.......................[Kop Surat Instansi Pengusul.....]………..............

...............................................

SURAT PERNYATAAAN
PERNAH MEMPUNYAI PENGALAMAN DALAM PELAKSANAAN TUGAS
PENGAWASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
dengan ini menyatakan bahwa PNS dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat :
Jabatan :
pernah mempunyai pengalaman dalam pelaksanaan tugas pengawasan di lingkungan
APIP paling kurang 2 (dua) tahun sebagai pejabat pimpinan tinggi, pejabat
administrator dan pejabat pengawas di lingkungan Inspektorat ............................
dengan riwayat jabatan/pekerjaan sebagai berikut:

No. Nama Jabatan Periode Lama Jabatan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya..
.........................., ................ 20.....
Pejabat Pembina Kepegawaian
atau Pejabat Berwenang minimal setingkat
Eselon II,

(........... nama jelas ............)

NIP ........................