Nama Lembaga Penyelenggara Diklat:

Nama Instansi:
Jenis Diklat:
Lampiran : Formulir Rekapitulasi Pengajuan Data Organisasi d
Pengelolaan Program Diklat Penyelenggaraan Diklat Pim t

Unsur Organisasi
A. Sub Unsur Kelembagaan

Lampiran Bukti Fisik

Persyaratan Kondisi Lengkap Tidak
lengkap

1 Kemandirian lembaga dalam menjalankan tugas

Lampiran Bukti Fisik Dasar Hukum: SK Pendirian Lembaga Diklat dan Uraian Tupoksi/SOP/SOTK Lembaga Diklat
Kondisi No 1 diisi dengan sifat lembaga diklat "Mandiri" atau "Tidak Mandiri".
 Lampiran : Formulir Rekapitulasi Pengajuan Data Organisasi dan
Diklat dan Pengelolaan Program Diklat untuk diisi sesuai penyele
dan jenis diklat tertentu

uan Data Organisasi dan Data Program Diklat dan

nggaraan Diklat Pim tertentu atau Prajabatan

Ket.

Diklat
 ganisasi dan Data Program
esuai penyelenggaraan jenjang
B.1. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Data Pengelola

Rekapitulasi Data Seluruh Pengelola Diklatpim tertentu /Diklat Prajabatan

Pendidkan
No NIP Nama No. Ijazah Pangkat Gol. Jabatan Eselon
Formal

1
2
dst
Total Jumlah
(Lampiran bukti fisik tenaga kediklatan/pengelola: (i) daftar riwayat hidup yang juga mencantumkan: Pengetahuan/pengalaman kerja
keikuitsertaan penyelenggaraan diklat minimal 5x pengalaman)
 Lampiran Bukti Fisik
Frekuensi
mengelola
TMT Jabatan Jenis Diklatpim No. STTPL Diklatpim MOT No. STTPL MOT Lengkap
penyelenggaraan
Diklat (jumlah)

tal Jumlah
ahuan/pengalaman kerja pernah ditempatkan pada unit pendidikan; (ii) Ijazah Pendidikan terakhir; (iii) sertifikat MOT; (iv) Sertifikat Diklatpim
n Bukti Fisik
Tidak Ket.
Lengkap

tifikat Diklatpim terakhir; (v) SK

B.3. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Tenaga Pengajar

Rekapitulasi Data Seluruh Tenaga Pengajar Diklat Pim tertentu atau Prajabatan

Pendidikan TMT
No NIP Nama No. Ijazah Pangkat Gol. Jabatan
Formal Jabatan

1
2
3
dst
Total Jumlah

1.(Lampiran Bukti Fisik Tenaga Kediklatan/Tenaga Pengajar untuk penguasaan substansi pengetahuan : (i) Daftar Riwayat Hidup yan
dengan ijazah pendidikan formal terakhir; (ii) Sertifikat pelatihan TOT Substansi; (iii) Sertifikat pengembangan profesionalisme sesuai

2. (Lampiran bukti fisik Tenaga Kediklatan/Tenaga Pengajar untuk pengalaman kerja tenaga pengajar yang mendukung penguasaan
pengajar yang mendukung penguasan substansi (misal; dibuktikan dengan surat tugas mengikuti kegiatan konsultan / riset / praktisi /
 Frequensi
Pengalaman kerja mengajar
Nama TOT TMT TOT Pengembangan
tenaga pengajar mata
Substansi Substansi Mata Profesionalisme
No. STTPL TOT Spesialisasi yang mendukung Prajabatan/P
Mata Diklat Diklat yang mata Diklat yang
penguasaan im yang
yang diampu diampu diampu
substansi diampu
(jumlah)

Total Jumlah

Daftar Riwayat Hidup yang mencantumkan Penguasaan substansi pengetahuan/kesesuaian pengetahuan dengan mata diklat yang diampu
n profesionalisme sesuai dengan mata diklat yang diampu (pelatihan, seminar, KTI, dsb)

mendukung penguasaan substansi : (i) SK Penugasan mengajar pada program diklat yang sama minimal 5 kali; (ii) Pengalaman kerja tena
onsultan / riset / praktisi / narasumber / fasilitator / dosen / guru / instruktur / asesor atau kegiatan lain yang mendukung penguasaan subs
 Lampiran Bukti Fisik

Tidak Ket
Lengkap
Lengkap

at yang diampu dibuktikan

man kerja tenaga

guasaan substansi)
B.2. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Data Penyelenggara

Rekapitulasi Data Seluruh Penyelenggara Diklat Pim tertentu atau Prajabatan

Pendidikan
No NIP Nama No. Ijazah Pangkat Gol. Jabatan TMT TOC
Formal

1
2
3
dst

Total Jumlah

(Lampiran bukti fisik tenaga kediklatan/penyelenggara: (i) daftar riwayat hidup yang juga mencantumkan: Pengetahuan/pengalaman k
penyelenggaraan diklat minimal 5x pengalaman)
 Lampiran Bukti Fisik
Frequensi menyelenggarakan diklat
No. STTPL TOC Keterangan
(jumlah) Lengkap Tidak Lengkap

ngetahuan/pengalaman kerja pernah ditempatkan pada unit pendidikan; (ii) Ijazah Pendidikan terakhir; (iii) sertifikat TOC; (iv) SK keikuitser
) SK keikuitsertaan
B.4. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Data Pengelola Sistem Informasi Diklat

Rekapitulasi data seluruh Pemutakhir data SIDA

Pendidikan Keikutsertaan sosialisasi
No Nama NIP Pangkat Gol Jabatan TMT Jabatan
Formal SIDA

1
2
3
dst
Total
Jumlah
(Lampiran Bukti Fisik Tenaga Kediklatan /Pengelola Sistem Informasi Diklat: (i) Daftar Riwayat Hidup pengelola sistem informasi dikla
Lembaga Diklat berupa link/screenshoot sistem informasi)
 Menginput Data SIDA Lampiran Bukti Fisik
tsertaan sosialisasi Pemanfaatan Sistem Informasi
SIDA Lembaga dan Diklat internal Lembaga Diklat Tidak
Program Lengkap
Alumni Lengkap

lola sistem informasi diklat; (ii) ijazah pendidikan formal; (iii) surat tugas pengelola sistem informasi diklat; (iv) bukti adanya sistem informas
 Keterang
an

istem informasi diklat di internal

C. Sub Unsur Rencana Strategis

Relevansi Rencana Strategis

Rentang
Waktu
Kesinambungan Perencanaan Strategis dengan program diklat

1. (Lampiran bukti fisik Renstra beserta lampirannya yang memuat program diklat yang akan diakreditasi), 2. (Lampiran Bukti Fisik Int
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

. (Lampiran Bukti Fisik Internalisasi Rencana Strategis berupa bukti sosialisasi renstra (surat undangan, daftar hadir, notulensi, foto dokume
si, foto dokumentasi)
D. Sub Unsur Jaminan Pembiayaan

Jaminan Pembiayaan Diklat

Kondisi

1 Anggaran menyelenggarakan diklat bersumber dari APBN/D instansi

2 Kejelasan sumber biaya diklat
3 Kesesuaian dengan SBU/SBK/APBN/D
(Lampiran Bukti Fisik Jaminan Pembiayaan: RAB, RKAKL, MoU, dan DIPA)
Kondisi no 1 diisi ya/tidak , no 2 diisi dengan sumber biaya diklat dari anggaran sendiri/PNBP, no3 diisi dengan sesuai/tidak sesuai/se
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

an sesuai/tidak sesuai/sebagian sesuai

E. Sub Unsur Fasilitas Diklat

Ketersediaan Sarana Prasarana

Kondisi

1 Kesesuaian Prasarana
2
(Lampiran Kesesuaian Sarana Diklat yakni Daftar inventaris fasilitas diklat dan foto-foto sarana dan prasarana)
Bukti Fisik Fasilitas

Kondisi diisi dengan informasi keadaan fasilitas diklat pim/prajabatan (sesuai dengan standar/tidak sesuai standar dan memiliki sendi
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

a)

andar dan memiliki sendiri/menyewa sebagian/menyewa seluruhnya)

F. Sub Unsur Penjaminan Mutu

Penjaminan Mutu

Kondisi

1 Keberadaan standar mutu (SOP &instruksi kerja),

2 Independen atau berada di internal Lembaga Diklat
3 Implementasi standar mutu berbagai pedoman dalam penyelenggaraan diklat

(Lampiran Bukti Fisik Penjaminan Mutu: (i) Daftar Riwayat Hidup; (ii) SK TIM Penjamin Mutu (terdiri atas minimal 3 orang maksimal 5
Panduan/Instrumen, Berita Acara/laporan komite penjamin mutu per program diklat)
Kondisi No 1 diisi dengan " ada" atau "tidak", dan kondisi No 2 diisi "independen" atau "internal dalam lembaga diklat", kondisi no 3 d
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

imal 3 orang maksimal 5 orang (1 orang diantaranya berasal dari independen); (iii)

aga diklat", kondisi no 3 diisi dengan "sangat baik, baik, cukup atau kurang"
Unsur Program dan Pengelolaan

A. Sub Unsur Kurikulum

Kurikulum

Kondisi

1 Kurikulum yang digunakan

(Lampiran Bukti Fisik Kurikulum: (i) master jadwal/sequence; (ii) Laporan Penyelenggaraan; (iii) Contoh Bahan Ajar)
Kondisi No 1 diisi dengan "sesuai" atau "tidak sesuai"
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

an Ajar)
B.1. Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Perencanaan Penyelenggaraan

Perencanaan Penyelenggaraan Diklat

Jangka
Waktu

1 Jangka waktu penyusunan perencanaan rancangan program sebelum penyelenggaran

2 Jangka waktu penyusunan perencanaan rancangan penugasan tenaga kediklatan
sebelum penyelengaraan
3 Jangka waktu penyusunan rancangan fasilitas kediklatan sebelum penyelenggaraan

(Lampiran Bukti Fisik Perencanaan Penyelenggaraan Diklat: penyampaian tertulis berupa surat undangan rapat persiapan, daftar had
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

apat persiapan, daftar hadir rapat persiapan dan notulensi rapat persiapan penyelenggaraan diklat)
B.2.Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Penyelenggaraan

Penyelenggaraan Diklat

Kondisi

1 Kesesuaian antara rencana kegiatan dengan pelaksanaan

2 Kesesuaian antara operasionalisasi kurikulum dengan standar yang ada
3 Dinamika proses pembelajaran
4 Porsi keterlibatan tenaga pengajar profesional (praktisi)
5 jumlah kecukupan kebutuhan penyelenggaraan
6 Tingkat kepuasaan peserta dan kepuasaan tenaga kediklatan
1. (Lampiran bukti fisik : (i) Master Jadwal; (ii) Panduan Diklat; (iii) Panduan Praktek Lapangan; (iv) Laporan Penyelenggaraan) , 2. (L
(Lampiran bukti fisik : SK tim penyelenggaraan diklat dapat dilihat kecukupan tidak terlalu sedikit dan tidak terlalu banyak), 4. (Lampir

Kondisi No 1 sampai 6 diisi dengan peringkat sangat baik, baik, cukup, kurang dan sangat kurang
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

Penyelenggaraan) , 2. (Lampiran bukti fisik : (i) Surat Undangan tenaga pengajar profesional/praktisi, (ii) Biodata, (iii) Materi/Bahan Tayang
erlalu banyak), 4. (Lampiran Bukti Fisik hasil pengolahan kuesioner evaluasi penyelenggaraan minimal 5 angkatan terakhir sesuai program
 Bahan Tayang) , 3.
esuai program diklat)
B.3. Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan Diklat

Monitoring Penyelenggaraan Diklat

Kondisi

1 Pelaksanaan kegiatan monev

2 Instrumen yang digunakan dan laporan hasil monev
3 Pelaksanaan tindak lanjut kegiatan monev untuk penyelenggaraan berikutnya
(Lampiran Bukti Fisik Monitoring Penyeleng-garaan Diklat: instrumen monev, laporan monitoring minimal 3 angkatan terakhir dan eva
Kondisi no 1 diisi dengan siapa yang melakukan monev (komite penjamin mutu/bid evaluasi diklat/tim internal tersendiri) serta sebera
kondisi no 2 diisi dengan memadai atau tidak memadai
kondisi no 3 diisi dengan selalu/sering/kadang-kadang/jarang/tidak pernah ditindaklanjuti untuk penyelenggaraan diklat selanjutnya
Diklat

Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

ngkatan terakhir dan evaluasi program diklat)

al tersendiri) serta seberapa sering pelaksanaan monev

araan diklat selanjutnya

Keterangan Pengisian Kolom:
1 Kolom Kondisi diisi dengan informasi yang sesuai dengan keadaan saat ini
2 Kolom lampiran bukti fisik diisi dengan tanda (√) apabila lengkap, dan (X) apabila tidak lengkap
3 Kolom Keterangan diisi dengan informasi tambahan yang dibutuhkan
4 Kolom Pendidikan Formal diisi dengan bidang latar belakang pendidikan formal sesuai jenjang pendidikannya
5 Kolom Keikutsertaan pada Diklatpim dan MOT diisi dengan tahun keikutsertaan sesuai yang tercantum pada sertifikat
6 Kolom frequensi mengelola penyelenggaraan diklat diisi dengan total jumlah penyelenggaraan diklat pim tertentu /prajabat
7 Kolom total Jumlah diisi dengan total jumlah pengelola/penyelenggara/Widyaiswara/Tenaga Pengajar/Pemutakhir SIDA
8 Kolom Mata Diklat pim tertentu atau prajabatan yang diampu diisi dengan mata diklat pim tertentu/prajabatan yang telah
9 Kolom Spesialisasi disii dengan spesialisasi Widyaiswara/tenaga Pengajar
Kolom Keikutsertaan pada TOT Substansi Mata Diklat Pim tertentu /Prajabatan yang sesuai dengan mata diklat pim/prajab
10 diklat pim/prajabatan yang diampu dan tahun pelaksanaan , sesuai yang tercantum pada sertifikat
11 Kolom keikutsertaan pengembangan profesionalisme mata diklat pim tertentu /prajabatan yang diampu diisi dengan daftar
tercantum pada sertifikat
12
13 Kolom Pengalaman kerja tenaga pengajar yang mendukung penguasaan substansi diisi dengan daftar pengalaman kerja t
14 Kolom Frequensi mengajar pada diklat pim tertentu/prajabatan diisi dengan total jumlah pengalaman mengajar diklatpim te
15 Kolom Keikutsertaan pada TOC diisi dengan tahun keikutsertaan sesuai yang tercantum pada sertifikat
16 Kolom frequensi menyelenggarakan diklat diisi dengan total jumlah penyelenggaraan yang telah dikelola oleh setiap penye
17 Kolom keikutsertaan sosialisasi SIDA diisi dengan tahun keikutsertaan sesuai dengan yang tercantum pada surat tugas
18 Kolom menginput data lembaga dan alumni /program diisi dengan tanda (√) apabila telah menginput tanda (X ) apabila bel
19 Kolom Pemanfaatan Sistem Informasi Diklat internal Lembaga Diklat diisi dengan tanda (√) jika pengelola sistem informas
informasi diklat internal Lembaga Diklat/tidak memiliki sistem informasi diklat
 ndidikannya
antum pada sertifikat
klat pim tertentu /prajabatan yang telah dikelola oleh setiap pengelola
ajar/Pemutakhir SIDA
tu/prajabatan yang telah diampu oleh Widyaiswara/Tenaga Pengajar

gan mata diklat pim/prajabatan yang diampu diisi dengan daftar tema-tema TOT yang telah diikuti oleh Widyaiswara/Tenaga Pengajar yang
at
ampu diisi dengan daftar tema workshop/seminar yang telah diikuti yang sesuai dengan mata diklat pim/prajabatan Widyaiswara/Tenaga P

daftar pengalaman kerja tenaga pengajar yang sesuai dengan mata diklat pim tertentu/prajabatan yang diampu
man mengajar diklatpim tertentu /prajabatan
rtifikat
dikelola oleh setiap penyelenggara
ntum pada surat tugas
put tanda (X ) apabila belum menginput
pengelola sistem informasi memanfaatkan penggunaan Sistem Informasi Diklat internal Lembaga Diklat dan tanda (X) jika tidak pernah me
 Pengajar yang sesuai dengan mata

wara/Tenaga Pengajar, sesuai yang

ak pernah memanfaatkan sistem

B.4. Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Hasil Penyelenggaraan Diklat

Hasil Penyelenggaraan Diklat

Kondisi

1 Kualitas produk yang dihasilkan peserta

Diseminasi Produk pembelajaran diklat kepada user (instansi pengirim) atau
2 stakeholders lain yang lebih luas
1. (Lampiran bukti fisik: daftar alumni beserta nilai dan judul laporan akhir proyek perubahan/aktualisasi, berita acara rapat kelulusan)
2. (Lampiran Bukti Fisik: tayangan di website, foto pameran, foto diperpustakaan)
Kondisi no 1 diisi mengenai evaluasi produk yang dihasilkan oleh peserta (berapa persen yang kompeten)
kondisi no 2 diisi dengan cara diseminasi yang dilakukan (website, gathering alumni, display di perpustakaan, dll)
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

ita acara rapat kelulusan)

n, dll)
Nama Lembaga Penyelenggara Diklat:
Nama Instansi:
Jenis Diklat:
Lampiran : Formulir Rekapitulasi Pengajuan Data Organisasi dan
Pengelolaan Program Diklat Pendelagasian Diklat Tekn

Unsur Organisasi
A. Sub Unsur Kelembagaan

Lampiran Bukti Fisik

Persyaratan Kondisi Lengkap Tidak
lengkap

1 Kemandirian lembaga dalam menjalankan tugas

(Lampiran bukti fisik dasar hukum: SK pendirian lembaga diklat dan uraian tupoksi/SOP/SOTK lembaga diklat. Kondisi lembaga dikla
Kondisi No 1 diisi dengan sifat lembaga diklat "Mandiri" atau "Tidak Mandiri".
 Lampiran : Formulir Rekapitulasi Pengajuan Data Organisasi dan
Diklat dan Pengelolaan Program Diklat untuk diisi sesuai penyele
dan jenis diklat tertentu

n Data Organisasi dan dan Data Program Diklat dan

delagasian Diklat Teknis/Diklat Fungsional

Ket.

at. Kondisi lembaga diklat mandiri atau tidak mandiri).

 ganisasi dan Data Program
esuai penyelenggaraan jenjang
B.1. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Data Pengelola

Rekapitulasi Data Seluruh Pengelola Diklat Teknis/Diklat Fungsional

Pendidkan
No NIP Nama No. Ijazah Pangkat Gol. Jabatan Eselon
Formal

1
2
dst
Total Jumlah
(Lampiran bukti fisik tenaga kediklatan/pengelola: (i) daftar riwayat hidup yang juga mencantumkan: Pengetahuan/pengalaman kerja
keikuitsertaan penyelenggaraan diklat minimal 5x pengalaman)
 Lampiran Bukti Fisik
Frekuensi
mengelola
TMT Jabatan Jenis Diklatpim No. STTPL Diklatpim MOT No. STTPL MOT Lengkap
penyelenggaraan
Diklat (jumlah)

tal Jumlah
ahuan/pengalaman kerja pernah ditempatkan pada unit pendidikan; (ii) Ijazah Pendidikan terakhir; (iii) sertifikat MOT; (iv) Sertifikat Diklatpim
n Bukti Fisik
Tidak Ket.
Lengkap

tifikat Diklatpim terakhir; (v) SK

B.3. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Tenaga Pengajar

Rekapitulasi Data Seluruh Tenaga Pengajar Diklat Pim tertentu atau Prajabatan

Pendidikan TMT
No NIP Nama No. Ijazah Pangkat Gol. Jabatan
Formal Jabatan

1
2
3
dst
Total Jumlah

1. (Lampiran Bukti Fisik Tenaga Kediklatan/Tenaga Pengajar untuk penguasaan substansi pengetahuan : (i) Daftar Riwayat Hidup yan
dibuktikan dengan ijazah pendidikan formal terakhir; (ii) Sertifikat pelatihan TOT Substansi; (iii) Sertifikat pengembangan profesionalis

2. (Lampiran bukti fisik Tenaga Kediklatan/Tenaga Pengajar untuk pengalaman kerja tenaga pengajar yang mendukung penguasaan
pengajar yang mendukung penguasan substansi (misal; dibuktikan dengan surat tugas mengikuti kegiatan konsultan / riset / praktisi /
 Frequensi
Pengalaman kerja mengajar
Nama TOT TMT TOT Pengembangan
tenaga pengajar mata diklat
Substansi Substansi Mata Profesionalisme
No. STTPL TOT Spesialisasi yang mendukung teknis/fungsi
Mata Diklat Diklat yang mata Diklat yang
penguasaan onal yang
yang diampu diampu diampu
substansi diampu
(jumlah)

Total Jumlah

Daftar Riwayat Hidup yang mencantumkan Penguasaan substansi pengetahuan/kesesuaian pengetahuan dengan mata diklat yang diamp
gembangan profesionalisme sesuai dengan mata diklat yang diampu (pelatihan, seminar, KTI, dsb).

mendukung penguasaan substansi : (i) SK Penugasan mengajar pada program diklat yang sama minimal 5 kali; (ii) Pengalaman kerja tena
onsultan / riset / praktisi / narasumber / fasilitator / dosen / guru / instruktur / asesor atau kegiatan lain yang mendukung penguasaan subs
 Lampiran Bukti Fisik

Tidak Ket
Lengkap
Lengkap

at yang diampu

man kerja tenaga

guasaan substansi)
B.2. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Data Penyelenggara

Rekapitulasi Data Seluruh Penyelenggara Diklat Teknis/Diklat Fungsional

Pendidikan
No NIP Nama No. Ijazah Pangkat Gol. Jabatan TMT TOC
Formal

1
2
3
dst

Total Jumlah

(Lampiran bukti fisik tenaga kediklatan/penyelenggara: (i) daftar riwayat hidup yang juga mencantumkan: Pengetahuan/pengalaman k
penyelenggaraan diklat minimal 5x pengalaman)
 Lampiran Bukti Fisik
Frequensi menyelenggarakan diklat
No. STTPL TOC Keterangan
(jumlah) Lengkap Tidak Lengkap

ngetahuan/pengalaman kerja pernah ditempatkan pada unit pendidikan; (ii) Ijazah Pendidikan terakhir; (iii) sertifikat TOC; (iv) SK keikuitser
) SK keikuitsertaan
B.4. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Data Pengelola Sistem Informasi Diklat

Rekapitulasi data seluruh Pemutakhir data SIDA

Pendidikan Keikutsertaan sosialisasi
No Nama NIP Pangkat Gol Jabatan TMT Jabatan
Formal SIDA

1
2
3
dst
Total
Jumlah
(Lampiran Bukti Fisik Tenaga Kediklatan /Pengelola Sistem Informasi Diklat: (i) Daftar Riwayat Hidup pengelola sistem informasi dikla
Lembaga Diklat berupa link/screenshoot sistem informasi)
 Menginput Data SIDA Lampiran Bukti Fisik
tsertaan sosialisasi Pemanfaatan Sistem Informasi
SIDA Lembaga dan Diklat internal Lembaga Diklat Tidak
Program Lengkap
Alumni Lengkap

lola sistem informasi diklat; (ii) ijazah pendidikan formal; (iii) surat tugas pengelola sistem informasi diklat; (iv) bukti adanya sistem informas
 Keterang
an

istem informasi diklat di internal

B.5. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Perancang Kurikulum

Rekapitulasi data seluruh Perancang Kurikulum

Keikutsertaan pada Diklat Ten
Pendidikan
No Nama NIP Pangkat Gol Jabatan TMT Jabatan
Formal
Nama

1
2
3
dst

Total
Jumlah

(Lampiran Bukti Fisik Tenaga Kediklatan/Perancang Kurikulum: (i)Daftar Riwayat Hidup; (ii) Sertifikat Diklat Rancang Bangun Kurikulu
 Pengalaman Merancang Kurikulum
utsertaan pada Diklat Tentang Rancang Bangun Kurikulum
Total Jumlah Rincian nama kurikulum yang telah dirancang

Nama Tahun

Rancang Bangun Kurikulum dan (iii) Dokumen Kurikulum; (iv) Contoh Hasil Rancangan Kurikulum)
Lampiran Bukti Fisik
Tidak Ket
Lengkap
Lengkap
B.6. Sub Unsur Tenaga Kediklatan - Penganalisis Kebutuhan Diklat

Rekapitulasi data seluruh Penganalisis Kebutuhan Diklat

Keikutsertaan pada Diklat Te
Pendidikan
No Nama NIP Pangkat Gol Jabatan TMT Jabatan
Formal
Nama

1
2
3
dst

Total
Jumlah

(Lampiran Bukti Fisik Tenaga Kediklatan / Penganalisis Kebutuhan Diklat : (i) Daftar Riwayat Hidup; (ii) Sertifikat Diklat Penganalisis K
ikutsertaan pada Diklat Tentang Analisa Kebutuhan Diklat Pengalaman Menganalisis Kebutuhan Diklat

Rincian nama kebutuhan diklat yang telah

Nama Tahun Total Jumlah
dianalisis

ifikat Diklat Penganalisis Kebutuhan Diklat; (iv) SK penugasan sebagai penganalisis kebutuhan diklat dan (iii) Dokumen analisis kebutuhan
 Lampiran Bukti Fisik
Ket
Tidak
Lengkap
Lengkap

sis kebutuhan diklat)

C. Sub Unsur Rencana Strategis

Relevansi Rencana Strategis

Rentang
Waktu
Kesinambungan Perencanaan Strategis
1. (Lampiran bukti fisik Renstra beserta lampirannya yang memuat program diklat yang akan diakreditasi)
2. (Lampiran Bukti Fisik Internalisasi Rencana Strategis berupa bukti sosialisasi renstra (surat undangan, daftar hadir, notulensi, foto
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

ftar hadir, notulensi, foto dokumentasi)

D. Sub Unsur Jaminan Pembiayaan

Jaminan Pembiayaan Diklat

Kondisi

1 Anggaran menyelenggarakan diklat bersumber dari APBN/D instansi

2 Kejelasan sumber biaya diklat
3 Kesesuaian dengan SBU/SBK/APBN/D
(Lampiran Bukti Fisik Jaminan Pembiayaan: RAB, RKAKL, MoU, dan DIPA)
Kondisi no 1 diisi ya/tidak , no 2 diisi dengan sumber biaya diklat dari anggaran sendiri/PNBP, no3 diisi dengan sesuai/tidak sesuai/se
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

an sesuai/tidak sesuai/sebagian sesuai

E. Sub Unsur Fasilitas Diklat

Ketersediaan Sarana Prasarana

Kondisi

1 Kesesuaian Prasarana
2 Kesesuaian Sarana
(Lampiran Bukti Fisik Fasilitas Diklat yakni Daftar inventaris fasilitas diklat dan foto-foto sarana dan prasarana)
Kondisi diisi dengan informasi keadaan fasilitas diklat teknis/fungsional (sesuai dengan standar/tidak sesuai standar dan memiliki sen
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

standar dan memiliki sendiri/menyewa sebagian/menyewa seluruhnya)

F. Sub Unsur Penjaminan Mutu

Penjaminan Mutu

Kondisi

1 Kepemilikan
2 Independen atau berada di internal Lembaga Diklat
3 Implementasi standar mutu berbagai pedoman dalam penyelenggaraan diklat
(Lampiran Bukti Fisik Penjaminan Mutu: (i) Daftar Riwayat Hidup; (ii) SK TIM Penjamin Mutu (terdiri atas minimal 3 orang maksimal 5
dari independen); (iii) Panduan/Instrumen, Berita Acara/laporan komite penjamin mutu per program diklat)
Kondisi No 1 diisi dengan " ada" atau "tidak", dan kondisi No 2 diisi "independen" atau "internal dalam lembaga diklat", kondisi no 3 d
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

imal 3 orang maksimal 5 orang (1 orang diantaranya berasal

aga diklat", kondisi no 3 diisi dengan "sangat baik, baik, cukup atau kurang"
Unsur Program dan Pengelolaan

A. Sub Unsur Kurikulum

Kurikulum

Kondisi

1 Kurikulum yang digunakan

(Lampiran Bukti Fisik Kurikulum: (i) Dasar Hukum Kurikulum Diklat Teknis/Diklat Fungsional; (ii) master jadwal/sequence; (ii) Laporan
Bahan Ajar)
Kondisi No 1 diisi dengan "sesuai" atau "tidak sesuai"
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

al/sequence; (ii) Laporan Penyelenggaraan; (iii) Contoh

B.1. Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Perencanaan Penyelenggaraan

Perencanaan Penyelenggaraan Diklat

Jangka
Waktu

1 Jangka waktu penyusunan perencanaan rancangan program sebelum penyelenggaran

2 Jangka waktu penyusunan perencanaan rancangan penugasan tenaga kediklatan
sebelum penyelengaraan
3 Jangka waktu penyusunan rancangan fasilitas kediklatan sebelum penyelenggaraan

(Lampiran Bukti Fisik Perencanaan Penyeleng- garaan Diklat: penyampaian tertulis berupa surat undangan rapat persiapan, daftar ha
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

rapat persiapan, daftar hadir rapat persiapan dan notulensi rapat persiapan penyelenggaraan diklat)
B.2.Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Penyelenggaraan

Penyelenggaraan Diklat

Kondisi

1 Kesesuaian antara rencana kegiatan dengan pelaksanaan

2 Kesesuaian antara operasionalisasi kurikulum dengan standar yang ada
3 Dinamika proses pembelajaran
4 Porsi keterlibatan tenaga pengajar profesional (praktisi)
5 jumlah kecukupan kebutuhan penyelenggaraan
6 Tingkat kepuasaan peserta dan kepuasaan tenaga kediklatan
1. (Lampiran bukti fisik : (i) Master Jadwal; (ii) Panduan Diklat; (iii) Panduan Praktek Lapangan; (iv) Laporan Penyelenggaraan) , 2. (L
(Lampiran bukti fisik : SK tim penyelenggaraan diklat dapat dilihat kecukupan tidak terlalu sedikit dan tidak terlalu banyak), 4. (Lampir

Kondisi No 1 sampai 6 diisi dengan peringkat sangat baik, baik, cukup, kurang dan sangat kurang
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

Penyelenggaraan) , 2. (Lampiran bukti fisik : (i) Surat Undangan tenaga pengajar profesional/praktisi, (ii) Biodata, (iii) Materi/Bahan Tayang
erlalu banyak), 4. (Lampiran Bukti Fisik hasil pengolahan kuesioner evaluasi penyelenggaraan minimal 5 angkatan terakhir sesuai program
 Bahan Tayang), 3.
esuai program diklat)
B.3. Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Monitoring dan Evaluasi Penyelenggaraan Diklat

Monitoring Penyelenggaraan Diklat

Kondisi

1 Pelaksanaan kegiatan monev

2 Instrumen yang digunakan dan laporan hasil monev
3 Pelaksanaan tindak lanjut kegiatan monev
(Lampiran Bukti Fisik Monitoring Penyelenggaraan Diklat: instrumen monev, laporan monitoring minimal 3 angkatan terakhir dan eval
Kondisi no 1 diisi dengan siapa yang melakukan monev (komite penjamin mutu/bid evaluasi diklat/tim internal tersendiri) serta sebera
kondisi no 2 diisi dengan memadai atau tidak memadai
kondisi no 3 diisi dengan selalu/sering/kadang-kadang/jarang/tidak pernah ditindaklanjuti untuk penyelenggaraan diklat selanjutnya
Diklat

Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

ngkatan terakhir dan evaluasi program diklat)

al tersendiri) serta seberapa sering pelaksanaan monev

araan diklat selanjutnya

B.4. Sub Unsur Kualitas Pengelolaan Program - Hasil Penyelenggaraan Diklat

Hasil Penyelenggaraan Diklat

Kondisi

1 Kualitas produk yang dihasilkan

Diseminasi Produk pembelajaran diklat kepada user (instansi pengirim) atau
2 stakeholders lain yang lebih luas

1. (Lampiran bukti fisik: daftar alumni beserta nilai hasil evaluasi Diklat Teknis/Diklat Fungsional, berita acara rapat kelulusan)
2. (Lampiran Bukti Fisik: tayangan di website, foto pameran, foto diperpustakaan)
Kondisi no 1 diisi mengenai evaluasi produk yang dihasilkan oleh peserta (berapa persen yang kompeten)
kondisi no 2 diisi dengan cara diseminasi yang dilakukan (website, gathering alumni, display di perpustakaan, dll)
 Bukti Fisik
Keterangan
Lengkap Tidak Lengkap

a rapat kelulusan)

n, dll)
Keterangan Pengisian Kolom:
1 Kolom Kondisi diisi dengan informasi yang sesuai dengan keadaan saat ini
2 Kolom lampiran bukti fisik diisi dengan tanda (√) apabila lengkap, dan (X) apabila tidak lengkap
3 Kolom Keterangan diisi dengan informasi tambahan yang dibutuhkan
4 Kolom Pendidikan Formal diisi dengan bidang latar belakang pendidikan formal sesuai jenjang pendidikannya
5 Kolom Keikutsertaan pada Diklatpim dan MOT diisi dengan tahun keikutsertaan sesuai yang tercantum pada sertifikat
6 Kolom frequensi mengelola penyelenggaraan diklat diisi dengan total jumlah penyelenggaraan Diklat Teknis/Diklat Fungsio
7 Kolom total Jumlah diisi dengan total jumlah pengelola/penyelenggara/Widyaiswara/Tenaga Pengajar/Pemutakhir SIDA
8 Kolom Mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional yang diampu diisi dengan mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional yang telah dia
9 Kolom Spesialisasi disii dengan spesialisasi Widyaiswara/tenaga Pengajar
Kolom Keikutsertaan pada TOT Substansi Mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional yang sesuai dengan mata Diklat Teknis/Dik
10 dengan mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional yang diampu dan tahun pelaksanaan , sesuai yang tercantum pada sertifikat
11 Kolom keikutsertaan pengembangan profesionalisme mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional yang diampu diisi dengan daftar
sesuai yang tercantum pada sertifikat
12
13 Kolom Pengalaman kerja tenaga pengajar yang mendukung penguasaan substansi diisi dengan daftar pengalaman kerja t
14 Kolom Frequensi mengajar pada Diklat Teknis/Diklat Fungsional diisi dengan total jumlah pengalaman mengajar Diklat Tek
15 Kolom Keikutsertaan pada TOC diisi dengan tahun keikutsertaan sesuai yang tercantum pada sertifikat
16 Kolom frequensi menyelenggarakan diklat diisi dengan total jumlah penyelenggaraan yang telah dikelola oleh setiap penye
17 Kolom keikutsertaan sosialisasi SIDA diisi dengan tahun keikutsertaan sesuai dengan yang tercantum pada surat tugas
18 Kolom menginput data lembaga dan alumni /program diisi dengan tanda (√) apabila telah menginput tanda (X ) apabila bel
19 Kolom Pemanfaatan Sistem Informasi Diklat internal Lembaga Diklat diisi dengan tanda (√) jika pengelola sistem informas
informasi diklat internal Lembaga Diklat/tidak memiliki sistem informasi diklat
 ndidikannya
antum pada sertifikat
klat Teknis/Diklat Fungsional yang telah dikelola oleh setiap pengelola
ajar/Pemutakhir SIDA
Fungsional yang telah diampu oleh Widyaiswara/Tenaga Pengajar

gan mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional yang diampu diisi dengan daftar tema-tema TOT yang telah diikuti oleh Widyaiswara/Tenaga Peng
tercantum pada sertifikat
iampu diisi dengan daftar tema workshop/seminar yang telah diikuti yang sesuai dengan mata Diklat Teknis/Diklat Fungsional Widyaiswara

daftar pengalaman kerja tenaga pengajar yang sesuai dengan mata diklat teknis/fungsional tertentu yang diampu
man mengajar Diklat Teknis/Diklat Fungsional
rtifikat
dikelola oleh setiap penyelenggara
ntum pada surat tugas
put tanda (X ) apabila belum menginput
pengelola sistem informasi memanfaatkan penggunaan Sistem Informasi Diklat internal Lembaga Diklat dan tanda (X) jika tidak pernah me
a/Tenaga Pengajar yang sesuai

al Widyaiswara/Tenaga Pengajar,

ak pernah memanfaatkan sistem