.......................[Kop Surat Instansi Pengusul.....]………..............

...............................................

SURAT PERNYATAAN TELAH DAN MASIH MENJALANKAN TUGAS PENGAWASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
dengan ini menyatakan bahwa pejabat pelaksana dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
telah dan masih menjalankan tugas pengawasan paling kurang 2 (dua) tahun di
lingkungan Inspektorat ............................
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
.........................., ................ 20.....
Pejabat Pembina Kepegawaian
atau Pejabat Berwenang minimal setingkat
Eselon II,

(........... nama jelas ............)

NIP ........................