SURVEILANS KASUS PTM DARI PUSKESMAS

Propinsi : Jawa Timur

Kab / Kota : Sumenep Tahun :..........................
Puskesmas : Arjasa Bulan :...............................
Jumlah Kunjungan Puskesmas :..........................................

JUMLAH KUNJUNGAN (BARU+LAMA)

NO NAMA PENYAKIT ICD-X < 1 Thn 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 70+ KASUS BARU
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 Hipertensi 110
2 Penyakiy Jantung Koroner 124.0
3 Gagal Jantung 150
4 Diabetes Melitus E11
5 Obesitas E66
6 Penyakit Tiroid E00
7 Stroke 164
8 Asma Bronchiale J45
9 SLE M32
10 Thalasemia J44
11 PPOK 144
12 Osteoporosis M81
13 Ginjal Kronik N00-N91
14 Tumor Payudara C50
15 Retino Blastoma C69
16 Leukemia C91-C95
17 Kanker Servik C53
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V01-V99
19 Cedera Akibat Kekerasan dalam rumah tangga X60-Y09
20 Cedera Akibat Lain W00-X59
Arjasa,..................................
Kepala Puskesmas Arjasa
H.D.MUSAID,S.Kep.Ns
Nip.19630317 198303 1 006
MENINGGAL
P
POSBINDU : PUSTU LAOK JANG-JANG PENCATATAN DAN PELAPORAN POSBINDU PTM
KECAMATAN : ARJASA PUSKESMAS : ARJASA
BULAN/TAHUN: ................ KABUPATEN : SUMENEP

RUJUKAN
GOLONGAN UMUR
PUSKESMAS
NO TYPE PENGUKURAN FAKTOR RESIKO
15- 18 18 - 44 45 - 54 55 + TOTAL
L P L P L P L P L P L P
Obesitas umum (>25 kg/m2) *
1 IMT
Normal **
DASAR

Obesitas sentral (>90:w>80 kg/m2) *

2 Lingkar Perut
Normal ***
Hipertensi (>140/90 mmHg) *
3 Tekanan Darah
Normal **
Hiperglikemia (>200mg/dl) *
4 Gula Darah Sewaktu
Normal **
Hipercholesterolemia (>190 mg/dl) *
5 Cholesterol darah
Normal **
Hipertrigleseridemia (>150 mg/dl) *
6 Trigliserida
Normal **
Benjolan Payudara *
UTAMA

7 Pemeriksaan Payudara (CBE)

Normal ***
Terganggu (<nilai prediksi 1tr/mnt) *
8 Uji Paru (APE)
Normal **
Positif *
9 IVA
Negatif *
Positif *
10 Kadar Alkohol Pernafasan
Negatif ***
Positif *
11 Kadar Amfetamin Urin
Negatif ***
Keterangan
* Warna merah pada KMS
** Penjumlahan warna hijau dan kuning pada KMS
*** Warna hijau