I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Dusun VIII Permadi Seantis
Tanggal masuk: 10 Maret 2017
Pukul : 20.00 WIB
Nomor RM : 24.11.43
Identitas Suami
Nama suami : Tn. M
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Dusun VIII Permadi Seantis
II. ANAMNESA
Ny. A, 30 tahun, G2P1A0, Islam, Jawa, IRT, SMP, i/d Tn. M, 37 tahun,
Islam, Jawa, Wiraswasta, SMP. Pasien merupakan rujukan dari Bidan, Klinik
Legar dengan keluhan :
Keluhan utama : Tekanan darah tinggi dalam kehamilan
Telaah : Hal ini diketahui sejak pasien kontrol ke bidan pada sore hari.
Riwayat darah tinggi di luar kehamilan (-). Riwayat darah tinggi
24
pada kehamilan sebelumnya (+), riwayat pandangan mata kabur
(+), riwayat nyeri kepala (+), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat
kejang (-), riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat
keluar lendir bercampur darah (-), riwayat keluar air dari
kemaluan (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+) normal.
Pasien merupakan pasien kiriman dari Bidan dengan diagnosa
PEB + SG
RPO :-
RPT : Tekanan darah tinggi pada kehamilan sebelumnya
25
Ginekologi/Keluarga:
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama : 7 hari
Volume : 2-3x ganti duk (pembalut)/hari
Dysmenorrhea : (-)
Flour Albus : (+) tidak berbau,
HPHT : 14-06-2016
TTP : 21-03-2017
Hamil Kembar : (-)
26
Penyakit yang Pernah Diderita:
Anemia : (-)
Hipertensi : (-)
Penyakit Ginjal : (-)
Diabetes : (-)
Tuberkulosis : (-)
Veneral Disease : (-)
Penyakit Jantung : (-)
Reuma : (-)
Operasi : (-)
Penyakit lain : (-)
27
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
Tinggi Fundus Uteri : 1/2 antara prosesus xiphoideus - umbilikus
Leopold I : 1/2 antara prosesus xiphoideus - umbilikus
Leopold II : Bagian punggung janin sebelah kiri
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah kepala
Leopold IV : 5/5
Ring V. Bandl : (-)
D.J.J : 134 x/menit (reguler)
Formula Johnson : (24 cm– 13) x155
Taksiran BB Janin : 1705 gram
Osborn : (-)
HIS : (-)
X-Ray Pelvimetri
Conjugata Vera : Tidak dilakukan pemeriksaan
Conjugata Transversa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Conjugata Oblique : Tidak dilakukan pemeriksaan
Pemeriksan Dalam
1. Tanggal :10 maret 2017
2. Jam : 20.15 WIB
3. Dokter : PPDS
4. Pembukaan : tidak ada
5. Effacement : tidak ada
6. Bagian Terbawah : kepala
7. Presentasi : (-)
28
8. Tali pusat menumbung : (-)
9. Moulase : (-)
10. Caput : (-)
11. Ketuban : belum pecah
12. Air Ketuban : (-)
13. Turunnya bagian terdepan : (-)
14. Score pelvic : (-)
15. Meconium : (-)
16. Pelvimetri Klinik :
a. Promontorium : tidak teraba
b. Linea innominata : teraba 2/3 bagian depan
c. Arcus Pubis : tumpul >900
d. Spina ischiadica : tidak menonjol
e. Sakrum : cekung
f. Os coccygeus : mobile
Kesan : panggul adekuat
29
Hasil Laboratorium (10 Maret 2017, Pukul 20.15 WIB)
HEMATOLOGI
Indeks Eritrosit
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
N. Stab 0 2-6 %
N. Seg 74 53-75 %
Limfosit 19 20-45 %
Monosit 5 4-8 %
Fungsi Hati
30
Alkali phosphate 35 15-70 U/l
Fungsi Ginjal
IV. DIAGNOSIS
Preeklampsia berat + SG + KDR (34 - 35 minggu) + PK + JT + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x a/i PEB
FOLLOW UP DI VK
Jumat, 10/03/2017, jam 02.00 WIB
S : Nyeri kepala
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 180/110 mmHg Ikterik : -/-
HR : 100 x/menit Dyspnoe: -
31
RR : 22 x/menit Sianosis : -
T : 36,5 ºC Oedem : -
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar simetris
TFU : 4 jari dibawah prosesus xiphoideus
DJJ : 143 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-)
BAK : (+) via kateter
BAB : (-)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (34 - 35 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x a/i PEB
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc→14 gtt/i→selama 48 jam sampai tanggal
12/03/2017 jam 22.30 WIB
- Nifedipine Tab 3x10 mg → bila TD ≥ 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / ½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pantau vital sign, kesadaran, DJJ, HIS, perdarahan pervaginam, urin output,
tanda-tanda maternal distress dan fetal distress
- Rawat ekspektatif di VK
- Bila dijumpai tanda-tanda fetal distress dan maternal distress dilakukan
terminasi segera
32
RR : 20 x/menit Sianosis :-
T : 36,2 ºC Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 4 jari dibawah prosesus xiphoideus
DJJ : 141 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-)
BAK : (+) via kateter
BAB : (+)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (34 - 35 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x a/i PEB
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc→14 gtt/i→selama 48 jam
- Nifedipine Tab 3x10 mg → bila TD ≥ 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / ½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pantau vital sign, kesadaran, DJJ, HIS, perdarahan pervaginam, urin output,
tanda-tanda maternal distress dan fetal distress
- Rawat ekspektatif di VK
- Bila dijumpai tanda-tanda fetal distress dan maternal distress dilakukan
terminasi segera
33
T : 36,5 ºC Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 4 jari dibawah prosesus xiphoideus
DJJ : 140 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-) belum inpartu
BAK : (+) via kateter
BAB : (+)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (34 - 35 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x a/i PEB
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc→14 gtt/i
- Nifedipine Tab 3x10 mg → bila TD ≥ 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / ½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pantau vital sign, kesadaran, DJJ, HIS, perdarahan pervaginam, urin output,
tanda-tanda maternal distress dan fetal distress
- Rawat ekspektatif di VK
- Bila dijumpai tanda-tanda fetal distress dan maternal distress dilakukan
terminasi segera
34
T : 36,5 ºC Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 4 jari dibawah prosesus xiphoideus
DJJ : 110 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-)
BAK : (+) via kateter
BAB : (-)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (34 - 35 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x a/i PEB
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc→14 gtt/i
- Nifedipine Tab 3x10 mg → bila TD ≥ 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / ½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pantau vital sign, kesadaran, DJJ, HIS, perdarahan pervaginam, urin output
per ½ jam
- Terjadi tanda-tanda maternal distress dan fetal distress segera terminasi
Kehamilan
- Lapor dr. Kwailid, Sp.OG mengenai keadaan pasien
Persiapan operasi :
Rencana Operasi SC cito pada tanggal 18-03-2017 jam 08.00 WIB
SIO (Surat Izin Operasi) dan Informed Consent
IVFD RL 20 gtt/menit + Abocate 18 + Threeway
Buat resep obat ketorolac, ondansentron, ranitidin untuk premedikasi
Pemasangan kateter
Konsul anastesi
35
Awasi Vital Sign
Hasil lab awal terlampir
Personal & Oral Hygiene
Berdoa
Laporan Supervisor dr. A. Kwailid, Sp.OG
V. RENCANA TINDAKAN
Rencana CITO Operasi Sectio Caesaria a/i Preeklampsia berat + Fetal distress
+ belum inpartu + Previous SC 1x pada tanggal 18 Maret 2017 pukul 08.00 WIB.
Laporan Supervisor dr. A. Kwailid, Sp.OG
Langkah-langkah Operasi :
1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
2. Dibawah anastesi spinal, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada
dinding abdomen, ditutup dengan doek steril daerah lapangan operasi.
3. Dilakukan insisi pfannensteil mulai dari cutis, subkutis (10 cm) fascia
digunting ke kanan dan ke kiri. Otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum
digunting ke atas dan ke bawah.
4. Dipasang hackblass tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan,
identifikasi SBR, plica digunting, dinding uterus diinsisi sampai menembus
endometrium, ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan,
dengan menarik kedua kaki, lahir bayi laki-laki, BB 1700 gr, PBL 36 cm, AS:
4/5, anus (+), tali pusat di klem dan digunting diantaranya.
5. Plasenta lahir secara spontan, kesan plasenta lengkap. Cavum uteri
dibersihkan kemudian dilakukan penjahitan uterus dengan teknik fisure of
right.
36
6. Dilakukan pembersihan cavum abdomen, dilakukan penjahitan, otot abdomen,
facia hingga subcutis dan cutis.
7. Luka operasi ditutup dengan verban, dilakukan evaluasi perdarahan tidak
ada perdarahan.
8. Keadaan post operasi baik (stabil).
9. Selanjutnya pasien difollow up selama 2 jam di recovery room.
37
15 menit kedua (Jam : 10.15 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 170/100 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,7 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Urin output : 100 cc
Kontraksi Uterus : (+) 3 x /10 menit , masing-masing 20-30 detik
38
Urin output : 100 cc
Kontraksi Uterus : (+) 3 x /10 menit , masing-masing 20-30 detik
39
Diagnosa Post Operasi : Post SC a/i Preeklampsia berat + Fetal distress + JT + JH
+ inpartu + Previous SC 1x a/i PEB
Setelah 2 jam di ruang recovery room maka pasien di bawa ke ruang fitrah.
Rencana : Cek darah rutin 2 jam post operasi
Awasi vital sign, kesadaran, perdarahan pervaginam dan urin
output ouput
40
Hasil Laboratorium Darah Lengkap Pasca Operasi
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Tanggal : 12/03/2017
Jam : 14.00 WIB
Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 16 12 – 16g/dl
Hitung eritrosit 5 3,9 - 5,6 10*6/µl
Hitung leukosit 11.000 4,000- 11,000/µl
Hematokrit 48 36-47 %
Hitung trombosit 305,000 150,000-450,000/µl
Index eritrosit
MCV 90.7 80 – 96 fL
MCH 28.5 27 – 31 pg
MCHC 31.5 30 – 34 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
N. Stab 0 2-6 %
N. Seg 74 53-75 %
Limfosit 15 20-45 %
Monosit 4 4-8 %
LED - 0-20 mm/jam
Elektrolit
Natrium (Na) 143 35-155 mEq/L
Kalium (K) 3 3,5-5,5 mEq/L
Chlorida (Cl) 104 98-106 mEq/L
41
Follow Up Post Operasi di Ruangan Fitrah
Senin, 13-03-2017
Jam : 12.00 WIB
S : Nyeri bekas operasi
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 150/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 ͦC
Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : Tertutup verban, kesan : kering
BAB : (-), Flatus : (+)
BAK : (+) via kateter, ± 50 cc/jam, kuning jernih
A : Post SC a/i Preeklampsia berat + Fetal distress + JT + JH + Previous SC 1x
+ NH1
P : - IVFD RL+ oksitosin 10-10→20 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj. Ditranex 500 mg/8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD ≥ 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana : Awasi vital sign, kesadaran, perdarahan pervaginam, urin output, TFU
dan kontraksi uterus
42
Selasa, 14 -03-2017
Jam : 06.30 WIB
S :-
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 150/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 ͦC
Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : Tertutup verban, kesan : kering
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter, ± 60 cc/jam, kuning jernih
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Preeklampsia berat + Fetal distress + JT + JH + Previous SC 1x
+ NH2
P : IVFD RL + oksitosin 10-10→IV→20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ditranex 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD ≥ 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana : Awasi vital sign, kesadaran, perdarahan pervaginam, urin output, TFU
dan kontraksi uterus
43
Rabu, 15-03-2017
Jam : 06.00 WIB
S :-
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 ͦC
Status Lokalisata
Abd :Soepel, peristaltik (+) N
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : tertutup verban, kesan : kering
BAB : (+)
BAK : (+) via kateter, ± 40 cc/ jam, kuning jernih
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Preeklampsia berat + Fetal distress + JT + JH + Previous SC 1x
+ NH3
P : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD ≥ 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana : mobilisasi, awasi vital sign, kesadaran, perdarahan pervaginam, urin
output, TFU dan kontraksi uterus
44
Kamis, 16-03-2017
Jam : 06.00 WIB
S :-
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2 ͦC
Status Lokalisata
Abd : Soepel, peristaltik (+) N
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : tertutup verban, kesan : kering
BAB : (+)
BAK : (+) via kateter, ± 90 cc/ jam, kuning jernih
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Preeklampsia berat + Fetal distress + JT + JH + Previous SC 1x
+ NH4
P : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD ≥ 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
½ jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana :
- Aff Infus
- Aff Kateter
- PBJ (Pasien Berobat Jalan)
45