Menggunakan Kaca Mata : …………………………… (Sedang/Tidak Pernah)
Alamat : …………………………… KUESIONER
Faktor Faktor yang Behubungan dengan Kelainan Refraksi pada Mahasiswa
Universitas Mataram.
1. Apakah orang tua anda menggunakan kacamata ? (ayah/ibu)
a. Iya b. Tidak 2. Apakah anda memiliki kelainan refraksi ? ( minus/plus/silinder ) a. Iya b. Tidak Jika ragu maka akan dilakukan pemeriksaan oleh peneliti 3. Berapa lama waktu yang anda habiskan untuk kegiatan di bawah ini selama 1 hari ? a. Menggunakan komputer ….. jam b. Menggunakan handphone ….. jam c. Membaca buku untuk belajar /tugas perkuliahan ..… jam d. Membaca untuk hobi .…. jam e. Menonton televis ….. jam 4. Apakah anda mengistirahatkan mata selama 5 menit untuk melihat jauh saat melakukan kegiatan di atas ? a. Iya b. Tidak (mengistirahatkan= mengalihkan pandangan dengan cara meliahat jarak > 2m selama 5 menit 5. Apakah selama melakukan kegiatan seperti yang telah disebutkan diatas anda mengalami keluhan mata lelah ? a. Iya b. Tidak 6. Jika iya, keluhan apa yang pernah anda rasakan ( boleh di cek-list lebih dari satu ). No Keluhan Yang Dirasakan Iya Tidak 1. Nyeri/ sakit disekitar mata 2. Pengelihatan kabur 3. Pengelihatan ganda/rangkap 4. Cenderung memicingkan mata saat melihat jauh 5. Sakit kepala 6. Sulit untuk fokus 7. Mata berair 8. Mata merah 9. Mata kering