PT. Asurans Mitra Plindung Musica Wisma Sip 5" Floor SL don &Paman Ky 1 Jka 180 INSURANCE Sez sue t8e T aah nae eo Sezat Son f89 F ee aeteieter LAPORAN KERUGIAN Pertanggungan Kendaraan Bermotor 1. Apabila terjadi kerugian hendaknya Tertanggung memperhatiken Ketentuan-ketentuan Umum yang tertera pada Polis Pertanggungan Kendaraan Bermotor. 2. Formulir ini hendaknya diisi selengkap-lengkapnya, dan setelah ditandatangani oleh Terlanggung segera dikirimkan kepada Penanggung. 3, Reparasi atau perbaikan dari kendaraan bermotor belum boleh dimulai sebelum mendapat persetujuan dari Penanggung 4, Tertanggung tidak diperkenankan mengakui tanggung-jawab kepada Pihak Ketiga, sebelum mendapat persetujuan Penanggung PERTANYAAN JAWABAN 1. Nomor polis pertanggungen. 2. Nama dan alamat Tertanggung. 3, a) Merk kendaraan bermotor. a) b) Nomor rangka. ») ) Nomor Mesin. ° 4) Tahun pembuatan, 4) ) Huruf2 dan nomor polisi. °) 4, Untuk keperluan apakah kendaraan tersebut dipergunakan pada waktu kecelakaan terjadi ? 5, a) Tanggal, jam dan tempat terjadinya kerugian. b) Kecepatan pada waktu tersebut. ©) Nama dan alamat yang mengemudikan kendaraan itu dd) Huruf, nomor, tempat dan tanggal rebewes dari Pengemudi ) Apakah stpengemudi bekerja pada Tertanggung ? ) Apakah si pengemudi menjalankan kendaraan atas perintah dari atau dengan setahu Tertanggung ? 6.a) Nama dan alamat penumpang2 pada waktu kerugian | a) itu tenjadi b) Nama dan alamat dari mereka yang menyaksikan |b) kerugian itu ) Apakah Polisi membuat berita acara ? °) : 4) Jika'demikian pada resort manakah ? ¢)7. HANYA DIJAWAB JIKA PADA KENDARAAN SENDIRI TERDAPAT KERUSAKAN, a) Dimanakah kendaraan itu sekarang ? a) b) Berupa apakah kerusakannya ? b) c) Sejumizh berapakah kerusakannya ditaksir ? °) 4) Dapatkah kerusakannya dipertanggune-jawabkan ¢) kepada orang lain ? 2) Jka demikian halnya kepada siapakan (nama dan alamat) | ¢) 1) Apakah orang lain itu juga dipertanggungkan ? ) 9) Jika demikian hanya pada Maskapei Asuransi 9) ‘anak (nama dan alert) 8. HANYA DIJAWAB JIKA TERTANGGUNG BERTANGGUNG JAWAB KEPADA PIHAK KETIGA @) Nama dan alamat yang menuntut ganti kerugian a) kepada Tertanggung. ) Berapakah jumiah yang dituntut dan untuk apa? |b) ©) Apakah yang menuntut ganti Kerugian juga diper- | c) tanggungkan ? d) Jika demikian halnya pada Maskapai Asuransi d) manakah (nama dan alamat) 9. Keterangan lebih lanjut Diminta agar Tertanggung mencantumkan dibawah ini semua hal -ikhwal yang diketahui mengenal terjadinya kerugian sejelas mungkin, sehingga dapat memberi gambaran kepada Penanggung tentang kerugian itu, Harap dicantumkan pula gambar keadaan (sketsal) dari termpat terjadinya kerugian dengan menyatakan jalan yang telah ditempun serta kedudukan dari tiap-tiap kendaraan yang tersangkut dalam peristiwa itu atau yang ada didekat tempat kerugian itu GAMBAR KEADAAN Dilsi sesual dengan Kebenaran dan dengan kesungguhan hat i: ee eee Tanda tangan Tertangaung No. TelprHP