FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda
pada saat ini.
a. Data Pribadi
Namalengkap : Muhidin
Tempat / tgl. lahir : Serang,04 maret 1967
Jeniskelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamatrumah : Kademangan Rt03 rw 02 kel.kademangan,Kec Setu-TANG-SEL
Kodepos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : 02175872887 Kantor : PSMN-BATAN
HP : 08888339914 E-mail : muchi@batan.go.id
b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdandilampiribuktidokumen)
NamaSekolah/Lembag
: UNPAM
a
Jurusan/Program : Teknik Mesin
Tahun lulus : 2009

c. Data PekerjaanSekarang
NamaLembaga/
: BATAN
Perusahaan
Jabatan : Staf Akreditasi
Alamat : BATAN Kawasan PUSPIPTEK-Serpong
Kodepos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 02175872030 Fax : 02175872030
E-mail :

d. Data permohonansertifikasi
Tujuanasesmen : RPL Pencapaian Sertifikas Lainnya:
Proses RCC i ……………………
pembelajaran
Skemasertifikasi : Unit/klaster/okupasi/KKNI*:
Kontekasesmen : TUK
simulasi/tempatkerja*dengankarakteristikproduk/sistem/tempatkerja*:
Acuanpembanding : Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP*:
TUK : PSMN

*) Coret yang tidak sesuai

KomisiSertifikasi BNSP / 2014 FR APL 01 1

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Padabagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang

andaajukanuntukdinilai/diujikompetensidalamrangkamendapatkanpengakuansesuaidenganlat
arbelakangpendidikan, pelatihansertapengalamankerja yang andamiliki.
Unit kompetensi yang diajukandapatberupa Unit KompetensiTunggal (Single Unit)
maupununtuksekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).
Skema Sertifikasi : ..................................................

Keterangan
(StandarKhusus/Stan
No. Kode Unit Judul Unit
darInternasional/SKK
NI)
PRK. I H01.001. Menyiapkan peralatan SKKNI

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagianini, andadimint auntuk menghubungkan dan mencocokkan (matching)
antaraKompetensi denganBukti-buktipendukung yang anda milikidanserahkan.
Tuliskanbukti-buktipaling
relevandaririncianpendidikan/pengalamankerjasesuaidenganKompetensi/ElemenKompeten
si yang diajukanpadakolombuktidi bawahinisertacantumkankodebuktipadasetiap item bukti
yang andatulis, danlampirkan data-data/dokumen.
UntukselanjutnyaAsesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid, asli,
terkini, memadai) sertamembuatrekomendasiuntukasesmenlanjut ***).

KomisiSertifikasi BNSP / 2014 FR APL 01 2

 Bukti (paling relevan) : RincianPendi- Kesesuaian Asesmen
Unit Kompetensi dikan/Pelatihan, PengalamanKerja, bukti**) Lanjut***)
PengalamanHidup
1. Lihat di Asesmendap
2. standar atdilanj
3. kopetensi utkan
1. Bukti No 1 (SK) , Ijazah D3
Membaca dan asesor
TeknikMesin ;
Memahami Gambar TAAASS401
Teknik 401 C. hal 2.
2. Bukti No 2 (SK),
sertifikatpelatihanmesin mixer;
VA
VA
3. Bukti No 3 (SR), referensi
supervisor PT XXX,
VA
sebagaikaryawan.
4. Bukti no 4 (CP),
VAT
menyalakanmesin.

VAT

(a) Kodedantipe-tipebukti :
KodebuktiTipe- tipebukti

SK = Sertifikatataukualifikasi (contoh :pelatihan, keakhlian)

SR = Suratreferensidari supervisor/perusahaanmengenaipekerjaananda
CP = Contohpekerjaan yang pernahandabuat (produkjadi)
JD = ‘Job description’ dariperusahaanmengenaipekerjaananda
WS = Wawancaradengan supervisor, temansebayaatauklien
De = Demonstrasipekerjaan/keterampilan yangdipersyaratkan
Pe = PengalamanIndustri (on the job training, magang, kerjapraktek, dll)
L = Bukti-buktilainnya yang relevan

Rekomendasi: Asesi :

Nama

Tandatangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

KomisiSertifikasi BNSP / 2014 FR APL 01 3

 Nama Muhidin

No. Reg.

Tandatangan/
Tanggal

KomisiSertifikasi BNSP / 2014 FR APL 01 4