Anda di halaman 1dari 3

DATA KELAINAN REFRAKSI MAHASISWA

UNIVERSITAS MATARAN

Nama : ……………………………

Usia : ……………………………

Jenis Kelamin : ……………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………...

Fakultas : ……………………………

Semester : …………………………..

Menggunakan Kaca Mata : …………………………… (Sedang/Tidak Pernah)

Alamat : ……………………………
KUESIONER

Faktor Faktor yang Behubungan dengan Kelainan Refraksi pada Mahasiswa

Universitas Mataram.

1. Apakah orang tua anda menggunakan kacamata ? (ayah/ibu)


a. Iya
b. Tidak
2. Apakah anda memiliki kelainan refraksi ? ( minus/plus/silinder )
a. Iya
b. Tidak
 Jika ragu maka akan dilakukan pemeriksaan oleh peneliti
3. Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk kegiatan di bawah ini selama 1 hari ?
a. Menggunakan komputer ….. jam
b. Menggunakan handphone ….. jam
c. Membaca buku untuk belajar /tugas perkuliahan ..… jam
d. Membaca untuk hobi .…. jam
e. Menonton televis ….. jam
4. Apakah anda mengistirahatkan mata selama 5 menit untuk melihat jauh saat melakukan
kegiatan di atas ?
a. Iya
b. Tidak
 (mengistirahatkan= mengalihkan pandangan dengan cara meliahat jarak > 2m selama
5 menit
5. Apakah selama melakukan kegiatan seperti yang telah disebutkan diatas anda mengalami
keluhan mata lelah ?
a. Iya
b. Tidak
6. Jika iya, keluhan apa yang pernah anda rasakan ( boleh di cek-list lebih dari satu ).
No Keluhan Yang Dirasakan Iya Tidak
1. Nyeri/ sakit disekitar mata
2. Pengelihatan kabur
3. Pengelihatan ganda/rangkap
4. Cenderung memicingkan mata saat
melihat jauh
5. Sakit kepala
6. Sulit untuk fokus
7. Mata berair
8. Mata merah
9. Mata kering

TERIMA KASIH