KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/19/IX/2017/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepala Kepolisian Daerah Jawa Tengah melalui suratnya
tanggal 28 September 2017 No: R/18/IX/2017/RESKRIM yang di tandatangani oleh Padi
Suroso,S.H , pangkat AIPTU , NRP: 8507167 dan diterima tanggal 28 September 2017, maka
dengan ini saya, dr.Ayu, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Bhayangkara Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 28 September 2017, pukul 15.00 WIB, di IGD Rumah Sakit
Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang perempuan, yang berdasarkan surat permintaan
tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan bernama Ny. Nur Hidayah, jenis
kelamin Perempuan, usia 32 tahun, seorang ibu rumah tangga, alamat Jalan Gemah Selatan
nomer 11, Semarang. Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami
tindak kekerasan dalam rumah tangga.----------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : ----------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :----------------
A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN -----------------------------------------------------------------
Tanggal : dua puluh delapan September dua ribu tujuh belas-----------------------------
1. Identitas Umum -----------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Perempuan -----------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih tiga puluh dua tahun---------------------------------------
c. Tinggi Badan : seratus empat puluh tujuh sentimeter-----------------------------------
d. Berat Badan : lima puluh tiga kilogram------------------------------------------------
e. Warna Kulit : sawo matang---------------------------------------------------------------
f. Ciri Rambut : warna hitam, lurus, panjang sepunggung ------------------------------
g. Status Gizi : Kesan gizi cukup. Indeks Massa Tubuh dua puluh satu koma
tujuh--------------------------------------------------------------------------------------------
 2. Identitas Khusus ----------------------------------------------------------------------------------
a. Tatto : tidak ada -------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : tidak ada--------------------------------------------------------------------
c. Cacat fisik : tidak ada--------------------------------------------------------------------
d. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------
 Baju daster diatas lutut, lengan pendek, berbahan katun, warna dasar abu putih
garis-garis , berenda putih dibagian dada, bergambar karakter kartun tupai
disudut bawah daster, tidak ada ukuran, tidak ada merek --------------------------
e. Sepasang sandal berwarna hitam dan perak , bahan karet, tidak ada ukuran , merek
“ANDO”---------------------------------------------------------------------------------------
f. Perhiasan : ------------------------------------------------------------------------------------
 sepasang anting emas, bentuk bulat, warna kuning , permata berwarna putih di
bagian tengah, diameter permata satu sentimeter ------------------------------------
 gelang berwarna hitam ditangan kanan, bahan plastik, motif manik-manik,
diameter manik-manik satu sentimeter, jumlah tidak diketahui --------------------
B. KEADAAN UMUM :-----------------------------------------------------------------------------------
1. Tingkat kesadaran : sadar penuh---------------------------------------------------------------
2. Tekanan darah : seratus tiga puluh per sembilan puluh milimeter air raksa---------
3. Denyut nadi : sembilan puluh kali per menit -----------------------------------------
4. Pernapasan : dua puluh kali per menit-------------------------------------------------
5. Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat celcius--------------------------
C. KELAINAN- KELAINAN FISIK : ------------------------------------------------------------------
1. Wajah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
2. Leher : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
3. Dada : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------------------
4. Punggung :terdapat dua buah luka memar dipunggung kanan. Luka pertama enam
koma tujuh sentimeter kekanan dari garis tengah tubuh dan enam sentimeter dari
puncak bahu, bentuk tidak teratur, panjang empat sentimeter dan lebar nol koma tujuh
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan. Luka kedua lima sentimeter ke kanan
dari garis tengah tubuh dan lima sentimeter dari puncak bahu, bentuk tidak tertaur,
panjang delapan sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter, batas tidak tegas,
warna kemerahan-----------------------------------------------------------------------------------
5. Perut : tidak ada tanda kekerasan---------------------------------------------------------
6. Anggota gerak atas : -------------------------------------------------------------------------------
- Kanan : --------------------------------------------------------------------------------------------
 terdapat sebuah luka lecet pada lengan atas sisi depan kanan, pusat luka sebelas
koma lima sentimeter ke atas lipat siku, bentuk tidak teratur, panjang satu koma
lima sentimeter lebar nol koma tiga sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan,
perabaan halus---------------------------------------------------------------------------------
 terdapat dua buah luka lecet pada lengan atas sisi luar kanan, bentuk tidak teratur,
 batas tidak tegas, warna kemerahan, luka pertama pusat luka empat belas sentimeter
ke atas dari lipat siku, panjang satu koma lima sentimeter. Luka kedua pusat luka
tiga belas koma lima sentimeter ke atas dari lipat siku, panjang satu koma lima
sentimeter, perabaan halus---------------------------------------------------------------------
- Kiri : tidak ada tanda kekerasan ----------------------------------------------------------------
7. Anggota gerak bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------------
8. Bokong : tidak ada tanda kekerasan -------------------------------------------------------------
D. BAGIAN TUBUH TERTENTU------------------------------------------------------------------------
1. Mata :------------------------------------------------------------------------------------------------
 Alis mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Bulu mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput kelopak mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput biji mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput bening mata : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Manik mata : bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
tiga milimeter------------------------------------------------------------------------------------
 Pelangi mata : sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman----------
2. Hidung :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: tidak ada tanda kekerasan
---------------------------------------
 Lubang hidung : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
3. Telinga :----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Permukaan daun telinga: tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Lubang telinga : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
4. Mulut :
-----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bibir atas : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Bibir bawah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Selaput lendir mulut : terdapat sebuah luka lecet pada mukosa bibir bagian atas
kiri, bentuk tidak teratur, panjang nol koma lima sentimeter dan lebar nol koma tiga
sentimeter, batas tidak tegas, warna kemerahan, -------------------------------------------
 Lidah : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------
 Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas : lengkap, geraham besar tiga kanan dan kiri sudah tumbuh,
geraham besar ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh------------------------------------
- Gigi rahang bawah : Lengkap, geraham besar kedua dan ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh -------------------------------------------------------------------------------
  Langit-langit mulut : tidak ada tanda kekerasan --------------------------------------

KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------
Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan, usia tiga puluh dua tahun, warna kulit sawo
matang, rambut berwarna hitam, kesan gizi cukup. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar
didapatkan luka akibat kekerasan tumpul, berupa empat luka lecet dan dua buah luka
memar di punggung kiri, luka lecet pertama di lengan atas bagian depan kanan, luka lecet
kedua dan ketiga di lengan atas bagian luar kanan, luka lecet keempat pada mukosa bibir
bagian atas kiri. Hal tersebut tidak mengakibatkan halangan dalam aktivitas sehari-
harinya--------------------------------------------------------------------------------------------------
PENUTUP---------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 28 September 2017

Dokter yang memeriksa,

dr. Ayu

Lampiran foto :