CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal : …………………………………………................. 24. Masase fundus uteri :

2. Nama Bidan : ……………………………………….............. Ya
3. Tempat persalinan : Tidak, alasan : …………………………………………
Rumah Ibu Puskesmas 25. Plasenta lahir lengkap (intact) : Ya / Tidak
Polindes Rumah Sakit Jika tidak lengkap, tindakan yang dilakukan :
Klinik Swasta Lainnya : ………………...... a. ………………………………………………………
4. Alamat tempat persalinan : ………………………………... b. ………………………………………………………
5. Catatan : rujuk, kala : I / II / III / IV 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit : Ya / Tidak
6. Alasan merujuk : …………………………………………….. Ya, tindakan :
7. Tempat rujukan : …………………………………………….. a. ………………………………………………………
8. Pendamping pada saat merujuk : b. ………………………………………………………
Bidan Teman c. ………………………………………………………
Suami Dukun 27. Laserasi :
Keluarga Tidak ada Ya, dimana ……………………………………………...
Tidak
KALA I 28. Jika laserasi perineum, derajat : 1 / 2 / 3 / 4
9. Partograf melewati garis waspada : Y / T Tindakan :
10. Masalah lain, sebutkan : …………………………………… Penjahitan, dengan / tanpa anestesi
…………………………………………………………………... Tidak dijahit, alasan : ………………………………….
11. Penatalaksanaan masalah tersebut : ……………………… 29. Atonia uteri :
…………………………………………………………………... Ya, tindakan :
12. Hasilnya : …………………………………………………….. a. ………………………………………………………
b. ………………………………………………………
KALA II c. ………………………………………………………
13. Episiotomi : Tidak
Ya, indikasi …………………………………………….. 30. Jumlah perdarahan : …………………………… ml
Tidak 31. Masalah lain, sebutkan : …………………………………....
14. Pendamping saat persalinan : 32. Penatalaksanaan masalah tersebut : ……………………...
Bidan Teman Tidak ada ………………………………………………………………......
Suami Dukun 33. Hasilnya : …………………………………………………......
15. Gawat janin :
Ya, tindakan yang dilakukan :
a. ……………………………………………………… BAYI BARU LAHIR
b. ……………………………………………………… 34. Berat badan ……………………………… gram
c. ……………………………………………………… 35. Panjang …………………………….…….. cm
Tidak 36. Jenis kelamin : L / P
Pemantauan DJJ setiap 5-10 menit selama kala II, 37. Penilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit
Hasil : ………. 38. Bayi lahir :
16. Distosia bahu : Normal, tindakan :
Ya, tindakan yang dilakukan : Mengeringkan
a. ……………………………………………………… Menghangatkan
b. ……………………………………………………… Merangsang taktil
c. ……………………………………………………… Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Tidak Asfiksia ringan / pucat / biru / lemas, tindakan :
17. Masalah lain, sebutkan : ……………………………………. Mengeringkan
18. Penatalaksanaan masalah tersebut : ……………………... Menghangatkan
…………………………………………………………………... Merangsang taktil
19. Hasilnya : …………………………………………………….. Bungkus bayi dan tempatkan di sisi ibu
Lain-lain, sebutkan : ………………………….
KALA III …………………………………………………...
20. Lama kala III : ……………. Menit Cacat bawaan, sebutkan : …………………………..
21. Pemberian Oksitosin 10 U IM ? Hipotermia, tindakan :
Ya, waktu : ………....….. menit sesudah persalinan a. ………………………………………………………
Tidak b. ………………………………………………………
22. Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? c. ………………………………………………………
Ya, alasan : ……………………………………………. 39. Pemberian ASI :
Tidak Ya, waktu : ……………….. jam setelah bayi lahir
23. Penegangan tali pusat terkendali ? Tidak, alasan : ………………………………………….
Ya 40. Masalah lain, sebutkan : …………………………………….
Tidak, alasan : ………………………………………… Hasilnya : ……………………………………………………..

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam ke Waktu Tekanan Darah Nadi Suhu Tinggi Fundus Uteri Kontraksi Uterus Kandung Kemih Perdarahan