BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BADMINTON R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : NUR ‘AUFA IMAN BINTI ABDUL HAMID

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : JALAN SEKOLAH KAMPONG BANTING gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : BQ 61975 No. Telefon (Rumah): 0132747607

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2/1/2013__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1946 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : ARBAIYAH BINTI NIZAMUDDIN
No. KP : 720503-10-5484 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 19/01/2018 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BADMINTON R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : RASYIQAH AQILAH BINTI MOHD RIDZUAN

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : NO.130 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : BU 54805 No. Telefon (Rumah): 0193572128

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2/1/2013__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1952 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : ARBAIYAH BINTI NIZAMUDDIN
No. KP : 720503-10-5484 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 19/01/2018 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BADMINTON R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : NURUL IMAN SAJIDAH BINTI MUHAMAD ISHAM

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : LOT 3937 BATU 3 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : BQ 61941 No. Telefon (Rumah): 0192035466

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 6 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 2/1/2013__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1949 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama : ARBAIYAH BINTI NIZAMUDDIN
No. KP : 720503-10-5484 Cop Rasmi
Jawatan: PENGURUS PASUKAN
Tarikh : 19/01/2018 Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA TAMPAR R01

NEGERI : SELANGOR
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR: BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain : MUHAMMAD SAIFUL AZRI BIN A.RAMLEE

Sediakan 2 keping
Alamat Pemain : 23A BATU 4 1/2 KAMPONG BANTING, 45200 SABAK BERNAM SELANGOR gambar ukuran passport,
(Alamat Rumah)
1 keping lekatkan di sini

No. Surat Beranak / : 050820101727 No. Telefon (Rumah): -

No. Kad Pengenalan

Tingkatan / Tahun : TAHUN 5 Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 4/1/2010__ __ __

No. Daftar Pelajar : 1909 Angka Giliran Peperiksaan UPSR : _________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan
dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya
juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang
diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : AZMAN BIN JUAHIR No. Telefon Sekolah : 03-32162085

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPONG BANTING, SABAK BERNAM

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis sukan Sekolah-sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :