BAB 

Status Orang Sakit

Anamnesis Pribadi
Nama : Hotna Silaban
Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Menikah
Agama : Protestan
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Jumala, pegagan julu I, sumbul
Suku : Batak

Anamnesis Pribadi
Keluhan Utama : Sesak napas
Telaah : Sesak napas dialami os satu bulan ini, sesak nafas memberat ketika os
berbaring dan membaik pada saat posisi duduk, os merasa nyaman ketika
tidur menggunakan 2-3 bantal, sebelumnya os sering terbangun pada malam
hari karena sesak nafas. Sesak nafas berhubungan dengan aktifitas dan tidak
berhubungan dengan cuaca. Sesak nafas saat berjalan ke kemar mandi di
jumpai, nafas berbunyi tidak di jumpai. Sesak nafas berkurang saat istirahat.
Nyeri dada di jumpai, dada terasa panas di jumpai, jantung berdebar-debar di
jumpai, batuk di jumpai dalam 1 bulan terakhir, batuk dirasakan hilang
timbul, batuk berdahak (-) batuk berdarah (-) batuk di malam hari di jumpai,
riwayat keringat malam hari tidak di jumpai (-), penurunan berat badan secara
tiba-tiba di jumpai, riwayat penggunaan OAT selama 6 bulan tidak dijumpai,
riwayat merokok tidak dijumpai, riwayat bengkak pada kedua kaki di jumpai
± 1 minggu yang lalu, os juga mengeluhkan perut membesar ± 1 bulan
terakhir dan terasa nyeri pada daerah perut kanan, riwayat sakit kuning tidak
di jumpai, demam tidak di jumpai, mual di jumpai, muntah tidak di jumpai,
riwayat hipertensi tidak di jumpai, riwayat DM tidak di jumpai, BAK dalam
batas normal, BAB tidak ada sejak 3 hari yang lalu
RPT : Sakit jantung dalam 10 tahun terakhir
RPO : Tidak jelas

Vital Sign (Status Presens)

Keadaan Umum : CM
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 92 x/i
Pernapasan : 26 x/i
Temperatur : 36,5 o C
Anemis : +/+
Ikterus :-
Sianosis :-
Dispnoe : +/+
Odema : +/+
Pancaran Wajah : lemah
Refleks fisiologis : +/+ ( normal )
Refleks Patologis :-
BB : 44 kg
TB : 160
IMT : BB (kg ) / TB (m) x TB ( m )
= 44 kg / (1.60 m x 1. 60 m )
= 44/ 2,56
= 17,1875
Kesannya : Kekurangan berat badan tingkat ringan

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Mata : RC +/+ conjungtiva palpebra inferior -/-, sklera ikterik (-)
T/H : Dalam batas normal
Mulut : Dalam batas normal
Leher
Inspeksi : trakea medial,
Palpasi : Pembesaran KGB (-), TVJ R +3 cmH2O, Pembesaran struma (-)
Thorak
Inspeksi : Normochest, simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus ki = ka, ictus cordis kuat angkat
ICS V 2 cm linea midclavicula sinistra
Perkusi : Sonor, BJA ICS III Linea midclavicula sinistra
BJKa ICS IV Linea parasternalis dextra
BJKi ICS V 2cm Lateral LMCS
Auskultasi : Suara pernapasan : Vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi basah basal, s3 gallop

Abdomen
Inspeksi : simetris membesar
Palpasi : undulasi (+) hepar teraba, pinggir tumpul, konsistensi kenyal, dibawah
Arcus costa lien / ren tidak teraba.
Perkusi : Pekak hati (+), pekak beralih
Auskultasi : double sound (+)

Ektremitas superior : Tidak dijumpai

Ektremitas inferior : oedema pretibia

Pemeriksaan laboratorium
Darah Rutin :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
WBC 5100 4000-10.000 / uL
RBC 3,82 4,5 – 5,5 10 x6 / uL
HGB 11,5 13-16 gr/dl
HCT 200 39,0 -48,0 %
MCV 82 80,0 – 97,0 fL
MCH 26,6 27,0 – 33,7 pg
MCHC 32,4 31,5-35,0 dL
PLT 215.000 150.000 – 440.000 / uL
RDW-CV 17,3 10,0 – 15,0 %
Urin : Dalam batas normal

RESUME:
Anamnese
Keluhan Utama : Sesak Napas
Telaah : Sesak napas telah dialami os 1 bulan ini, dyspnea de’repos (-),
dyspnoa de’effort (+), paroxymal nocturnal dyspnoe (+), angina
pectoris (+), palpitasi (+), batuk (+), batuk di malam hari (+),
penurunan berat badan dalam 1 bulan terakhir (+) riwayat edema
pretibia (+) pada kedua kaki asites (+) nyeri abdomen pada regio
hipochondrium dextra (+) nausea (+) miksi dalam batas normal,
obstipasi (+) dalam 3 hari ini
RPT : Sakit jantung dalam 10 tahun terakhir
RPO : Tidak jelas

Status Present:
Keadaan Umum Keadaan Penyakit Keadaan Gizi
Sens: Compos mentis Anemia: - TB: 44
TD: 110/70 mmhg Ikterus: - BB:160
Nadi: 92 x/i Sianosis:- 𝐵𝐵
RBW: 𝑇𝐵−100 𝑥100% = 73%
Nafas:26 x/i Dyspnoe:-
Kesan : underweight
Suhu:36,5 oC Edema:+
IMT : 17,175
Eritema:-
Turgor: normal
Gerakan Aktif: dbn
Sikap paksa : -

Pemeriksaan Fisik:
Kepala : Mata : RC +/+ conjungtiva palpebra inferior -/-, sklera ikterik (-)
Telinga : dalam batas normal
Hidung : dalam batas normal
Mulut : dalam batas normal
 Leher : medial, TVJ R + 3 cmH2O, pembesaran KGB (-) struma (-)

Thorak :
Inspeksi : Normochest, simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus ki = ka, ictus cordis kuat angkat
ICS V 2 cm linea midclavicula sinistra
Perkusi : Sonor, BJA ICS III Linea midclavicula sinistra
BJKa ICS IV Linea parasternalis dextra
BJKi ICS V 2cm Lateral LMCS
Auskultasi : Suara pernapasan : Vesikuler
Suara tambahan : Ronkhi basah basal, s3 gallop

Abdomen
Inspeksi : simetris membesar
Palpasi : undulasi (+) hepar teraba, pinggir tumpul, konsistensi kenyal, dibawah
Arcus costa lien / ren tidak teraba.
Perkusi : Pekak hati (+), pekak beralih
Auskultasi : double sound (+)

Ektremitas superior : Tidak dijumpai

Ektremitas inferior : oedema pretibia

Pemeriksaan Laboratorium:
Urin : Dalam batas normal
Darah :
WBC : 5,1 103 /mm3
RBC : 3,82 106 /mm3
HGB : 11,5 g/dl
PLT : 200 103 /mm3
MCV : 82
MCH : 26,6
MCHC : 32,4
Diagnosa Banding
1. CHF FC III-IV ec MI
ec CAD
2. Cor Pulmonal chronic
Diagnosa sementara:
CHF FC III-IV ec MI

Terapi
1. Tirah baring
2. Diet rendah garam
3. O2 2-4 L/menit nasal kanul
4. IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/menit makro
5. Inj Furosemide 1 amp/ 8jam
6. Inj Ranitidine 1 amp/ 12 jam
7. Tab captopril 3 x 6,25 mg
8. Tab Aspilet 1 x 80 mg

Rencana Penjajakan
1. Darah lengkap
2. LFT,RFT, dan elektrolit
3. Urinalisa
4. AGDA
5. Ro Thorak PA
6. EKG
7. Echocaridiografi
8. Lipid profile
9. Balance cairan