karet gelang
8. Urin bag
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
107

kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mempelajari latihan dasar panggul untuk
menguatkan dasar panggul
4. Beritahu klien untuk memulai jadwal
berkemih pada bangun tidur, setiap 2-3 jam
sepanjang siang dan sore hari, sebelum tidur
dan 4 jam sekali pada malam hari.
5. Berikan klien minum yang banyak sekitar 30
menit sebelum waktu jadwal untuk berkemih
6. Beritahu klien untuk menahan berkemih dan
memberitahu perawat jika rangsangan
berkemihnya tidak dapat ditahan.
7. Klien disuruh menunggu atau menahan
berkemih dalam rentang waktu yang telah
ditentukan 2-3 jam sekali.
8. 30 menit kemudian, tepat pada jadwal
berkemih yang telah ditentukan, mintalah
klien untuk memulai berkemih dengan teknik
latihan dasar panggul.
9. Bila tindakan seperti tersebut dirasakan
belum optimal atau terdapat gangguan :
a. Maka metode di atas dapat ditunjang
dengan metode rangsangan dari eksternal
misalnya dengan suara aliran air dan
menepuk paha bagian dalam
b. Menggunakan metode untuk relaksasi
guna membantu pengosongan kandung
kemih secara total, misalnya dengan
membaca dan menarik napas dalam.
c. Mengindari minuman yang mengandung
cafein
d. Minum obat deuritik yang telah
diprogramkan atau cairan untuk
108
meningkatkan deuritik
10. Apabila pasien terpasang kateter,
lepaskan urin bag kemudian lakukan
pengikatan pada ujung kateter dan buka
setiap 2 jam sekali.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
2. DIII Keperawatan
109
PEMERIKSAAN GCS
KMB/00/002/002
PENGERTIAN Pemeriksaan tingkat kesadaran klien dengan

menggunakan Skala Koma Glasgow
TUJUAN Mendapatkan data obyektif
KEBIJAKAN 1. Pasien baru
2. Evaluasi perkembangan kondisi pasien
PETUGAS Perawat
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi pasien: supinasi
4. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien,
bila mungkin
5. Memeriksa reflex membuka mata dengan
benar
4 : membuka secara spontan
3 : membuka dengan rangsangan suara
2 : membuka dengan rangsangan nyeri
1 : tidak ada respon
6. Memeriksa reflex verbal dengan benar
5 : orientasi baik
110
4 :kata baik, kalimat baik, tapi isi percakapan

membingungkan
3 : kata-kata baik tapi kalimat tidak baik
2 :kata-kata tidak dapat dimengerti, hanya
mengerang
7. Memeriksa reflex motorik dengan benar
6 : melakukan perintah dengan benar
5: mengenali nyeri lokal tapi tidak
melakukan perintah dengan benar
4 : dapat menghindari rangsangan dengan
tangan fleksi.
3 : hanya dapat melakukan fleksi
2 : hanya dapat melakukan ekstensi
8. Menilai hasil pemeriksaan
- Skor 14-15 : CM
- Skor 12-13 : apatis
- Skor 11-12 : somnolent
- Skor 8-10 : supor
- Skor < 5 : koma
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
111
PEMERIKSAAN FISIK PERSARAFAN

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Pemeriksaan fisik pada system persarafan

TUJUAN 1. Mendapatkan data obyektif
2. Mengungkapkan dan menjelaskan defisit fungsi
dan menjelaskan kemungkinan lokasi anatomis
dari otak
PETUGAS Perawat
2. Palu reflek
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
Inspeksi
3. Mengamati adanya berbagai kelainan pd
neurologis :
 Kejang
 Tremor/gemetar
 Twitching (grkn spasmodik yg berlngsng
112
singkat sprt otot lelah, nyeri setempat)

 Korea (grkn involunter/tdk disadari, kasar,
tnp tujuan, cepat, tersentak-sentak, tdk
terkoordinasi)
 Parese (kelumpuhan otot tdk
sempurna/kelemhn)
 Paralisis (kelumpuhn yg sempurna)
 diplegia (kelumpuhan pd dua anggota
gerak)
 Paraplegia (keluphn pd anggota gerak
bwh)
 Tetraplegia/parese (klmphn pd keempat
anggta gerak)
 Hemiparese/plegi (klmphn pd sisi
tubuh/anggt gerak)
4. Pemeriksaan Reflek
 Refleks Superfisial
cara : menggores kulit abdomen dg
empat goresan membentuk segi empat di
bwh Xifoid (di atas simpisis)
 Refleks Tendon
mengetuk dg meggunakan hummer pd
tendon biseps, triseps, patela dan achiles
hasil : biseps (terjadi fleksi sendi siku),
triseps (terjadi ekstensi pd siku), patella
(terjadi ekstensi sendi lutut)
 hiperefleks  upper motor neuron
 hiporefleks  lower motor neuron
 Refleks Patologis
refleks babinsky dg cr menggores
permukaan plantar kaki dg alat yg sdkt
runcing
 reaksi ekstensi ibu jari, maka hasilnya
positif
Skala untuk peringkat refleks yaitu :
0 = tidak ada respon
1= hypoactive / penurunan respon,
113
kelemahan ( + )
2 = normal ( ++ )
3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu
dianggap abnormal ( +++ )
4 = hyperaktif, dengan klonus ( ++++)
5. Pemeriksaan tanda meningel
 Kaku kuduk
 ps terlntng, leher ditekuk
 normal : dagu nempel di dada dan tdk
ada tahanan
 Brudzinsky I
 ps trlntng, letakkn satu tangn di bawah
kepala, tngn lain diletakkn di dada untk
mncgh badan terangkt, kemudian kepala
difleksikan.
 Brudzinsky II
 ps trlntg, fleksikan scr pasif tungkai
atas pd panggul, ikuti fleksi tungkai
lainnya.
 bila sendi lutut lainnya dlm keadaan
ekstensi, mk terdpt tanda miningeal.
 Tanda Kerniq
 pasien trlntng, fleksikan tungkai atas
agak lurus, kmdian luruskn tungkai bwh
pd sendi lutut.
 normal : dpt mmbntk sudut 135 drjt
trhdp tungkai bawah
6. Pemeriksaan kekuatan otot
No Persentase Keterangan
1 0 (0%) Paralisis, tdk ada kntrksi otot sm
skl
2 1 (10%) Terlihat atau teraba getaran
kontraksi otot ttp tdk ada gerak sm
skl
3 2 (25%) Dapat menggerakkn anggota gerak
tanpa gravitasi
4 3 (50%) Dapat menggerakkn anggota gerak
114
untuk menahan berat (gravitasi)

5 4 (75%) Dapat menggerakkn sendi dg aktif
dan melawan tahanan
6 5 Kekuatan normal
(100%)
7. Catat hasil pemeriksaan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
115
PEMERIKSAAN SARAF KRANIAL

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mengetahui funsi saraf

cranial
TUJUAN 1. Mendapatkan data obyektif dan subyektif
2. Mengungkapkan dan menjelaskan defisit fungsi
dan menjelaskan kemungkinan lokasi anatomis
dari otak
PETUGAS Perawat
2. Kopi
3. Teh
4. Kapas
5. Gula
6. Garam
7. Snelen
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
116

3. Saraf Olfaktorius. (N.I)
- Anjurkan klien menutup mata dan uji satu
persatu hidung klien kemudian anjurkan
klien untuk mengidentifikasi perbedaan
bau-bauan yang diberikan (seperti kopi
dan the).
- Kelainan pada nervus olfaktovius dapat
menyebabkan suatu keadaan berapa
gangguan penciuman sering dan disebut
anosmia, dan dapat bersifat unilatral
maupun bilateral. Pada anosmia unilateral
sering pasien tidak mengetahui adanya
gangguan penciuman.
4. Saraf Optikus (N.II)
- Gunakan snelen cart pada jarak 5-6 meter
dan pemeriksaan luas lapang pandang
dengan cara menjalankansebuah benda
dari samping ke depan (kanan kiri) dan
dari atas bawah.
- Kelainan pada nervus optikus dapat
menyebabkan gangguan penglihatan.
Gangguan penglihatan dapat dibagi
menjadi gangguan visus dan gangguan
lapangan pandang. Kerusakan atau
terputusnya jaras penglitan dapat
mengakibatkan gangguan penglihatan
kelainan dapat terjadi langsung pada
nevrus optikus itu sendiri atau sepanjang
jaras penglihatan yaitu kiasma optikum,
traktus optikus, radiatio optika, kortek
penglihatan. Bila terjadi kelainan berat
makan dapat berakhir dengan kebutaan.
5. Saraf Okulomotorius (N.III)
- Lakukan Tatap mata klien dan anjurkan
klien menggerakan mata dari dalam
keluar dan dengan menggunakan lampu
117
senter uji reaksi pupildengan memberikan

sinar kedalamnya.
- Kelainan berupa paralisis nervus
okulomatorius menyebabkan bola mata
tidak bisa bergerak ke medial, ke atas dan
lateral, kebawah dan keluar. Juga
mengakibatkan gangguan fungsi
parasimpatis untuk kontriksi pupil dan
akomodasi, sehingga reaksi pupil akan
berubah. N. III juga menpersarafi otot
kelopak mata untuk membuka mata,
sehingga kalau lumpuh, kelopak mata
akan jatuh ( ptosis)
6. Saraf Troklearis (N. IV)
- Anjurkan klien melihat kebawah dan ke
samping kanan-kiri dengan pergerakan
tangan pemeriksa.
- Kelainan berupa paralisis nervus troklearis
menyebabkan bola mata tidak bisa
bergerak kebawah dan kemedial.
Ketika pasien melihat lurus kedepan atas,
sumbu dari mata yang sakit lebih tinggi
daripada mata yang lain. Jika pasien
melihat kebawah dan ke medial, mata
berotasi diplopia terjadi pada setiap arah
tatapan kecuali paralisis yang terbatas
pada saraf troklearis jarang terjadi dan
sering disebabkan oleh trauma, biasanya
karena jatuh pada dahi atu verteks.
7. Saraf Abdusens (N. VI)
- Anjurkan klien melirik kanan dan kiri
- Kelainan pada paralisis nervus abdusens
menyebabkan bola mata tidak bisa
bergerak ke lateral, ketika pasien melihat
lurus ke atas, mata yang sakit teradduksi
dan tidak dapat digerakkan ke lateral,
ketika pasien melihat ke arah nasal, mata
118
yang paralisis bergerak ke medial dan ke

atas karena predominannya otot oblikus
inferior.
- Jika ketiga saraf motorik dari satu mata
semuanya terganggu, mata tampak melihat
lurus keatas dan tidak dapat digerakkan
kesegala arah dan pupil melebar serta
tidak bereaksi terhadap cahaya
(oftalmoplegia totalis). Paralisis bilateral
dari otot-otot mata biasanya akibat
kerusakan nuklear. Penyebab paling sering
dari paralisis nukleus adalah ensefelaitis,
neurosifilis, mutiple sklerosis, perdarahan
dan tumor.
8. Saraf Trigeminus (N. V)
- Cabang dari optalmikus: dengan
menggunakan kapas halus sentuhkan pada
kornea klien perhatikan reflek berkedip
klien
- Cabang dari maksilaris: dengan kapas
sentuhkan pada wajah klien uji kepekaan
lidah dan gigi
- Cabang mandibularis: anjurkan klien
untuk menggerakan rahang atau
menggigit.
- Gangguan nervus trigeminus yang paling
nyata adalah neuralgia trigeminal atau tic
douloureux yang menyebabkan nyeri
singkat dan hebat sepanjang percabangan
saraf maksilaris dan mandibularis dari
nervus trigeminus.
- Kelainan berapa lesi ensefalitis akut di
pons dapat menimbulkan gangguan berupa
trismus, yaitu spasme tonik dari otot-otot
pengunyah. Karena tegangan abnormal
yang kuat pada otot ini mungkin pasien
tidak bisa membuka mulutnya.
119
9. Saraf Fasialis (N. VII)

- Anjurkan klien untuk tersenyum
mengangkat alis mengerutkan dahi. Uji
rasa 2/3 lidah dengan menganjurkan klien
menutup mata kemudian tempatkan
garam /gula pada ujung dan sisi lidah
anjurkan klien untuk mengidentifikasi
rasa tersebut.
- Gangguan nervus fasialis dapat
mengakibatkan kelumpuhan otot-otot
wajah, kelopak mata tidak bisa ditutup,
gangguan air mata dan ludah, gangguan
rasa pengecap di bagian belakang lidah
serta gangguan pendengaran
(hiperakusis).
- Kelumpuhan fungsi motorik nervus fasialis
mengakibatkan otot-otot wajah satu sisi
tidak berfungsi, ditandai dengan
hilangnya lipatan hidung bibir, sudut
mulut turun, bibir tertarik kesisi yang
sehat.
- Pasien akan mengalami kesulitan
mengunyah dan menelan. Air ludah akan
keluar dari sudut mulut yang turun.
Kelopak mata tidak bisa menutup pada
sisi yang sakit, terdapat kumpulan air
mata di kelopak mata bawah (epifora).
- Refleks kornea pada sisi sakit tidak ada.
10. Saraf Vestibulokoklearis
- Lakukan tes rine dan weber dan bisikan, tes
keseimbangan dengan berdiri menutup
mata.
- Kelainan pada nervus vestibulokoklearis
dapat menyebabkan gangguan
pendengaran dan keseimbangan (vertigo).
11. Saraf Glosofaringeus (N. IX) dan
Saraf Vagus (N. X)
120
-Lakukan pengecapan lidah meringis,

menggembungkan mulut bersiul.
- Gangguan pada komponen sensorik dan
motorik dari N. IX dan N. X dapat
mengakibatkan hilangnya refleks menelan
yang berisiko terjadinya aspirasi paru.
12. Saraf Asesorius (N. XI)
- Anjurkan klien menggerakan kepala dan
bahu.
- Gangguan N. XI mengakibatkan
kelemahan otot bahu (otot trapezius) dan
otot leher (otot sterokleidomastoideus).
13. Saraf Hipoglossus (N. XII)
- Menjulurkan lidah, artikulasi , sikap lidah
tremor, mioklonus,kekuatan lidah.
- Kerusakan nervus hipoglossus dapat
disebabkan oleh kelainan di batang otak,
kelainan pembuluh darah, tumor dan
syringobulbia. Kelainan tersebut dapat
menyebabkan gangguan proses
pengolahan makanan dalam mulut,
gangguan menelan dan gangguan proses
pengolahan makanan dalam mulut,
gangguan menelan dan gangguan bicara
(disatria) jalan nafas dapat terganggu
apabila lidah tertarik ke belakang.
- Pada kerusakan N. XII pasien tidak dapat
menjulurkan, menarik atau mengangkat
lidahnya. Pada lesi unilateral, lidah akan
membelok kearah sisi yang sakit saat
dijulurkan. Saat istirahat lidah membelok
ke sisi yang sehat di dalam mulut.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
121
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
122
PERAWATAN LUKA KRANIOTOMI

KMB/00/002/002
PENGERTIAN Suatu tindakan yang dilakukan untuk merawat luka

pada pasien post operasi kraniotomi
2. Mempercepat penyembuhan
3. Merasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien post operasi kraniotomi
PETUGAS Perawat
PERALATAN Bak instrumen yang berisi:
1. Pinset anatomi 2
2. Pinset cirurgis1
3. Gunting lurus 1
4. Kassa steril
5. Kom 3 buah
6. Depers
7. Lidi kapas
Peralatan lain terdiri dari
1. Sufratulle/baktigras
2. Sarung tangan
3. Gunting plester
4. Plester/ perekat
5. Alcohol 70%/ wash bensin
6. Desinfektan
7. NaCl 0,9 &
8. Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan
desinfektan
9. Verband
10. Obat luka sesuai kebutuhan
11. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
123

B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
2. Monitor kondisi umum dan neurologis
pasien dilakukan seperti biasanya dengan
mengkaji tingkat kesadaran klien
4. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat
terlihat jelas
5. Memasang pengalas dan Membuka peralatan
7. Membasahi plester dengan alcohol/ wash
bensin dan buka dengan menggunakan pinset
8. Membuka balutan lapisan terluar
9. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
10. Membuka balutan lapisan dalam
11. Menekan kedua tepi luka (sepanjang luka)
penekanan tidak boleh terlalu dalam/kuat
12. Membersihkan luka dengan menggunakan
cairan NaCl
13. Mendesinfeksi luka dengan iodine
povidone
14. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7.
15. Membilas dengan menggunakan cairan
NaCl
16. Kalo bersih gunakan sufratule pada jahitan
dan tutup dengan kasa steril.
17. Kalo kotor lakukan kompres betadin pada
luka/ memberi obat/ menutup dengan kassa
steril
124
18. Memasang plester pada seluruh tepi kassa

(4sisi)/hipafix
19. Tindakan pemasangan fragmen tulang
atau kranioplasti dianjurkan dilakukan
setelah 6-8 minggu kemudian.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
125
INJEKSI INSULIN
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Injeksi sub kutan adalah suatu cara memberikan

obat melalui suntikan dibawah kulit yang dapat
dilakukan pada daerah lengan bagian atas sebalah
luar atau sepertiga bagian tengah dari bahu, paha
sebelah kuar, daerah dada dan sekitar umbilicus.
TUJUAN 1. Untuk mengontrol kadar gula darah.
2. Memperlambat absorbsi obat atau juga
termasuk tipe lambat
KEBIJAKAN 1. Pasien DM
2. Pasien Hiperglikemi
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Bak instrumen
2. Spuit insulin
3. Kapas alkohol
4. Perlak pengalas
5. Obat insulin sesuai dosis/insulin pen (Actrapid
Novolet)/
6. Plester /hipafix
7. Bengkok
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
126
1. Membaca tasmiyah
bila mungkin
5. Memakai handscoen bersih.
6. Megambil vial insulin dan aspirasi sebanyak
dosis yang diperlukan untuk klien
(berdasarkan daftar obat klien/instruksi
medik).
7. Memilih lokasi suntikan. Periksa apakah
dipermukaan kulitnya terdapat kebiruan,
inflamasi, atau edema.
8. Melakukan rotasi tempat/lokasi penyuntikan
insulin. Lihat catatan perawat sebelumnya.
9. Mendesinfeksi area penyuntikan dengan
kapas alcohol/alcohol swab, dimulai dari
bagian tengah secara sirkuler ± 5 cm.
10. Mencubit kulit tempat area penyuntikan
pada klien yang kurus dan regangkan kulit
pada klien yang gemuk dengan tangan
yang tidak dominan.
11. Menyuntikkan insulin secara subcutan
dengan tangan yang domin secara lembut
dan perlahan.
12. Mencabut jarum dengan cepat, tidak boleh
di massage, hanya dilalukan penekanan
pada area penyuntikan dengan
menggunakan kapas alkohol.
13. Membuang spuit ke tempat yang telah
ditentukan dalam keadaan jarum yang
sudah tertutup dengan tutupnya.
Khusus Insulin Pen (Actrapid Novolet) :

14. Memeriksa apakah Novolet berisi tipe
insulin yang sesuai dengan kebutuhan.
15. Mengganti jarum pada insulin pen dengan
127
jarum yang baru.

16. Memasang cap Novolet sehingga angka
nol (0) terletak sejajar dengan indikator
dosis.
17. Memegang novolet secara horizontal dan
menggerakkan insulin pen (bagian cap)
sesuai dosis yang telah ditentukan
sehingga indicator dosis sejajar dengan
jumlah dosis insulin yang akan diberikan
kepada klien.
18. Skala pada cap : 0, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14,
16, 18 unit (setiap rasa ”klik” yang
dirasakan perawat saat memutar cap
Novolet menandakan 2 unit insulin telah
tersedia).
19. Merapikan klien dan peralatan.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
128
PEMASANGAN DAN PERAWATAN TRAKSI

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu pemasangan gaya tarikan pada bagian tubuh

TUJUAN 1. Imobilisasi tulang belakang servikal
2. Reduksi dislokasi / subluksasi
3. Distraksi interforamina vertebre
4. Mengurangi rasa nyeri
5. Mengurangi deformitas
6. Traksi digunakan untuk meminimalkan spasme
otot
KEBIJAKAN 1. Pada pasien dengan fraktur dan atau dislokasi
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Traksi
2. Beban
3. Elastis verband
4. Tali
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
129
bila mungkin
Pemasangan
5. Imobilisasikan dan posisikan sesuai anatomis
daerah fraktur
6. Ukur traksi pada pasien
7. Pasang traksi pada daerah yang mengalami
fraktur
8. Pasang elastic verban dengan menarik traksi
9. Gantung beban sesuai intruksi/ fiksasi
dengan bed
Pengkajian
10. Status neurology
11. Kulit (decubitus, kerusakan jaringan kulit)
12. Fungsi respirasi (frekuensi,
regular/irregular)
13. Fungsi gastrointestinal (konstipasi,
dullness)
14. Fungsi perkemihan (retensi urine, isk)
15. Fungsi cardiovaskuler (HR, TD, perfusi ke
daerah traksi, akral dingin)
16. Status nutrisi (anoreksia)
17. Nyeri
Perawatan
18. Berikan tindakan kenyamanan ( contoh:
sering ubah posisi, pijatan punggung ) dan
aktivitas terapeutik
19. Berikan obat sesuai indikasi contoh
analgesik relaksan otot.
20. Berikan pemanasan lokal sesuai indikasi.
21. Beri penguatan pada balutan awal/
pengganti sesuai dengan indikasi, gunakan
teknik aseptic dengan tepat
22. Pertahankan linen klien tetap kering, bebas
keriput
23. Anjurkan klien menggunakan pakaian
katun longgar
24. Dorong klien untuk menggunakan
130
manajemen stress, contoh: bimbingan

imajinasi, nafas dalam
25. Kaji derajat imobilisasi yang dihasilkan
26. Identifikasi tanda atau gejala yang
memerlukan evaluasi medik, contoh:
edema, eritema
27. Menilai hasil pemeriksaan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
131
PEMASANGAN DAN PERAWATAN GIPS

KMB/00/002/012
PENGERTIA 1. Gibs adalah Suatu bubuk campuran yang

N
digunakan untuk membungkus secara keras area
yang mengalami patah tulang.
2. Pemasangan gips dikerjakan 2-3 orang, seorang
memasang perban (operator), seorang
membantu dan memegang perban pada operator
dan orang ke tiga menyangga ektremitas agar
posisi tetap.
3. Waktu pemasangan gips sesuai dengan variasi
daya rekat bahannya yang pada umumnya 2-6
menit.
TUJUAN Prosedur ini bertujuan untuk menyatukan kedua
bagian tulang yang patah agar tak bergerak
sehingga dapat menyatu dan fungsinya pulih
kembali dengan cara mengimobilisasi tulang yang
patah tersebut.
KEBIJAKAN 1. Untuk pertolongan pertama pada fraktur
(berfungsi sebagai bidai).
2. Imobilisasi sementara untuk mengistirahatkan
dan mengurangi nyeri, misalnya gips korset
pada tuberculosis tulang belakang atau pasca
operasi (operasi pada scoliosis tulang
belakang).
3. Sebagai pengobatan defenitif untuk imobilisasi
fraktur terutama pada anak-anak dan fraktur
tertentu pada orang dewasa.
4. Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis.
5. Imobilisasi untuk memberikan kesempatan bagi
tulang untuk menyatu setelah suatu operasi,
misalnya pada artrodesis.
6. Imobilisasi setelah operasi pada tendo-tendo
132
tertentu, misalnya setelah operasi tendo

Achiles.
7. Dapat dimanfaatkan sebagai cetakan untuk
pembuatan bidai atau prostesis.
PETUGAS Perawat
PERALATA 1. Plester / perban sintetik yang dapat dilebarkan
N
2. Perban gulungan / perban elastic
3. Lembaran gips berbentuk anyaman kecil
4. Bidai untuk penguat
5. Busa gips dari katun, poliester/poliethan untuk
menyangga tulang
6. Pisau
7. Gunting
8. Spidol permanen
9. Beberapa lembar polietilen/koran untuk alas
lantai
10. Sarung tangan sekali pakai untuk melindungi
tangan operator
11. Wadah plastik besar berisi air bersuhu ruang
21-24° C atau sesuai petunjuk dari pabrik
gips
12. Krem tangan yang dipakai setelah
pemasangan gips sintetik
13. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
133
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
4. Siapkan pasien dan jelaskan prosedur yang
akan dikerjakan.
5. Siapkan alat-alat yang akan digunakan untuk
pemasangan gips.
6. Daerah yang akan dipasang gips dicukur,
dibersihkan, dan dicuci dengan sabun,
kemudian dikeringkan dengan handuk dan
diberikan krim kulit.
7. Sokong ekstremitas atau bagian tubuh yang
akan di gips.
8. Posisikan dan pertahankan bagian yang akan
di gips dalam posisi yang ditentukan dokter
selama prosedur.
9. Pasang spongs rubbs (bahan yang menyerap
keringat) pada bagian tubuh yang akan
dipasang gips, pasang dengan cara yang
halus dan tidak mengikat. Tambahkan
bantalan (padding) didaerah tonjolan tulang
dan pada jalur saraf.
10. Masukkan gips dalam baskom berisi air,
rendam beberapa saat sampai gelembung-
gelembung dari gips habis keluar.
Selanjutnya, diperas untuk mengurangi
jumlah air dalam gips.
11. Pasang gips secara meratapada bagian
tubuh, pembalutan gips secara melingkar
mulai dari distal ke proksimal tidak terlalu
kendur atau terlalu ketat. Pada waktu
membalut, lakukan dengan gerakan
berkesinambungan agar terjaga
ketimpangtindihan lapisan gips.
Dianjurkan dalam jarak yang tetap (kira-
kira 50% dari lebar gips). Lakukan dengan
134
gerakan yang berkesinambungan agar

terjaga kontak yang konstan dengan bagian
tubuh.
12. Setelah selesai pemasangan haluskan
tepinya potong serta bentuk dengan
pemotongan gips cutter.
13. Bersihkan partikel bahan gips dari kulit
yang terpasang gips.
14. Potong gips selama pengerasan dan
pengeringan dengan telapak tangan.
Jangan diletakkan pada permukaan keras
atau pada tepi yang tajam dan hindari
tekanan pada tekanan pada gips.
15. Mendokumentasikan prosedur dan respons
klien pada catatan klien
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
135
PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI

(APD)
IK-UPT-KES- 001 n
KMB/00/002/012 1 dari 2
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk melakukan perlindungan diri

atau pasien agar tidak terjadi peularan penyakit
TUJUAN 1. Mencecah infeksi nosokomial
2. Melindungi diri dan pasien
KEBIJAKAN 1. Pasien yang infeksius
2. Pasien dengan penyakit menular
3. Pasien intra bedah
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Jas operasi/gown
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Topi /pelindung kepala
5. Kaca mata pelindung
6. Kaca mata/gogles
7. Clemek
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
2. Pakai pelindung kepala/topi
136
Menggunakan gown
3. Kenakan gown pastikan gown menutupi
semua bagian luar pakaian. Tarik lengan baju
kebawah ke pergelangan tangan, ikatkan
dengan rapat pada leher dan pinggang.
4. Pakai sarung tangan steril sekali pakai. Jika
dipakai dengan gown tarik manset ke atas
tepi lengan gown.
Mengunakan masker
5. Temukan tepi atas masker (masker biasanya
mempunyai strip logam tipis ditepinya).
Masker yang dianjurkan adalah masker yang
mempunyai pita kepala plastic.
6. Pegang masker pada kedua tali atau pita
bagian atasnya. Ikatkan kedua tali tersebut
diatas pada puncak belakan kepala anda
dengan tali diatas telinga.
7. Ikat kedua tali bawah dengan kuat sekitar
leher anda dengan masker tepat dibawah
dagu.
8. Dengan perlahan cubit pita logam atas sekitar
batang hidung anda.
Pelindung Mata
9. Gunakan pelindung mata
Goggles
- Pasangkan goggles pada mata dengan
baik, kencangkan sesuai kebutuhan
Cadar wajah
- Pasangkan cadar diatas puncak kepala.
Gerakan cadar ke wajah dan atur sesuai
kebutuhan untuk melindungi membrane
mukosa wajah
10. Setelah prosedur selesai letakan goggles
pelindung atau cadar disamping tempat
137
tidur klien atau buang dalam wadah yang

disesuaikan. Jangan menggunakan
goggles atau cadar diluar ruang klien.
Melepas masker
11. Bila anda menggunakan sarung tangan
lepaskan dan cuci tangan anda
12. Lepaskan kedua ikatan dan lipat masker
menjadi masker menjadi setengahnya
dengan permukaan dalam saling
berhadapan
13. Buang masker dalam wadah yang telah
disediakan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
keperawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
138
FISIOTERAPI DADA
KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mengeluarkan secret yang

terakumulasi dan mengganggu di saluran atas
bawah
TUJUAN 1. Membebaskan jalan napas dari akumulasi secret
2. Mengurangi sesak napas akibat akumulasi secret
KEBIJAKAN Klien dengan akumulasi secret pada saluran napas
bawah
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Kertas tisue
2. Bengkok
3. Perlak pengalas
4. Sputum pot
5. Air minum hangat
2. Mencuci tangan
139
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Fasse Kerja
1. Mengatur posisi sesuai daerah gangguan paru
2. Memasang alas/ perlak dan bengkok (
dipangkuan pasien bila duduk atau dekat
mulut bila tidur miring)
3. Melakukan clapping dengan cara tangan
perawat menepuk punggung secara
bergantian
4. Menganjurkan psien inspirasi dalam, tahan
sebentar, kedua tangan perawat di punggung
pasien
5. Meminta pasien untuk melakukan ekspirasi,
pada saat yang bersamaan tangan perawat
melakukan vibrasi
6. Meminta pasien untuk menarik nafas,
menahan nafas, dan membatukkannya
dengan kuat
7. Menampung lendir dalam sputum pot
8. Melakukan auskultasi paru
9. Menunjukan sikap hati-hati dan
memperhatikan respon pasien
D. Fase Terminasi
2. Membaca tahmid dan berpamitan
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat pada cacatan perawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
140
PEMERIKSAAN FISIK INDRA

KMB/00/002/012
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mendapatkan data pada pasien

dengan gangguan sistim indra
TUJUAN Mendapatkan data pengkajian
KEBIJAKAN Klien dengan masalah pada sistim indra
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Kartu snelen
2. Kartu insihara
3. Kapas steril
4. Pen light
5. Corong telinga
6. Garpu tala
7. Lampu kepala
8. Otoskop
9. Pengait serumen
10. Spuit irigasi
11. Tounge spatel/sudip lidah
12. Bengkok
13. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
3. Menayakan kesiapann klien sebelum kegiatan
dilakukan
C. Fasse Kerja
1. Membaca tasmiah
141
2. Memakai sarung tangan bila diperlukan

3. Pemeriksaan Mata
a. Pupil
- Mata pasien fiksasi pada jarak tertentu
- Berikan objek yang bisa di lihat dan
dikenali ( Gambar atau benda )
- Sumber cahaya haruslah terang dan mudah
di manipulasi
- Observasi general pupil : bentuk, ukuran,
lokasi, warna iris, kelainan bawaan ,dan
kelainan lain.
- Rangsangan cahaya diberikan 2-5 detik.
b. Kornea
- Bentuk ujung kapas dengan pinset steril
agar runcing dan halus
- Fiksasi mata pasien keatas agar bulu mata
tidak tersentuh saat kornea disentuh
- Fiksasi jari pemeriksa pada pipi pasien dan
ujung kapas yang halus dan runcing
disentuhkan dengan hati-hati pada kornea,
mulai pada mata yang tidak sakit.
c. Kelopak mata
- Pasien duduk didepan slit lamp
- Sebaiknya mata kanan pasien diperiksa
dengan tangan kanan pemeriksa.
- Ibu jari memegang margo, telunjuk
memegang kelopak bagian atas dan
- meraba tarsus, lalu balikkan
- Setelah pemeriksaan selesai kembalikan
posisi kelopak mata. Biasakan memeriksa
kedua mata.
4. Kulit
Lihat IK pemeriksaan fisik integument.
5. Telinga
Lihat IK pemeriksaan fisik telinga,
pemeriksaan pendengaran.
142
6. Lidah
- Meminta pasien dengan menjulurkan lidah
- Gunakan tounge spatel untuk membantu
membuka
- Observasi warna lidah, bentuk lidah, lesi
pada lidah.
7. Hidung
- Pasien dewasa duduk berhadapan dengan
pemeriksa lutut bersisian.
- Mulai pemeriksaan dari yang tidak sakit.
- Pasien anak dipangku dengan posisi yang
sama dengan ibu
- Pasien bayi ditidurkan di pangkuan (paha)
orang tua
E. Fase Terminasi
2. Membaca tahmid dan berpamitan
3. Membereskan alat
4. Mencuci tangan
Mencatat pada cacatan perawatan
TERKAIT
2. DIII Keperawatan
143
PENGKAJIAN SISTEM IMUNOLOGI

KMB/00/002/002
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk memperoleh data pada

system imun.
TUJUAN Mempeoleh data penkajian pada sistem imun
KEBIJAKAN 1. Pasien yang mengalami gangguan pada sistem
imun (HIV AID,SLE)
PETUGAS Perawat
PERALATAN 1. Masker
2. Sarung tangan
3. Googles
4. Clemek
5. Gouwn/jas
6. Topi
7. Kaca mata
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
2. Mengkaji factor-faktor kejadian yang
menunjukan status system imun (infeksi,
144
kelainan alergi, kelainan autonium, penyakit

neoplasma, keadaan sakit yang kronis,
riwayat pembedahan, imunisasi, dan
penggunaan obat – obatan, transfuse darah).
3. Lakukan pemeriksaan fisik pasien palpasi
nodus limfatikus dan pemeriksaan kulit,
membrane mukosa dan sistem respiratorius,
gastrointestinal, urogenital, kardiovaskuler
serta neurosensorik.
4. Pemeriksaan kondisi kulit dan membrane
mukosa pasien untuk menemukan lesi,
dermatitis, purpura (pendarahan sub kutan),
urtikaria, inflamasi, ataupun pengeluaran
secret.
5. Inspeksi kelenjar limpe atau nodus
limpatikus kaji lokasi, ukuran, konsistensi,
dan keluhan nyeri tekan saat palpasi harus di
catat.
6. Periksa sendi-sendi di lakukan untuk menilai
nyeri tekan serta pembengkakan dan
keterbatasan kisaran gerak.
7. Periksa Status respiratorius pasien di evaluasi
dengan memantau frekuensi pernapasan dan
menilai adanya gejala batuk
(kering/produktif) serta setiap suara paru
yang abnormal (mengi, krepitasi, ronchi).
Pasien juga di kaji untuk menemukan
rhinitis, hiperventilasi dan bronkospasme.
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
145
keperawatan
2. DIII Keperawatan
146
PENGKAJIAN UMUM
KMB/00/002/002
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk memperoleh data pada

pasien dengan masalah kesehatan
TUJUAN Memperleh data pangkajian
PETUGAS Perawat
2. Alat tulis
3. Set pemeriksaan fisik
4. Set TTV
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
2. Mengkaji data pasien
3. Mengkaji riwayat kesehatan (riwayat
kesehatan sekarang, dahulu, keluarga)
4. Lakukan pemeriksaan fisik pada system
tubuh
5. Lakukan pengkajian fungsional
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
147

4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan

2. DIII Keperawatan
148
PEMASANGAN SPALK
KMB/00/002/002
PENGERTIAN Suatu tindakan untuk mengimobilisasikan fraktur

TUJUAN 1. Imobilisasi
2. Mengurangi nyeri
3. Membuat nyaman
2. Pasien fraktur
PETUGAS Perawat
2. Spalk
3. Verban gulung
4. Elastis verban
2. Mencuci tangan
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
2. Mencuci tangan
3. Kaji tanda2 fraktur terbuka
4. Memposisikan secara anatomis daerah yang
fraktur
149
5. Memasang spalk pada daerah fraktur

minimal 2 sisi
6. Membalut spalk dengan verban/verban
elastic jangan terlalu kencang
7. Observasi sirkulasi perifer
8. Buka sarung tangan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
4. DIII Keperawatan
150
PELEPASAN DRAIN/ UP SELANG WSD

KMB/00/002/002
PENGERTIAN Suatu tindakan yang dilakukan untuk merawat luka

pada pasien post operasi dengan pemasangan drain
2. Mempercepat penyembuhan
3. Merasa nyaman
KEBIJAKAN Pasien post operasi dengan terpasang drain
PETUGAS Perawat
PERALATAN Bak instrumen yang berisi:
1. Pinset anatomi 2
2. Pinset cirurgis1
3. Gunting lurus 1
4. Kassa steril
5. Kom 3 buah
6. Depers
7. Lidi kapas
Peralatan lain terdiri dari
1. Sufratulle/baktigras
2. Sarung tangan
3. Gunting plester
4. Plester/ perekat
5. Alcohol 70%/ wash bensin
6. Desinfektan
7. NaCl 0,9 &
8. Bengkok 2 buah 1 buah berisi larutan
desinfektan
9. Verband
10. Obat luka sesuai kebutuhan
11. Perlak pengalas
2. Mencuci tangan
151
B. Tahap Orientasi
terapeutik
pada keluarga/klien
kegiatan dilakukan
C. Tahap Kerja
1. Membaca tasmiyah
3. Mengatur posisi pasien sehingga luka dapat
terlihat jelas
4. Memasang pengalas dan Membuka peralatan
6. Mengeklem selang drain apabila pada kasus
pemasangan WSD
7. Membasahi plester dengan alcohol/ wash
bensin dan buka dengan menggunakan pinset
8. Membuka balutan lapisan terluar
9. Membersihkan sekitar luka dan bekas plester
10. Membuka balutan lapisan dalam
11. Membuka jahitan
o Jangan terlalu pendek, dan pastikan
ada 2ujung pada kasus WSD.
o Mengikat 2 ujung benang dengan
rapat
12. Menarik selang drain dan langsung
membuangnya
13. Membersihkan luka dengan menggunakan
cairan NaCl
14. Mendesinfeksi luka dengan iodine
povidone
15. Jahitan dibuka pada hari ke 5-7.
16. Membilas dengan menggunakan cairan
152
NaCl
17. Kalo bersih gunakan sufratule pada jahitan
dan tutup dengan kasa steril.
18. Kalo kotor lakukan kompres betadin pada
luka/ memberi obat/ menutup dengan kassa
steril
19. Memasang plester pada seluruh tepi kassa
(4sisi)/hipafix
20. Membuka sarung tangan
D. Tahap Terminasi
1. Merapikan klien
4. Merapikan alat
5. Mencuci tangan
6. Berpamitan
keperawatan
TERKAIT 2. DIII Keperawatan
153
DAFTAR PUSTAKA
De Jong. 2011. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC

Doengoses . 2000 . rencan asuhan keperawatan. Jakarta: EGC
Departemen Kesehatan RI, Dirjenyanmed, 1991. Prosedur

Perawatan Dasar, Direktorat Rumah Sakit dan Pendidikan.
Potter, P.A., Perry, A.G., 1996, Fundamentals of Nursing,St.Louis,

Mosby Company.
Rider , J., et.al, 1995, Modules for Basic Nursing Skills,

Philadelphia, Lippincott.
Smeltzer, S.C., Bare,B.G.,2002, Keperawatan Medikal Bedah

Brunner dansuddarth, Alih Bahasa: Monica Ester, EGC; Jakarta
Gleadle,jonathan. 2007 . anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:

Erlangga
Long C, Barbara . 1996. Perawatan medikal bedah. Bandung:
IAPK
Lynda,juall . 2000. Diagnosa keperawatan . jakarta: EGC
Perry,potter. 2006. Fundamental keperawatan. Jakarta: EGC
Black, JM., Matassin E. (2002). Medical Surgical Nursing, Clinical
Management for Continuity of Care. JB. Lipincott.co
Black JM., Hawk, J.H., keene, A.M. (2001)Medical surgical

nursing nursing: clinical management for positive outcomes 6th ed.
Philadelphia: WB Sounders.
Brow & Edward. Eds. (2005). Medical Surgical Nursin. Sydney.

Elsevier
154
Braynt & Denise (2007). Acute and chornic wound: current

management concept 3rd ed.St louis: Mosby.
Bullock, Barbara (2000). Focus on pathophysiology. Philadelphia
Chennecky, CC, Schlesselman, S. (2000). Oncology nursing

certification review. St. Louis: Msoby.
Colmer, MR. (1995). Coronarys surgery for nurses. 16th ed.

Livingstone
Doenges, Marylinn E. (2002). Nursing care plan: guidelines for
Planning and documenting patient care. 3rd ed. FA. Davis
Groah, Linda K. (1996). Preoperative nursing 3rd ed. Appleton &

Lange, Connecticut
Patton D, et.al. Textbook of Physiology (vol 1 and 2) 21st ed. WB

Saunders Company. Philadelphia.
Procolla LeMode, Kaven M. Burke (1996). Medical surgical

nursing. Addison Wesley. New York
Walton RL. ( 2000) Perawatan luka. Jakarta: EGC
Robinson, D. & Cheryl, P.K.((2001). Core concept in advanced

practice nursing. St louis: Mosby.
Maher,A.B., Salmond,SW., Pellino, T.A. (Orthopaedic nursing, 3rd

ed. Philadelphia. WB Sounders.

Modul Praktikum Lab Terpadu II

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Modul Praktikum Lab Terpadu II

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1

TEAM LABORATORIUM TERPADU

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Program Studi Ilmu Keperawatan STIKIM INDONESIA MAJU

20. Pemeriksaan JVP 57

49. Pengkajian umum 146

Ilmu pengetahuan selalu mengalami perkembangan yang terus

A. Deskripsi Mata Kuliah:

Mata Kuliah ini menguraikan tentang konsep Keperawatan

termasuk kebutuhan personal hygiene, psikososial, sexual dan

C. Kompetensi Dasar/ Minimal

D. Metode Pencapaian Target Kompetensi

dan belajar mandiri dilaboratorium. Untuk sampai pada titik dimana

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM

PENGERTIAN Pemeriksaan fisik untuk mendapatkan data

4. Membebaskan daerah thorak

PENGISAPAN LENDIR TRAKEOSTOMI

PENGERTIAN Penghisapan lendir pada pasien yang terpasang

2. Menjalaskan tujuan dan prosedur tindakan

MELAKUKAN INHALASI NEBULEZER

3. Mengatur pasien dalam posisi duduk

PENGERTIAN Perawatan luka dan penggantian botol/pada pasien

Lakukan perawatan luka

Penggantian Botol WSD

16.Buka wadah salin atau air

PEMERIKSAAN FISIK SISTEM

PENGERTIAN Pemeriksaan daerah abdomen dengan pasien untuk

8. Mengkaji Nyeri tekan dan nyeri pantulan

dan kesebelas, di garis aksila anterior saat

PERAWATAN BALUTAN TRAKEOSTOMI

PENGERTIAN Perawatan luka pada lubang yang dibuat dalam

PROSEDUR A. Fase Pra Interaksi

sekeliling leher klien dan ikatkan tali tersebut

PENGERTIAN Suatu tindakan merekam perubahan potensial

kepada klien / keluarga

ASISTENSI PEMASANGAN CVC DAN

14. Masker, sarung tangan.

2 Menempatkan diri di sebelah kanan pasien,

PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

sebelum tindakan dilakukan

ANAMNESA RIWAYAT ASMA

PENGERTIAN Pemeriksaan /pengkajian pada pasien dengan

6. Menanyakan kondisi yang memperingan

PENGERTIAN Pemeriksaan /pengkajian pada paien DM

frekuensi BAK yang berlebihan

PENGERTIAN Pemeriksaan yang dilakukan pada pasien dengan

INSTRUKSI Tanggal terbit Ditetapkan oleh

30 Agustus 2012 H. Giyatmo S.Kep Ns

dengan menggunakan kassa dan NaCl

PENGANGKATAN TAMPON POST OP

PENGERTIAN Perawatan yang dilakukan pada pasien pos operesi

PROSEDUR A. Tahap Pre Interaksi

PERAWATAN LUKA OPERASI

PENGERTIAN Perawatan luka yang dilakukan pada pasien post

PROSEDUR A. Tahap Pre Interaksi

1. Memberikan salam sebagai pendekatan

PERAWATAN POST OPERASI KATARAK

PENGERTIAN Perawatan mata yang dilakukan pada pasien post

PERAWATAN LUKA BAKAR

PENGERTIAN Suatu tindakan untuk memenuhi kebutuhan caiaran

11. Gunting plaster 1

14. Melepaskan balutan lama dengan

PENGERTIAN Perawatan yang dilakukan pada pasien yang

PENGERTIAN Tindakan yang dilakukan pada pasien dengan