TINJAUAN KASUS

Pada tanggal 16 november 2015 An. Si (5 bln) jenis kelamin laki-laki,

masuk Rs. Panti Waluyo Malang, dengan diagnose medis
Bronkopenemonia + DADS. Saat di periksa orang tua Ny. ZL (32th)
mengtakan ankanya sesak dan malas minum ASI, pencetus mgkn pilek
dan kadang-kadang batuk, S: 39oC, mencret 3x/hri, N: 140 x/mnt, RR:
40x/mnt, 20x/mnt dan turgor kulit menurun. Sejak tgl 14/11/15 muntah
4x, diare bercampur lendir5x/hri, BB turun 1 kg dr 6,1kg. Buatlah
Asuhan keperawatan pada An.Si !

Kasus
An.T 1 tahun dirawat diruang anak RS Gombong dengan diagnosa medik
Bronkopneumonia. Hari ini adalah hari pertama perawatannya. Ibu klien
mengatatakan klien batuk berdahak kurang lebih satu bulan yang lalu. Dari
pemeriksaan fisik di dapatkan data pasien tampak pucat, lemah, BB 8 kg, Tb 50
cm, auskultasi paru bunyi ronchi dan terdapat sekret di lobus medial dektra dan
sinistra, terdapat otot bantu pernafasan. TD tdak diukur, N 90 x/menit, T 38,5
celsius, RR : 35 x/menit. Dari riwayat sebelumnya An. T serring batuk pilek di
usia 1 tahun 5x batuk pilek, panas.
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Pengkaji :

A. Biodata
1. Identitas Klien
Nama : An Si
Umur : 5 bulan
Jenis kelamin : Laki – laki
BB : 5,1 kg
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny ZL
Umur : 32 tahun
Hubungan : Ibu Kandung
B. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan ankanya sesak dan malas minum ASI, pencetus
mgkn pilek dan kadang-kadang batuk, muntah 4x, diare bercampur
lendir5x/hri 2 hari yang lalu.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu klien mengatakan sesak nafas dan malas minum asi , pilek , kadang-kadang
batuk.

3. Riwayat Penyakit dahulu

Ibu klien mengatakan an Si mengalami sesak dan malas minum asi , muntah 4x ,
diare bercampur lemdir 5x/hari dua hari yang lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Pada kasus ini tidak dijelaskan adanya riwayat keturunan, apakah salah satu
anggota ada yang terkena penyakit infeksi saluran nafas itu perlu ditanyakan?

D. Pemeriksaan Fisik
1. TTV : N:90x/menit,S:38,5⁰C,RR:35x/menit
2. data: pasien tampak pucat, lemah, BB : 8 kg,TB : 50cm, auskultasi paru :
ronkhi dan terdapat secret di lobus medial deksta dan sinistra, terdapat otot bantu
pernapasan

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
a. Ditemukan lekositosis (15.000 – 40.000/mm3). Normal lekosit 4.000 –
10.000/mm3.
b. Pembiakan sputum terdapat sel polimononuklear (pmN) diplococcus gram
positif berbentuk lancet.
2. Radiologi
Terdapat bayangan kesuraman yang homogen pada satu lobus/lebih dan terlihat
konsolidasi pada satu lobus/lebih , serta bercak infiltrat pada satu lobus/lebih.
3. Analisa Gas Darah
PH : .... (7,35 – 7,45)
PO2 : .... (80 – 104 mmHg)
PCO2 : .... (35 – 45 mmHg)
HCO3 : ....
F. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
Ds
1. Ibu pasien Obstruksi jalan nafas Ketidak
mengatakan klien efektifan
batuk berdahak bersihan jalan
sejak ± I bulan nafas
yang lalu.
2. Usia 1 tahun
batuk pilek sudah
5x.
DO
1. Auskultasi paru:
ronkhi
2. Terdapat secret
di lobus medial
dextra dan sinistra.
3. Pasien tampak
pucat dan lemah.
4. TTV: N 90
x/menit, RR
35x/menit,
S 38,5 C.

2 DS Proses Inflamasi Peningkatan

Ibu Klien suhu tubuh (
mengatakan An T hipertermi )
panas sejak 2 hari
yang lalu.
Ibu klien
mengatakan klien
sering panas
DO
1. Pasien tampak
pucat dan lemah
2. BB: 8kg TB :
50cm
3. N 90x per menit
4. S : 38,5 C
 DS Ketidakseimbangansuplai Intoleransi
Ibu pasien O2 dan kebutuhan Aktifitas
mengatakan sesak
nafas sejak ± I
bulan yang lalu.

DO
1. Terdapat otot
bantu pernapasan.
2. RR : 35x/mnt.
Pasien tampak
pucat dan lemah.

G. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya penumpukan
lendir pada jalan nafas, yang ditandai dengan klien batuk, pilek, sesak nafas,
bunyi nafas grok-grok, pernafasan cuping hidung, terdapat suara ronchi basah,
adanya retraksi intercostae, frekuensi pernafasan 52 kali/menit, pada hasil
labororium pH 7,337, PCO2 29,1, PO2 67,2 dan HCO3 15,4, denyut nadi 138
kali/menit.
2. Peningkatan suhu tubuh (Hiperthermia) berhubungan dengan invasi dari
bakteri, yang ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh 38,5 0C, badan
panas, klien rewel, denyut nadi 90 kali/menit, frekuensi pernafasan 35 kali/menit,
dan terdapat sekret di lobus medial dektra dan sinistra
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay O2 dan kebutuhan, yang ditandai dengan klien sesak nafas, rewel, tidak
ada respon di saat diajak bermain, nampak malas, nampak kelemahan dan hanya
tiduran di tempat tidur, terpasang O2 2 liter/menit.

H. Intervensi
1. Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan adanya
penumpukan lendir pada jalan nafas.
a. Tujuan : Jalan nafas klien kembali efektif dan pernafasan normal dalam
jangka waktu 1 x 1 jam.
b. Kriteria hasil :
1) Ibu klien mengatakan sesak dan batuk anaknya berkurang
2) Pergerakan dada sesuai dengan tarikan nafas
3) Tidak ada retraksi intercostae
4) Secara bertahap suara abnormal pernafasan (ronchi, stidor) menghilang
5) Frekuensi pernafasan 26-30 kali/menit.
c. Rencana tindakan :
1) Lakukan pendekatan pada keluarga secara therapiutic
 R : Pendekatan pada keluarga secara therapiutic dapat menciptakan hubungan
yang baik.
2) Kaji frekuensi atau kedalaman pernafasan dan gerakan dada
R : Pernafasan dangkal dan cepat, gerakan dada yang tak simetris sering terjadi
karena ketidaknyamanan gerakan dinding dada.
3) Berikan posisi semi fowler dan bantal yang ringan diatas abdomen untuk
menambah ekspirasi.
R : Dengan posisi semi fowler akan meningkatkan ekspansi paru dalam
pengambilan oksigen
4) Berikan nebulizer selama 15 menit
R : Pemberian neulizer dengan uap hangat berfungsi untuk menghangatkan dan
melembabkan mucosa pada jalan nafas sehingga lendir menjadi encer.
5) Berikan oksigen (O2) sesuai advis dokter
R : Oksigenasi dapat membantu pemenuhan kebutuhan jaringan.
6) Berikan hidrasi peroral dan perenatal secara adekuat bila memungkinkan
sesuai advis
R : Dengan pemberian hidrasi peroral atau penenteral secara adekuat akan
mempengaruhi pengenceran dari pergerakan lendir sehingga mudah untuk
dikeluarkan.
7) Observasi tanda-tanda vital (rr, nadi, suhu)
R : Observasi merupakan langkah untuk mengetahui adanya perubahan dan untuk
menentukan langkah perawatan selanjutnya.
8) Kolaborasi dengan dokter terutama dalam pemberian pengobatan yaitu
antibiotik (Ampicilin, Kemicetine) dan Kortokosteroid (Dexamethason).
R : Kolaborasi merupakan fungsi interdependen dari perawat. Dan pemberian
obat seperti antibiotika berfungsi untuk membunuh microorganisme penyebab.
Obat anti inflasi untuk menyembuhkan peradangan pada organ tubuh.

2. Peningkatan suhu tubuh (Hyperthermia) berhubungan dengan invasi

dari bakteri
a. Tujuan : Suhu tubuh klien menjadi normal dalam jangka waktu 1 x 24 jam
b. Kriteria hasil :
1) Keadaan klien membaik
2) Pada palpasi kulit teraba hangat
3) Suhu tubuh 36 - 37,5 0C
4) Mucosa mulut lembab
5) Tidak ada takhikardi
6) Resoiratori rate 20 – 30 kali/menit
c. Rencana tindakan :
1) Lakukan komunikasi secara therapiutik
R ; Dengan komunikasi secara therapiutik diharapkan dapat tercipta hubungan
saling percaya.
2) Jelaskan pada keluarga tentang sebab dan akibat terjadinya peningkatan suhu
tubuh.
R : Dengan penjelasan sebab dan akibat terjadinya peningkatan suhu tubuh
kepada keluarga akan menimbulkan rasa percaya diri dan bersikap kooperatif,
sehingga bisa diajak bekerja sama dalam pemberian asuhan keperawatan.
3) Lakukan kompres dingin pada daerah lipatan tubuh dan didahi
R : Dengan kompres dingin dapat terjadi pemindahan panas secara konduksi
melalui kulit.

4) Berikan pakaian yang tipis dan dapat menyerap

R : Dengan pakaian tipis dan menyerap diharapkan dapat terjadi proses
penguapan, sehingga akan mempercepat proses penurunan temperatur tubuh.
5) Berikan intake (cairan) baik perental maupun peroral bila tidak ada kontra
indikasi
R : Dengan pemberian cairan yang cukup berfungsi untuk mengganti cairan yang
hilang. Dan pemberian peroral kurang diperkenankan karena klien sesak.
6) Anjurkan klien untuk bedrest
R : Aktivitas yang berlebihan dapat meningkatkan metabolisme, sehingga dapat
menimbulkan peningkatan temperatur tubuh.
7) Observasi vital sign tiap 4 jam sekali
R : Observasi tiap 4 jam sekali bertujuan untuk mengevaluasi tindakan yang telah
dilakukan dan kemungkinan terjadinya kelainan.
8) Kolaborasi dengan tim medis dalam pengobatan, yaitu pemberian obat
antipiretika, yaitu obat antipiretika (Paracetamol syrup)
R : Kolaborasi sebagai fungsi interdependent yaitu dalam pemberian obat
antipiretika.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara

suplay O2 dan kebutuhan.
a. Tujuan : klien dapat menunjukkan adanya peningkatan aktivitas sesuai
dengan kondisinya dalam jangka waktu 2 x 24 jam.
b. Kriteria hasil :
1) Keadaan umum klien membaik
2) Tidak adanya dipsnea
3) Anak mau berfantasi terhadap mainan
4) Anak dapat bermain sesuai dengan kondisinya
5) Tanda-tanda vital dalam rentang normal
c. Rencana tindakan :
1) Lakukan pendekatan pada keluarga secara therapiutik
2) Evaluasi respon klien terhadap aktifitas
3) Beri atau siapkan mainan sesuai dengan umur anak
4) Bantu klien memilih posisi yang nyaman untuk istirahat atau tidur
5) Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya
keseimbangan aktivitas dan istirahat.
6) Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut serta
dorongan penggunaan manajemen stress dan pengendalian yang tepat
7) Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan dan berikan kemajuan
peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan

I. Implementasi
Melakukan apa yang telah dirancanakan. Pada setiap dilakukan asuhan
keperawatan yang merupakan realisasi dari rencana tindakan yang telah
dilakukan dan telah ditentukan dan pelaksanaan ini dapat sesuai dengan
perencanaan atau dapat menyimpang dari rencana semula. Hal ini tergantung
pada kondisi dari klien.
(H. Lismidar. 1990. Hal 60).

J. Evaluasi
Merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan dan menerapkan kegiatan
yang dilakukan dengan sengaja secara terus menerus dengan melibatkan klien,
perawat, keluarga dan anggota tim lainnya.