Lampiran 1

INFORMED CONSENT MENJADI PESERTA RESPONDEN PENELITIAN

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP
SISWA SEKOLAH DASAR TENTANG DAMPAK PENGGUNAAN ZAT ADIKTIF LEM
FOX DI SDN KOTA 5 BANJARBARU
OLEH : MUHAMMAD ERZA FRATAMA

Saya adalah Mahasiswa Akademi Keperawatan Intan

Martapura, saya akan melaksanakan penelitian ini untuk
menyelesaikan tugas akhir Diploma III Keperawatan Pada Akademi
Keperawatan Intan Martapura. Tujuan Penelitian Ini Untuk
Mengetahui Pengaruh Metode Pendidikan Kesehatan terhadap
Pengetahuan dan Sikap siswa tentang dampak penggunaan lem fox
di SDN KOTA 5 BANJARBARU tahun 2014. Partisipasi Anda dalam
penelitian ini diharapkan untuk membawa dampak positif terhadap
Pengetahuan dan Sikap siswa tentang dampak penggunaan lem fox
di SDN KOTA 5 BANJARBARU tahun 2014.
Saya mengharapkan tanggapan atau jawaban yang Anda
berikan sesuai dengan pendapat Anda sendiri tanpa dipengaruhi
oleh orang lain. Saya menjamin kerahasiaan pendapat dan
identitas Anda. Informasi yang Anda berikan hanya akan digunakan
untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan digunakan
untuk maksud - maksud lain.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat bebas,
Anda bebas untuk ikut dan tidak tanpa adanya sanksi apapun. Jika
bersedia menjadi peserta penelitian ini, silakan Anda
menandatangi kolom dibawah ini.

Peneliti :
Tanda Tangan :
Lampiran 2

LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden pada

penelitian ini secara sadar dan sukarela tanpa adanya paksaan demi

peningkatan ilmu pengetahuan, demikian pernyataan ini dengan sebenar-

benarnya.

Tanda tangan :

Tanggal :

No. Responden :
Lampiran 3

LEMBAR KUESIONER

PENGARUH PENDIDIKAN KESEHATAN TERHADAP PENGETAHUAN DAN SIKAP

SISWA SEKOLAH DASAR TENTANG DAMPAK PENGGUNAAN ZAT ADIKTIF LEM
FOX DI SDN KOTA 5 BANJARBARU
TAHUN 2014
Tanggal Pengisian :

A. DATA DEMOGRAFI
Nomor Responden :

Umur : <20 tahun 31-40 tahun

20-30 tahun >40 tahun

Pekerjaan : TIDAK BEKERJA/IRT Petani

PNS Swasta

Pendidikan : Tidak sekolah SLTA/sederajad

SD/sederajad Diploma

SLTP/sedarajad Sarjana
 Berikan Jawaban Yang Menurut Anda Benar Dengan Cara Memberi
Tanda Cheklist (√) Pada Kolom Jawaban Yang Telah Tersedia

A. Pengetahuan siswa tentang lem fox

No Pertanyaan Pengetahuan Ibu tentang ISPA

A PENGERTIAN,JENIS-JENIS,KANDUNGAN,CARA benar salah

PENGGUNAAN DAN KANDUNGAN LEM FOX...

1.
Lem fox adalah lem untu merekatkan tas dan
sepatu

2. Lem fox adalah lem yang tidak berbahaya

3. Ilem fox kuning sering disalahgunakan

untuk membuat mabuk
4. Lem ini termasuk kategori napza

5. Lem fox adalah zat yang bisa membuat sakit

bahkan bisa meniggal
B BAHAYA PENYALAHGUNAAN LEM FOX JANGKA Benar Salah
PENDEK

6. Lem fox dapat membuat mual

7. Lem fox dapat membuat muntah

8. Lem fox dapat membuat sakit tenggorokan
9. Lem fox dapat membuat penggunanya lebih
semangat
10. Lem fox dapat membuat jalan sempoyongan

C. BAHAYA PENYALAHGUNAAN LEM FOX JANGKA Benar Salah

PANJANG
11. Lem fox dapat membuat bodoh
12. Lem fox dapat membuat tuli
13. Lem fox dapat membuat mati mendadak

14. Lem fox dapat membuat mimisan

15. Lem fox dapat membuat sakit kepala

 B. Sikap ibu tentang Pencegahan ISPA

No. Pernyataan Jawaban

Sangat Setuju Ragu- Tidak Sangat
Setuju Ragu setuju tidak
setuju
Di bawah ini merupakan sikap ibu
tentang pencegahan ISPA yaitu...
1. Menjaga keadaan gizi agar tetap
dalam keadaan baik.
2. Mengusahakan anak mendapat
imunisasi dasar dengan lengkap.
3. Menjaga kebersihan diri dan
lingkungan sekitar rumah.
4. Mengusahakan ruangan tempat
tinggal memiliki udara yang bersih
dan ventilasi yang cukup.
5. Mencegah anak berhubungan dengan
penderita ISPA.
6. Menjauhkan balita dari
asap,debu,serta bahan-bahan lain
yang mengganggu pernafasan.
7. Memberikan ASI pada bayi/anak
berusia 0-2 tahun.
8. Orang dewasa boleh merokok didekat
bayi atau anak.
9. Boleh menggunakan obat nyamuk
bakar di rumah.
10. Jika anak terserang penyakit
ISPA segera bawa ke Rumah sakit
atau tenaga kesehatan.
Lampiran 4

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Pokok Bahasan : ZAT ADIKTIF LEM FOX

Sub Pokok Bahasan : DAMPAK PENGGUNAAN LEM FOX
Sasaran : SISWA KELAS 5 DI SDN KOTA 5
BANJARBARU tahun 2014
Hari/Tanggal :
Tempat : kelas
Waktu : 30 menit

I. TUJUAN INSTRUKSIONAL UMUM ( TIU )

Setelah penyuluhan tentang ZAT ADIKTIF LEM
FOX, diharapkan siswa dapat mengetahui dan memahami
dampak penyalahgunaan lem fox.

II. TUJUAN INSTRUKSIONAL KHUSUS ( TIK )

Setelah penyuluhan selesai, klien dapat :
a. Menjelaskan pengertian dan penyebab Ispa.

b. Mengetahui Tanda dan Gejala Ispa.

c. Menjelaskan cara pencegahan Ispa.

Lampiran 4

III. KEGIATAN PENKES

TAHAP WAKTU PENYULUH PESERTA
Pendahuluan 5 menit a. Ucapkan Salam Jawab salam
b. Sampaikan Tujuan Dengarkan dan
c. Penyamaan persepsi sampaikan
materi pendapatnya

Penyampaian 17 a. jelaskan - perhatikan

Materi menit pengertian dan dan
penyebab Ispa dengarkan
- Menanyakan
b. jelaskan Tanda
hal yang
dan Gejala Ispa.
belum
c. jelaskan cara dipahami
pencegahan Ispa

Evaluasi 3 menit Menanyakan kembali Menjawab

materi yang pertanyaan
disampaikan

Kesimpulan 4 menit Simpulkan materi Memperhatikan

Penutup 1 menit Sampaikan salam Menjawab salam

penutup

IV. METODE
a. Ceramah
Lampiran 4

b. Tanya jawab

V. MEDIA / ALAT YANG DIGUNAKAN

a. Leaflet
b. Buku tulis
c. Pulpen

Pemberi Penyuluh,

(MUHAMMAD ERZA FRATAMA)