Kesehatan Keluarga

1. Kepala Keluarga (n=KK)

A B C D

Jumlah anggota
Katergori
No RW RT

1
2
3
1
1
1
2
3
4
5
e

g
a

f
1 18 1 Asyari 1 3 1 1 3 2- 3- 2 2 3 0 1 1 1 1 1 1
2 18 1 Windra Wiawan 1 2 1 1 3 2- 4 2 4 1 3 0 2 1 2 1 2 1
3 18 1 Ujang Junaedi 1 3 1 1 2 2- 5 2 2 2 3 0 2 1 2 2 0-
4 18 1 Abas 1 3 1 1 1 4- 2 2 2 3 2 0 2 0 1 2 0 0
5 18 1 Dede Sopian 1 2 1 1 3 4- 3 2 4 2 3 0 2 1 1 3 0-
6 18 1 Dian Herdiana 2 3 1 1 3 2- 4- 0 3 3 0 2 1 1 1 0-
7 18 1 Ridan Nur Hakim 1 3 1 1 3 2- 4- 0 3 3 0 1 1 1 2 0-
8 18 1 Ajang Padli 1 3 1 1 1 2- 2 2 2 3 3 1 2 1 2 2 1 1
9 18 1 Faridz Maulana 1 2 1 1 3 2- 2- 2 3 3 1 2 1 2 2 1 1
10 18 1 Sukarjo 1 2 1 1 3 2- 4- 2 3 3 0 2 1 1 1 0-
11 18 1 Rangga Winata 1 2 1 1 3 2- 3- 2 2 2 1 2 1 2 1 0-
12 18 1 Ruhiat Permana 1 3 1 1 3 1- 4- 2 3 3 0 2 1 2 1 1 1
13 18 1 Dani Hamdani 1 2 1 1 3 1- 5 2 3 2 3 1 1 0 2 1 1 1
14 18 1 Entis Sutisna 1 2 1 1 2 4- 5 1 4 2 3 0 2 1 2 2 0-
15 18 1 Asep Saepuloh 1 2 1 1 2 2- 4 2 4 1 3 0 2 1 1 0 0-
16 18 1 Asep Ahmad Hikayat 1 2 1 1 2 2- 4- 3 3 2 0 2 1 1 1 0-
17 18 1 Saryono 1 3 1 1 1 2- 4 2 2 3 3 0 1 0 1 1 1 4
18 18 1 Sarmidah 2 4 1 1 2 1- 1 2 4 2 2 0 2 1 1 1 0-
19 18 1 Topik Hidayat 1 2 1 1 2 2- 3 2 0 1 3 0 1 0 2 2 1 1
20 18 1 Dede Sudrajat 1 2 1 1 3 1- 5 2 3 2 3 0 2 1 2 2 1 1
21 18 1 Rahman 1 2 1 1 2 4- 3 1 0 2 2 0 0 1 1 2 0-
22 18 1 Nanang 1 2 1 1 3 2- 3- 3 3 3 0 2 1 2 2 0-
23 18 1 Deni Koswara 1 2 1 1 3 2- 3 2 3 1 3 0 1 1 2 1 1 1
24 18 1 Amaludin 1 2 1 1 3 2- 4 1 2 3 1 0 2 1 1 2 0-
25 18 1 Amin 1 3 1 1 3 2- 3 2 4 2 3 2 1 2 3 0- 0
26 18 1 Dadang Hermawan 1 4 1 1 3 2- 7 1 4 1 3 1 2 1 1 2 0-
27 18 1 Enjang Mulyana 1 2 1 1 2 2- 5 2 2 2 3 0 2 1 1 1 1 1
28 18 1 Ferry Irawan 1 2 1 1 3 2- 5 2 3 2 3 1 2 1 2 1 1 1
29 18 1 Fahmi Aziz 1 2 1 1 3 2- 2- 2 3 3 0 2 1 2 2 0-
30 18 1 Buang Mulyadi 1 2 1 1 1 4- 5 2 2 2 3 1 1 1 2 1 0-
31 18 1 Syarip Hidayat 1 2 1 1 2 4- 5 1 4 2 3 0 1 0 3 1 1 0
32 18 1 Yuyun Kurniadi 1 4 1 1 2 2- 4- 2 2 2 0 1 1 1 1 0-
33 18 2 Adun 1 3 1 1 1 2- 5 2 2 2 3 0 2 1 1 2 1 1
34 18 2 Sardi 1 2 1 1 1 2- 4- 4 2 3 0 1 1 1 1 0-

1 4 1 1 1 2- 9 1 2 3 2 0 1 1 1 2 0-
37 18 2 Asep Sukirman 1 2 1 1 1 2- 3- 2 2 3 0 1 1 1 2 0-
eluarga Kuesioner Lingkungan Fisik

pengurasan tempat penampungan

tempat pembuangan air limbah

D E 1 2 3 4 5 A. Penyakit Infeksi

Tempat pembuagan akhir tinja

Kondisi pembuangan sampah

pemanfaatan kotoran hewan

Penggunaan fasilitas BAB

penanganan sampah RT
waktu bersih-bersih

jarak pembuangan
kebersihan rumah
Vektor di sekitar

letak kandang
Status Rumah

hewan ternak
Pencahayaan
Jenis Rumah

Atap Rumah

jenis kloset
sumber air
air minum
Ventilasi

kualitas

jika ya,
Lantai
6
1
2

1
0 0- 3 2 2 2 1 2 3 1 2 1 3 3 2 2 3 4 1 1 6 3 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 4 1 1 6 3 0- - 1 6
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 6 3 1 1 1 0-
- 0- 3 2 2 2 2 2 6 2 2 1 4 2 2 3 3 4 1 1 4 1 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 3 2 3 3 4 1 1 6 3 0- - 0-
0 0- 3 1 2 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 3 3 4 1 1 4 4 1 1 2 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 4 4 1 2 1 0-
- 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 6 2 0 0- 0-
- 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
1 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 6 2 1 1 2 0-
0 0- 3 1 2 2 1 2 1 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 4 1 1 6 2 0- - 1 6
0 0- 3 2 2 2 1 2 1 1 2 1 3 3 2 3 3 4 1 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 3 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 2 0 0- - 0-
6 6- 3 2 2 2 1 2 3 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 4 4 1 1 1 1 6
0 0- 3 2 2 2 2 2 3 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 3 2 3 3 4 1 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 1 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 1 2 2 1 2 3 1 2 2 1 3 2 4 2 6 2 0- - 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 2 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 1 6 2 0- 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 3 3 3 1 3 3 4 2 1 1 6 2 0- 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 1 2 1 3 2 1 3 2 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 1 1 2 1 3 3 1 3 3 4 1 1 3 3 0- - 0-
0 0- 3 1 2 2 1 2 3 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 1 2 1 2 1 3 2 1 3 3 4 1 4 4 0 0- - 0-
0 0- 1 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 1 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 1 1 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 6 4 0- - 0-
0 0- 3 1 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 1 3 3 4 1 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 1 3 1 2 1 3 3 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 3 1 2 1 3 3 1 3 3 4 1 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 7 1 2 1 3 2 2 3 3 4 2 1 6 2 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 1 2 3 1 2 1 3 2 2 3 3 4 1 1 6 2 0- - 0-

0 0- 2 1 2 2 2 1 7 1 1 1 3 2 2 1 2 4 1 1 4 1 0- - 0-
0 0- 3 2 2 2 2 2 7 0 1 1 3 2 1 3 2 4 1 1 4 1 0- - 0-
 Faktor Resiko Masalah Kesehatan
A. Penyakit Infeksi B. Penyakit non infeksi GAYA HIDUP Kesehatan

jika Ya,

10
11
2
3

4
5
6
1

2
3
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
- - - 0- 1 10 8 5 1 5 4 0- 1 2 0 2 0 6- - - - - - - -
3 1 4 0- 1 10 3 1 1 5 4 1 4 1 1- 4 0 6- - - - - - - -
- - - 0- 1 10 8 5 1 5 1 1 5 1 1 1 4 0 6- - - - - - - -
- - - 0- 0- - 5 0- - 1 3 1 1 5 4 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 1 1 1 0- - 2- 3 0 6 1 2 1 5- 1- -
- - - - - 0- - - 1 5 4 1 5 1 2 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 6 8 5 0- 5 1 5 1 2 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 8 5 1 2 4 1 3 1 4 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 1 1 1 1 3 1 4 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 7 0 1 5 1 1 5 1 1 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 8 5 1 5 1 1 5 1 1 1 4 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 1 5 1 1 3 1 4 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 0- - 0- 1 2 1 2 1 6- - - - - - - -
3 1 1 0 0 1 10 3 1 1 3 3 1 1 1 1 1 2 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 1 3 1 1 5 1 0- 1 1 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 3 5 1 2 4 1 3 1 2 1 2 0 6- - - - - - - -
1 1 5 0 0 1 1 1 5 0- - 1 5 1 2 1 1 0 6 1 2 1 3- 2- -
- - - - - 1 10 3 5 1 5 4 0- 1 2 1 2 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 0 - - 1 3 1 1 0- 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 3 1 1 2 1 0- 1 3 1 1 1 6 1 1 1 1- 1- -
- - - - - 1 10 3 5 1- - 1 2 0- 1 3 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 1 3 2 1 3 1 3 1 3 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 6 3 1 1 1 3 0- 1 1 1 1 0 6- - - - - - - -
1- - - - 1 10 1- 1 1 3 1 5 1 1 1 5 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 3 3 0- - 1 1 3 2 1 3 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 4 2 1 1 5 1 0- 1 1 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 3 1 0- - 1 3 1 1 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 1 3 5 1 3 3 1 3 1 2 1 2 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 1 1 1 1 3 1 2 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 10 1 1 0- - 0- 1 4 1 4 0 6 1 2 1 3- 1 1-
- - - - - 1 6 1 1 1 5 1 0- 1 4 1 3 0 6- - - - - - - -
- - - 0- 1 6 1 1 0- - 0- 1 3 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 1 6 1 1 1 5 1 1 3 1 3 1 1 0 6- - - - - - - -
- - - - - 0- - - 1 5 1 1 5 1 1 1 1 0 6- - - - - - - -

2 0 4 0 0 1 6 1 0 0- - 1 3 1 1 1 2 0 6- - - - - - - -
- - - 0- 0- - - 1 2 1 1 3 1 0 1 1 0 6- - -
-
 Pengkajian Individu Rawan/Resti
Kesehatan Ibu Hamil
10 Kesehatan ibu Menyusui Kesehatan Ib
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

10
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 0 2 1- 5 1- 0- 1- 2- - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1 3- 1 1 1 1 1 1 0- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
3 0 2 1- 3 15 1 0 2 0 2 2 3- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1 3- 1 1 1 1 1 1 0- - - -
2 1- 1- 7 1- 0 2 1- 2 1 1 3- 1 1 1 1 1 1 1- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - 1 3- 1 1 1 0 1 1 0- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 1- 1- - 1- 0 2 1- 2 3- - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 Kesehatan Ibu Nifas NEONATUS

10
11
12
13
14

10
11
12
13
14
15
16
17

18
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 Kesehatan Bayi dan Balita
BAYI Balita
19

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
4
5
6
7
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 3 1- 1- 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 4 1- 0 1 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 4 2 4 0 2-
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 2 1- 0 2 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 3 2 4 0 2 0
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 2 1- 1- 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 1 1- 1- 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 2 1- 1- 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 1 1- 0 2 1
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 2 6 1- 1-
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - 1 4 3 4 0 2-
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 1- - 1- 1 3 1 2- - - 11 - 1 0- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
-
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
1 3 1- 1- -
 Balita PUS PREMENOPAUSE
10
11
12
13
14
15
16
17
8
9

1
2
3

4
5
6

7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
- - - - - - - - - - 1 2 2 3- 0- - 2 1 2 2 1 3 4 2 1
- 1- 1- 1- - - - 1 2 4 4- - - - 2- - - - - - - -
- 1- 1- 0- - - - 1 2 3 1- 1- 1- - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 0- 2- - -
- - - - - - - - - - 1 2 2 3- - - - - - - - - 1 4 2 1
- 1- 1- 0- - - - 1 2 2 3- 0- - 2 0- - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 2 4 3- 0- - 2- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 1 1 3 4 2 0
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 2 4 3- 0- - 2 0- - - - - - -
- - - - - - - - - - 0- - - 4- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 2 5 4- 0- - 2 0- - - - - - -
- 1- 1- 1 5 2 0- 1 2 3- 0- - 2- 0- - - - - - -
2 1- 1- 0 2 4 0- 1 2 4 3 3 1 2 1 2 1 1 1 7 1 4 2 0
- - - - - - - - - - 1 2 4 1- 1 1- 2 0- - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 2 4 6 3 0- - 2 0 2 1 1 1 4 2 0
- 1- 1- 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- 1- 1- 1- 0- - 1 2 2 3- 1 2 3 2- - - - - - - -
- 1- 1- 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 2 2 3- 1 1 1 2 0- 1 1 1 4 2 0
- - - - - - - - - - 0- - - 4- - - - - - - - - - - -
- 1- 1- 0- - - - 1 2 2 3- 1 2 1 2- - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 0- - - 5- - - - 1 2 1 1 1 4 2 0
- - - - - - - - - - 0- - - 5- - - - - - - - - - - -
1- 1- - - 5- - - 1 2 2 3- 0- - 2- - - - - - - -
- 1- - 1- 0- - - 1 2 5 3- 0- 1 2- - - - - - - -
- - - - - - - - - - 0- - - 4- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 1 2 2 3- 1 2 1 2- - - - - 4 2 0
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 2 1 1 1 3 1 0
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 1 1 2 4 2 0
- - - - - - - - - - 1 2 4 1- 0- - 2- - - - - - - -
-
- - - - - - - - - - 0 2 2 3- 0- - 2- - - - - - - -
- 1 1- 1- 0- - 0 0 2 2 3- 0- - 2
 Dewasa
HIPERTENSI Remaja PMS HIV KESPRO NAPZA

10
11
12
13
14
15
16
17
1
2
3
4
5
1
2
3
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
120/70 2- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10070 2- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
140/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
150/100 4 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120/90 2 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
100/70 2- - - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
170/100 5 0 2 1 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120/80 2- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11080 2- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
110/80 2 0- - 5 1 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 0 1 1 0 0 1 0
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120/80 2 0- - 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
130/80 3 0- 0 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120/90 2 1 6 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0
90/60 1 1 2 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
100/80 2 1 2 0 3 2 0 0 0 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 1 1 0
170/80 5 0 6 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120/80 0- - - 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120/80 2 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
130/80 3 0- 0 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120//80 2 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
150/120 4 0- 1- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
140/90 3 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
130/80 3 0- 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
160/80 5 0- 0- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
120/80 2- - - 5 3 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
140/80 4 0- 1 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
110/70 2 0- - 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120/90 2 0- - 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120/80 2 0- 0 5 1 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1
160/80 4 0- 0 5 2 0 0 0 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
160/90 4 0- 0 5 3 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
120/80 2 0- 0 5 4 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- - -
150/100 4 0 2 1 5 2 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
130/90 0- - -
 Kuesioner kesehatan lansia PHB
Kues Jiwa
NAPZA Pra Lansia dan Lansia > 45 Persalinan
Member AsiMenimbang
exl
18
19
20

10
11
12
13

14

15
16
17
1
2
3
4
5
6
7
8
9

1
2
3
1
2
3
4
5
- - - 1 0- - 0- - 0 0 3 0 1 0- 1 0- 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - 2 0- - 0- - 0 3- - - - 0 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 2 1 0 5 2 1 0 3 0 0- 2 3 2 0 1 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
0 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 8 1 0 1- 1 0 3 1 1 1 1 1 1 5 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 0- - 0- - 0 0 3 0 1 0- 1 0- 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - 2 1 2 1 0- - 1 0 1 1 1 1 5 1 0- 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - 1 0 2 4 0 5 2 0 0 4 0 0 3 1 1 0- 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - 1 0- - 0- 2 0 0 3 0 0 0- 1 0- 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - 2 1 1 1 0- 3 0 0 3 0 1 0- 1 0- 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - -
- - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - -
- - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - -
- - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - -
- - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - -
- - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 0 1
1 1 1 1 1 1 1- - 1 0 3 1 1 0- 1 0- - 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 4 1 1- 1 0 3 1 0 0- 1 1 1 0 0 0 1 1 1 1 1
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
- - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 1- - - - - - - - - - - - - - - - - 0 0 0 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0
 PHBS
kadar gizi keluarga
Menimbang

jumlah sasaran
sasaran
10
11
12
13
14
6
7

8
9

1
2
3
4
5
6
7
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 0 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 0 0- - - - - - - - -
0 0 0 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 1 1 1 1 1- - - - - - - - -
 RW
RT

A B

3 Hera
No Nama

1 Slamet
2 Sumartini
C

Umur
4
6
6
D

Jenis Kelamin
E

Hub. Dgn KK
2 Istri
2 anak
F

Agana
1
1
1 suam 1
G

Pekerjaan
0-
5-
2-
H

Lamanya Pendidikan
I

Level Pendidikan
3-
3-
5-
J

BB
-
-
-
K

TB
-
-
-
L

IMT
-
-
-
M

BB/U
N

Merokok
0
1

0-
O

Jaminan Kes
0
0
P

Status Kes
2
2
2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
-
-
-
Q
Jenis Penyakit

-
-
-
R
Kel. Beresiko

-
-
-
S
Kel. Rawan
1 1 1
 No
1
RW
RT
Jenis_Kelamin_KK

1
Usia_KK

3
Agama_KK

1
Suku_KK

1
3 Pendidikan_KK
Pekerjaan_KK
2

Jumlah_Anggota_Keluarga_K
3-

Kategori_Keluarga_K
PPK1_JikaSakit_K
2

PPK2_Jarak_K
2

PPK3_Transportasi_K
3

RKRT1_Kecelakaan_K
0

RK1_Rekreasi_K
1

SE1_AktivitasSosial_K
1

SE2_Penghasilan_K
1

SE3_KeseimbanganPendapatan_K
1

SE4_AsuransiKesehatan_K
1

SE5_JenisAsuransi_KK
1

SE6_TabunganKesehatan_K
0

KDK1_Meninggal_K
0
-
KDK2_Usia_K
 RW
RT
No
Nama

1 Slam
JenisKelamin_I

1
Usia_I

6
Agama_I
1
Pekerjaan_I
2

Pendidikan_I
5-

BB_I
-

TB_I
-

StatusGiziDewasa_I
-

StatusGiziBalita_I
JaminanKesehatan_I
0

StatusKesehatan6Bulan_I
2-

JenisPenyakit6Bulan_I
 No
1
RW
RT
P_Jenis_R

3
P_StatusRumah_R

2
P_Lantai_R

2
P_AtapRumah_R

2
P_Ventilasi_R
1
0 P_SinarMatahari_R
20

P_Vektor1_R
0
0

P_Vektor2_R
0
1

P_Vektor3_R
0
0

P_Vektor4_R
0
0

P_Vektor5_R
0
0

P_Vektor6_R
0
0

P_Vektor7_R
0
0

P_Vektor8_R
P_Waktumembersihkan_R
1

P_KebersihanRumah_R
2

SA_SumberAir_R
1

SA_AirMinum_R
3

SA_Pengurasan_R
3

SA_KualitasSumberAir_R
2
 PAL_FasilitasBAB_R

2
PAL_JenisKloset_R

3
PAL_PembuanganTinja_R

4
PAL_JarakPembuangan_R

1
PAL_TempatPenampungan_R

1
PS_PenangananSampah_R

6
PS_PembuanganSampah_R

3
HP_HewanTernak_R

0-
HP_LetakKandang_R
-
HP_PemanfaatanKotoranHewan_R
 No
1
RW
RT
FMK_PI1_KK

00
FMK_PI_TB_KK
0
0 FMK_PI_PNEU_KK
FMK_PI_HIV_KK
0

FMK_PI_AIDS_KK
0

FMK_PI_SIP_KK
0

FMK_PI_DIA_KK
0

FMK_PI_KUS_KK
0

FMK_PI_DBD_KK
0

FMK_PI_MAL_KK
0

FMK_PI_FIL_KK
-

FMK_PI2_KK
-

FMK_PI3_KK
-

FMK_PI4_KK
FMK_PI5_KK
0-

FMK_PI6_KK
FMK_PNI1_KK
10

FMK_PNI_AS_KK
0

FMK_PNI_PPOK_KK
0

FMK_PNI_KAN_KK
0
FMK_PNI_DM_KK

0
FMK_PNI_HT_KK

0
FMK_PNI_HIPERTEN_KK

0
FMK_PNI_JK_KK

0
FMK_PNI_STRO_KK

0
FMK_PNI_GGK_KK

1 FMK_PNI_PS_KK
FMK_PNI2_KK
8

FMK_PNI3_KK
5

FMK_GI1_KK
1

FMK_GI2_KK
5

FMK_GI3_KK
4

FMK_GI4_KK
0-

FMK_GI5_KK
FMK_GI6_KK
1

FMK_GI7_KK
2

FMK_GI8_KK
0

FMK_GI9_KK
2

FMK_GI10_KK
0

FMK_GI11_KK
6
 No
1
RW
RT
-
KR_IH1_I
-

KR_IH2_I
-

KR_IH3_I
-

KR_IH4_I
-

KR_IH5_I
-

KR_IH6_I
-

KR_IH7_I
-

KR_IH8_I
-

KR_IH9_I
-

KR_IH10_I
-

KR_IH11_I
-

KR_IH12_I
-

KR_IH13_I
0

KR_IH14_AN_I
0

KR_IH14_KRO_I
0

KR_IH14_US_I
0

KR_IH14_RKB_I
0

KR_IH14_SK_I
0

KR_IH14_BENG_I
0

KR_IH14_5L_I
0
KR_IH14_PER_I

0
KR_IH14_AIR_I

0
KR_IH14_GERAK_I

0
KR_IH14_MUNTAH_I
0
0 KR_IH14_DEM_I
KR_IH14_GAT_I
0

KR_IH14_LAIN_I
-

KR_IH15_I
-

KR_IH16_I
-

KR_IH17_I
-

KR_IH18_I
-

KR_IH19_I
-

KR_IH20_I
-

KR_IH21_I
-

KR_IH22_I
 No
1
RW

- RT
KR_IM1_I
-

KR_IM2_I
-

KR_IM3_I
-

KR_IM4_I
-

KR_IM5_I
-

KR_IM6_I
-

KR_IM7_I
-

KR_IM8_I
-

KR_IM9_I
-

KR_IM10_I
 No
1
RW
RT
-

KR_IN1_I
-

KR_IN2_I
-

KR_IN3_I
-

KR_IN4_I
-

KR_IN5_I
-

KR_IN6_I
-

KR_IN7_I
-

KR_IN8_I
-

KR_IN9_I
-

KR_IN10_I
-

KR_IN11_I
-

KR_IN12_I
-

KR_IN13_I
-

KR_IN14_I
 No
1
RW
RT
-
KR_KBB_N1_I
-

KR_KBB_N2_I
-

KR_KBB_N3_I
-

KR_KBB_N4_I
-

KR_KBB_N5_I
-

KR_KBB_N6_I
-

KR_KBB_N7_I
-

KR_KBB_N8_I
-

KR_KBB_N9_I
-

KR_KBB_N10_I
-

KR_KBB_N11_I
-

KR_KBB_N12_I
-

KR_KBB_N13_I
-

KR_KBB_N14_I
-

KR_KBB_N15_I
-

KR_KBB_N16_I
-

KR_KBB_N17_I
-

KR_KBB_N18_I
-

KR_KBB_N19_I
 NO
1
RW
RT
-
- KR_KBB_BY1_I
KR_KBB_BY2_I
-

KR_KBB_BY3_I
-

KR_KBB_BY4_I
-

KR_KBB_BY5_I
-

KR_KBB_BY6_I
-

KR_KBB_BY7_I
-

KR_KBB_BY8_I
-

KR_KBB_BY9_I
-

KR_KBB_BY10_I
-

KR_KBB_BY11_I
-

KR_KBB_BY12_I
-

KR_KBB_BY13_I
-

KR_KBB_BY14_I
-

KR_KBB_BY15_I
-

KR_KBB_BY16_I
-

KR_KBB_BY17_I
-

KR_KBB_BY18_I
-

KR_KBB_BY19_I
-

KR_KBB_BY20_I
 No
1
RW
RT
-
KR_KBB_BL1_I
-

KR_KBB_BL2_I
-

KR_KBB_BL3_I
-

KR_KBB_BL4_I
-

KR_KBB_BL5_I
-

KR_KBB_BL6_I
-

KR_KBB_BL7_I
-

KR_KBB_BL8_I
-

KR_KBB_BL9_I
-

KR_KBB_BL10_I
-

KR_KBB_BL11_I
-

KR_KBB_BL12_I
-

KR_KBB_BL13_I
-

KR_KBB_BL14_I
-

KR_KBB_BL15_I
-

KR_KBB_BL16_I
-

KR_KBB_BL17_I
 No
1
RW
RT
KR_PUS1_I
1
2 KR_PUS2_I
KR_PUS3_I
2

KR_PUS4_I
3-

KR_PUS5_I
KR_PUS6_I
00

KR_PUS7_PUSING_I
0

KR_PUS7_HT_I
0

KR_PUS7_MUAL_I
0

KR_PUS7_OBES_I
0

KR_PUS7_KEP_I
-

KR_PUS8_I
KR_PUS9_I
2
 No
1
RW
RT

1 KR_PM1_I
KR_PM2_I
2

KR_PM3_I
21

KR_PM4_NS_I
0

KR_PM4_MK_I
0

KR_PM4_EL_I
0

KR_PM4_KO_I
0

KR_PM4_KV_I
0

KR_PM4_PK_I
KR_PM5_I
3

KR_PM6_I
4

KR_PM7_I
2

KR_PM8_I
1
 No
1
RW
RT
KR_H1_I
120/

KR_H2_I
2-

KR_H3_I
-

KR_H4_I
-

KR_H5_I
 No
1
RW
RT

-
KR_R1_I
-
KR_R2_I
-

KR_R3_I
-

KR_R4_I
-

KR_R5_I
-

KR_R_PMS1_I
-

KR_R_PMS2_I
-

KR_R_PMS3_I
-

KR_R_PMS4_I
-

KR_R_PMS5_I
KET_PMS
-

KR_R_AIDS6_I
-

KR_R_AIDS7_I
-

KR_R_AIDS8_I
-

KR_R_AIDS9_I
-

KR_R_AIDS10_I
KET_AIDS
-

KR_R_KESPRO11_I
-

KR_R_KESPRO12_I
-

KR_R_KESPRO13_I
-
KR_R_KESPRO14_I

-
KR_R_KESPRO15_I
KET_KES

-
KR_R_NAPZA16_I

-
KR_R_NAPZA17_I
-
KR_R_NAPZA18_I
-

KR_R_NAPZA19_I
-

KR_R_NAPZA20_I
KET_NAP
 No
1
RW
RT

1 KR_L1_I
KR_L2_I
00

KR_L3_HIPER_I
0

KR_L3_AU_I
0

KR_L3_STROKE_I
0

KR_L3_PARU_I
0

KR_L3_DM_I
0

KR_L3_KANKER_I
0

KR_L3_PJK_I
0

KR_L3_BATU_I
0

KR_L3_GJ_I
0

KR_L3_GG_I
-

KR_L4_I
KR_L5_I
0-

KR_L6_I
-

KR_L7_I
KR_L8_I
0

KR_L9_I
0

KR_L10_I
3

KR_L11_I
0
 KR_L12_I

1
KR_L13_I

0-
KR_L14_I
KR_L15_I

1
KR_L16_I
0-
KR_L17_I
 No
1
RW
RT
KESJIWA1_KK
0

KESIJWA2_KK
0

KESJIWA3_KK
0
 No
1
RW
RT
PHBS_Persalinan1_KK

1
PHBS_Persalinan2_KK
1
1 PHBS_ASI1_KK
PHBS_ASI2_KK
1

PHBS_Menimbang1_KK
1

PHBS_Menimbang2_KK
1

PHBS_AirBersih_KK
1

PHBS_CuciTangan_KK
1

PHBS_Jamban_KK
1

PHBS_BerantasJentik_KK
1

PHBS_Makanan_KK
1

PHBS_Olahraga_KK
1

PHBS_TidakMerokok_KK
1

KATEGORI_PHBS
1
 No

1
RW
RT

-
KADARZI1_KK

-
KADARZI2_KK

-
- KADARZI3_KK
KADARZI4_KK
-

KADARZI5_KK
-

KADARZI6_KK
-

KATEGORI_KADARZI