3

Apakah anda sering berolahraga futsal?

a. <3x/minggu
b. ≥3x/minggu

4 Apakah anda seorang perokok?

a. Ya
b. Tidak
5 Bagaimana kondisi fisik anda saat ini?
a. Baik
b. Sehat
6 Apakah sebelumnya anda pernah menderita sakit berat?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
7 Jika pernah, jenis penyakit apa yang pernah/sedang dialami?
a. Sistem respirasi
b. Sistem cardiovaskuler
c. Sistem Metabolik
d. Lainnya (Sebutkan)
8 Apakah diantara kedua orang tua anda mengidap sakit?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda mengkonsumsi obat?
9 a. Ya
b. Tidak
10 Jika ya, jenis obat apa yang anda konsumsi?