KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU)

PEMILIHAN UMUM MAHASISWA KIMIA (PUMK)

HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA FMIPA UNNES
Sekretariat: PKM FMIPA UNNES Sekaran Gunung Pati Semarang 50299

FORM PENDAFTARAN
KETUA HIMAMIA FMIPA UNNES 2018
Pas FOTO
3x4

1. NAMA : …………………………………………………..
2. NIM : …………………………………………………..
3. Prodi / Fakultas : …………………………………………………..
4. Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………..
5. Alamat Asal : …………………………………………………..
6. No. Hp : …………………………………………………..
7. VISI & MISI : …………………………………………………..
…………………………………………………...
……………………………………………………
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….

Semarang, November 2017

Ttd

(,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,)
 KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU)
PEMILIHAN UMUM MAHASISWA KIMIA (PUMK)
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA FMIPA UNNES
Sekretariat: PKM FMIPA UNNES Sekaran Gunung Pati Semarang 50299

DAFTAR PENDUKUNG
BAKAL CALON KETUA HIMAMIA 2018

NO NAMA NIM NO. HP TTD

 KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU)
PEMILIHAN UMUM MAHASISWA KIMIA (PUMK)
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA FMIPA UNNES
Sekretariat: PKM FMIPA UNNES Sekaran Gunung Pati Semarang 50299

DAFTAR PENDUKUNG
BAKAL CALON KETUA HIMAMIA 2018

NO NAMA NIM NO. HP TTD

 KOMISI PEMILIHAN UMUM (KPU)
PEMILIHAN UMUM MAHASISWA KIMIA (PUMK)
HIMPUNAN MAHASISWA KIMIA FMIPA UNNES
Sekretariat: PKM FMIPA UNNES Sekaran Gunung Pati Semarang 50299

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Prodi :
Menyatakan kesediaan saya untuk dicalonkan / mencalonkan diri sebagai
Ketua HIMAMIA 2018. Dan akan mematuhi semua aturan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan
penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Semarang, November 2017

Yang Menyatakan
Materai
Rp. 6000

(...............................................)
NIM........................................